Введение

Одним из наиболее часто используемых доступов для проведения как коронароангиограмм (КАГ), так и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), является трансрадиальный: малая инвазивность, меньшее количество осложнений по сравнению с использованием трансфеморального доступа позволяют ускорить выписку пациента и улучшить исход лечения [1].

Наиболее частыми осложнениями, возникающими при использовании трансрадиального доступа, являются окклюзия лучевой артерии, вазоспазм, а также гематома предплечья. Могут наблюдаться и более редкие осложнения: ишемия конечности, образование псевдоаневризмы или присоединение инфекционного процесса [2—4]. Одним из наиболее редко встречаемых, однако крайне опасных осложнений становится компартмент-синдром. Мы представляем опыт ведения тяжелого случая этого синдрома у пациента с проведенным ЧКВ.

Клинический случай

Пациент, 68 лет, поступил с жалобами на сжимающие, давящие боли за грудиной при ускоренной ходьбе до 300 м, подъеме по лестнице на 3-й этаж, длительностью до 5 мин, купирующиеся приемом нитроглицерина. С января 2014 г. учащение приступов загрудинных болей, снижение толерантности к нагрузке. При поступлении выставлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Гиперлипидемия IIA типа. Атеросклероз аорты. Варикозное расширение вен правой голени. Эрозивный гастрит. Дуоденит».

Принято решение о плановой КАГ. Перед проведением трансрадиального доступа пациенту была дана нагрузочная доза клопидогрела и болюсно введена доза гепарина 8000 ЕД (исходно пациент получал аспирин в дозировке 75 мг). В ходе проведения КАГ выявлен гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий, требующий ЧКВ.

Пациенту проведена пункция правой лучевой артерии для установки интродьюсера 6Fr. Выполнено стентирование передней нисходящей и диагональной артерий, однако процедура осложнилась диссекцией лучевой артерии, которая, возможно, могла стать причиной продолжающегося кровотечения. На место пункции наложена давящая повязка. В послеоперационном периоде пациенту назначена двойная антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг и клопидогрел 75 мг в течение 12 мес.

Через несколько часов после стентирования у пациента возникли жалобы на боль в области кисти, предплечья, а также в области места пункции при движении и в покое. При внешнем осмотре отмечался отек, а также болезненность выше места давящей повязки при пальпации, синюшность кисти.

В связи с возникшей симптоматикой проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) места пункции. По данным проведенной УЗДГ: признаков пульсирующей гематомы не выявлено, лучевая артерия в средней и проксимальной трети проходима, кровоток магистрального типа. Визуализация дистальной трети лучевой артерии затруднена из-за наложенной давящей повязки. Клиническая картина была расценена как мышечная спастическая реакция, пациенту назначена внутримышечная инъекция дротаверина и ослабление давящей повязки, однако без положительного эффекта.

Через несколько часов отмечено нарастание вышеописанных жалоб, а также появление выпота тканевой жидкости в верхние слои эпидермиса (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационное фото. Признак компартмент-синдрома: отслойка эпидермиса при реактивном выходе тканевой жидкости.

Пациент испытывал выраженную боль в правом предплечье, онемение кожи до нижней трети предплечья, а также не мог пошевелить пальцами, пульсация на лучевой артерии не определялась. При повторном УЗДГ выявлена выраженная имбибиция предплечья и кисти, признаки кровоизлияния в мышечную ткань в зоне пункции и в средней трети предплечья. В зоне пункции артерии визуализируются нечетко, стеноз артерии до 60% за счет гомогенных структур, локально определяется флотирующая линейная структура в просвете правой лучевой артерии (что может указывать на расслоение стенки артерии).

Учитывая полученные данные инструментальной диагностики, а также клиническую картину, было принято решение провести экстренную фасциотомию, в ходе которой был выявлен дефект лучевой артерии в проекции пункции размером 1,5—2 мм с пульсирующей струей. Ушивание дефекта артерии нитью Prolen 7/0.

Отмечалось напряжение по ходу глубокой фасции предплечья, выполнена фасциотомия глубокой фасции предплечья. В связи с выраженной отечностью мягких тканей было принято решение о наложении редких направляющих швов на операционную рану (рис. 2).

Рис. 2. 4-е сутки после оперативного вмешательства.

В течение 6 дней проводились перевязки с одновременной активизацией кисти и лучезапястного сустава. На 6-е сутки наложены вторичные швы нитью Prolen 3/0.

На 11-е сут наблюдалось уменьшение отечности (рис. 3), часть швов была снята. Пациент выписан с полностью восстановленной функцией кисти. При контрольном осмотре через 1 год функция кисти сохранена в полном объеме, неврологического дефекта нет.

Рис. 3. Послеоперационный шов после вмешательства. 11-е сут.

Обсуждение

Компартмент-синдром — состояние, при котором возникает выраженное повышение субфасциального давления, что приводит к нарушению микроциркуляции вплоть до некроза тканей [5]. По данным некоторых исследований, компартмент-синдром развивается не чаще, чем в 0,004% случаев от проведенных трансрадиальных доступов [6].

При выполнении трансрадиального доступа данное осложнение может возникать вследствие длительного применения двойной или тройной антиагрегантной терапии, тромболизиса (протяженность процедуры, количество стентов и иные факторы также влияют на вероятность возникновения компартмент-синдрома), что в ряде случаев приводит к кровотечению и, как следствие, сдавлению тканей предплечья и резкому повышению давления в субфасциальном пространстве [7].

Патогенез данного состояния напрямую связан со сдавлением капилляров, венул, а также лимфатических сосудов, отвечающих за отток межклеточной жидкости, что ведет к нарастанию застойных явлений, увеличению давления в венозном русле и падению перфузии тканей с транссудацией жидкости в интерстициальное пространство [8]. Рост давления в субфасциальном пространстве формирует порочный круг компартмент-синдрома и усиливает ишемию тканей.

Классическими симптомами для компартмент-синдрома предплечья (отличие от простого кровотечения) являются 5П [9]:

1. Появление выраженных болевых ощущений;

2. Побледнение;

3. Парестезии;

4. Паралич;

5. Отсутствие (П)ульса.

В описании возникшего компартмент-синдрома выделяют такой симптом, как боль, несопоставимую по интенсивности с проведенной процедурой, тогда как отсутствие пульса является поздним симптомом, указывая на то, что прошло уже несколько часов от начала кровотечения.

Другие признаки имеют низкую чувствительность, поскольку могут возникать при проведении трансрадиального доступа или сопровождать артериальную недостаточность.

В случае с нашим пациентом стоит отметить возникновение болевых ощущений не только в месте пункции, но и распространение их на проксимальные участки. Парестезии — онемение конечности до уровня средней трети предплечья — также присутствовали у данного пациента, однако в связи с редкой встречаемостью компартмент-синдрома вышеупомянутые жалобы были ошибочно интерпретированы как мышечная спастическая реакция, что объясняет отсутствие эффекта от назначения спазмолитика. Все это привело к более поздней диагностике и соответствующему оперативному вмешательству. Ослабление давящей повязки у пациента с продолжающимся кровотечением если не облегчает симптоматику, то может ее усугубить, поскольку уменьшение давления на место пункции может привести к усилению кровотечения. Однако изначальной причиной появления у данного пациента вышеупомянутых осложнений могло стать всего лишь неправильное наложение давящей повязки.

Наиболее надежным методом диагностики является использование инструментальных методов, в том числе УЗДГ. Проведение УЗДГ также необходимо при наличии у пациента резкой боли и онемения в течение 2 ч после проведенного трансрадиального доступа, а также при отсутствии пульсации с целью установки наличия продолжающегося кровотечения и скопления крови в субфасциальном пространстве. Сохраненный кровоток локтевой артерии по данным УЗДГ не предотвращает развития компартмент-синдрома, поскольку нарушение кровообращения у таких пациентов происходит на уровне микроциркуляторного русла, а ослабление пульсации артерий указывает на предельно возросшее субфасциальное давление, достигшее уровня систолического [10].

Один из методов диагностики компартмент-синдрома — прямое измерение давления в субфасциальном пространстве, для чего возможно использование как специального аппарата (компании Striker и т.д.), так и стандартного артериального трансдьюсера и иглы. В норме давление в предплечье составляет до 8—9 мм рт.ст. В настоящее время общепринятое значение давления в субфасциальном пространстве, которое свидетельствует о наличии у пациента компартмент-синдрома, имеет показатель 30 мм рт.ст.

Важно понимать, что значение субфасциального давления не являются решающим фактором, указывающим на дальнейшую тактику лечения: проведение фасциотомии может быть необходимым и при менее значительном повышении давления. Эффективное давление перфузии тканей зависит от диастолического артериального давления, поэтому даже при уровне субфасциального давления менее 30 мм рт.ст. ткани могут испытывать выраженную ишемию, если давление перфузии (Δp = диастолическое артериальное давление — субфасциальное давление) составляет менее 30 мм рт.ст.) [11]. Наличие клинических симптомов становится важным критерием принятия решения об оперативном вмешательстве, иначе возникает риск чрезмерной хирургической тактики оперативного лечения [12].

Возникновение компартмент-синдрома у пациентов диктует необходимость в экстренном оперативном вмешательстве в объеме фасциотомии для снижения давления в субфасциальном пространстве и восстановления перфузии мягких тканей. Исход данного синдрома напрямую зависит от того, как быстро было проведено оперативное вмешательство. Некротические изменения мягких тканей возникают спустя 6—12 ч после возникновения компартмент-синдрома (нервной ткани после 4 ч), поэтому оперативное вмешательство следует проводить не позднее 8 ч после его развития [5]. Восстановление просвета лучевой артерии позволяет сохранить кровоснабжение верхней конечности, уменьшая риск ишемизации и улучшая дальнейший прогноз.

Вследствие выраженного отека и имбибиции тканей предплечья полное ушивание операционного разреза может привести к повторному сдавлению тканей, возможному рецидиву компартмент-синдрома и некрозу поврежденных ранее тканей. Хотя некоторые авторы описывают открытое ведение послеоперационных ран, мы предпочитаем использование направляющих швов в целях постепенной аппроксимации кожных краев, что позволяет избежать заживления вторичным натяжением или использования кожной пластики.

Наиболее частым осложнением компартмент-синдрома является неврологический дефект, возникший в результате необратимого повреждения нервной ткани верхней конечности. Также в качестве осложнений данного синдрома выступают контрактура Фолькмана (возникает вследствие необратимых изменений большого объема нервных волокон, фиброза мышечных волокон и ограничения подвижности), гангрена конечности и другие. Такие осложнения — результат несвоевременной диагностики и оперативного вмешательства у пациентов с компартмент-синдромом, которые носят инвалидизирующий характер, поскольку могут привести к выраженному снижению мобильности конечности.

Заключение

Компартмент-синдром возникает вследствие дефекта в стенке лучевой артерии после проведенной пункции, именно поэтому важно знать о существовании такого редкого, но опасного осложнения, и помнить о необходимости присутствия в команде хирурга, владеющего техникой микрохирургического шва и способного ушить выявленный дефект.

При своевременной диагностике и грамотной тактике лечения у пациентов с компартмент-синдромом не остается неврологического дефекта, поскольку кратковременная ишемия не приводит к необратимым повреждениям мягких тканей. Настороженность хирурга в послеоперационном периоде позволяет вовремя обнаружить компартмент-синдром и спасти функцию конечности и в конечном счете сохранить качество жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.