Введение

Развитие острого инфаркта миокарда (ИМ) чаще всего обусловлено разрывом атеросклеротической бляшки с образованием тромбоза в просвете коронарной артерии. Такой механизм приводит к развитию ИМ, получившего название ИМ 1-го типа [1]. В более редких случаях встречается ИМ с отсутствием обструктивного поражения коронарных артерий, который получил название MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries). Причинами развития MINOCA могут быть спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА), микроваскулярная дисфункция, спазм коронарных артерий, воспаление, нарушение структуры миокарда, тромбофилия и др. Это приводит к развитию ИМ 2-го типа. Проведение коронарной ангиографии (КАГ) является наиболее информативным методом визуализации in vivo и считается «золотым стандартом» оценки анатомии и патологии коронарного русла [2]. Однако КАГ как метод диагностики имеет определенные ограничения, поскольку дает информацию только о месте и степени сужения просвета, не предоставляя данных об изменениях в стенке сосуда. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — это метод визуализации, который обеспечивает получение в реальном времени изображения поперечного сечения просвета артерии и стенки сосуда в высоком разрешении [3]. Использование ВСУЗИ помогает наиболее точно установить причину ИМ и определить патогенетический подход к терапии.

Мы представляем клинический случай лечения пациента с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), когда метод внутрисосудистой визуализации был решающим в выборе между стратегиями лечения.

Клинический случай

Мужчина 60 лет доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии СПб ГБУЗ «Городская больница №40 Курортного района», минуя приемное отделение. При поступлении предъявлял жалобы на давящую боль, преимущественно в левой половине груди, которая возникала в течение последних 2 дней при умеренной физической нагрузке. В анамнезе сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, обструкция выводного тракта левого желудочка, состояние после спиртовой абляции межжелудочковой перегородки в 2014 г.

При поступлении выполнена электрокардиография (ЭКГ), которая выявила депрессию сегмента ST во 2-м и 3-м стандартных отведениях, а также в отведении aVF. Лабораторные данные показали повышение в динамике уровня тропонина-T с 28 до 311 нг/мл (нормальный диапазон: 0,0—14,0 нг/мл). С диагнозом ИМбпST пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ), выявлена гипокинезия базального сегмента левого желудочка (ЛЖ), концентрическая гипертрофия ЛЖ, фракция выброса по Simpson (ФВ S) составляла 62%.

Пациент консультирован дежурным кардиологом и рентгенэндоваскулярным хирургом. Учитывая типичную клиническую картину, динамику уровня тропонина-T, данные ЭКГ, наличие зон гипокинезии по Эхо-КГ, было принято решение о выполнении неотложной КАГ. Через стандартный лучевой доступ последовательно катетеризированы правая и левая коронарные артерии. По данным КАГ, у пациента визуализировались диффузные изменения передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в ее проксимальной и средней третях с максимальным стенозированием до 40—50% (рис. 1), а также стеноз проксимальной трети правой коронарной артерии (ПКА) до 50% с признаками «нестабильности» бляшки в виде локальной белесости просвета и «подрытости» контуров сосуда (рис. 2).

Рис. 1. Ангиограмма ЛКА в проекциях «RAO 25, CAU 25» и «LAO 20, CRA 27»: стрелкой указано стенозирование ПМЖА в средней трети до 40—50%.

ЛКА — левая коронарная артерия; ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия.

Рис. 2. Ангиограмма ПКА в проекциях «LAO 30, CRA 5» и «LAO 10, CRA 25»: стрелками указано стенозирование ПКА.

ПКА — правая коронарная артерия.

По результатам КАГ сформировалось 2 концепции патогенеза текущего состояния пациента. Во-первых, с учетом относительно молодого возраста, малоизмененных коронарных сосудов, наличия признаков вероятного дефекта интимы и отсутствия дистальной эмболии была заподозрена СДКА. Во-вторых, учитывая наличие локального сужения коронарной артерии, оставалась высокая вероятность разрыва атеросклеротической бляшки.

В современных рекомендациях по лечению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) отмечается, что при выявлении неоднозначных очагов поражения коронарных артерий, а также в случае MINOCA оправдано выполнение внутрисосудистой визуализации [4]. Учитывая наличие ишемических изменений в бассейне ПКА, принято решение о выполнении ВСУЗИ, направленного на оценку выявленного при ангиографии «пограничного» стеноза. Через проводниковый катетер в просвет ПКА был заведен ультразвуковой датчик Eagle Eye Platinum («Volcano Phillips Corporation», Нидерланды), проведен дистальнее участка стеноза ПКА, выполнена ручная протяжка датчика с визуализационной записью. По данным исследования, выявлен участок поражения: площадь просвета составила 5,4 мм², минимальная площадь сосуда — 17,7 мм², минимальный диаметр просвета — 2,4 мм, максимальный диаметр сосуда — 5,0 мм, процент стеноза по площади — 69,4%. Режим ChromaFlo показал дефект интимы с непрерывным потоком между истинным и ложным просветами (рис. 3).

Рис. 3. Результаты ВСУЗИ проксимальной трети ПКА (а). Выполнение ВСУЗИ ПКА в режиме ChromaFlo, выявлены признаки двойного просвета (б).

ПКА — правая коронарная артерия; ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Учитывая данные ВСУЗИ, было принято решение о выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — стентирования ПКА. К устью ПКА подведен проводниковый катетер JR 4.0 6F SH («Cordis», США). Коронарный проводник 0,014 проведен через зону стеноза в дистальный отдел ПКА. По проводнику в ПКА позиционирован и имплантирован зотаралимус-покрытый стент Resolute Integrity 4,0×26 мм («Medtronic Vascular», США).

Ультразвуковой датчик повторно заведен в стентированный сегмент, выявлен участок мальаппозиции стента. Принято решение о выполнении постдилатации с использованием non-compliant (NC) баллонного катетера NC Sprinter RX («Medtronic Vascular», США). При контрольном ультразвуковом исследовании получен удовлетворительный результат, участков диссекции, мальаппозиции и недораскрытия стента не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Контрольная ангиография ПКА (а). Ангиографических признаков экстравазации контрастного вещества не определяется; результат выполнения ВСУЗИ ПКА после стентирования (б).

ПКА — правая коронарная артерия; ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

После проведенного чрескожного коронарного вмешательства продолжена консервативная терапия, ангинозные боли не рецидивировали. На 2-е сутки была выполнена контрольная Эхо-КГ, которая показала достоверное уменьшение зоны гипокинезии нижней стенки ЛЖ. Общее состояние улучшилось, выписан на 9-е сутки госпитализации, с рекомендациями о выполнении стресс-Эхо-КГ в течение 3—6 мес и решения вопроса о необходимости реваскуляризации в бассейне левой коронарной артерии.

Обсуждение

Согласно современным представлениям, ИМ диагностируется при выявлении повреждения миокарда в сочетании с клиническими доказательствами ишемии миокарда [1]. Наиболее частой причиной ИМ является разрыв атеросклеротической бляшки с острым тромбообразованием (ИМ 1-го типа).

Однако причиной развития ИМ могут послужить и другие факторы. СДКА является достаточно редкой патологией, которая зачастую наблюдается у молодых пациентов с типичными симптомами, но без традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно данным литературы, СДКА составляет приблизительно от 1 до 4% от всех случаев ОКС, но ее истинная распространенность может быть выше из-за сложности в диагностике [5]. По этиологии СДКА может быть идиопатической или возникать на фоне сопутствующей фиброзно-мышечной дисплазии, системного воспалительного заболевания и спазма коронарных артерий [6].

Основываясь на данных ангиографической картины, принято выделять 3 типа СДКА. При I типе при контрастировании коронарной артерии четко визуализируется наличие двойного просвета. При СКДА II типа ангиографические изображения могут выявить только диффузное сужение просвета без типичного расслоения. При СДКА III типа поражение может имитировать атеросклероз либо пристеночный тромбоз, что затрудняет диагностику и лечение. Использование ВСУЗИ было признано успешной методикой дифференциальной диагностики СДКА [7].

В нашем случае ВСУЗИ использовалось для подтверждения локализации ИМ, а также для дифференциальной диагностики СДКА и коронарного атеросклероза. Несмотря на наличие локального утолщения интимы в зоне сканирования, учитывая возраст пациента, интактность артерии на всем остальном протяжении, а также наличие видимого дефекта интимы с формированием дополнительного просвета с затеком крови в режиме ChromaFlo, исследуемое поражение было расценено нами как СДКА. Для пациентов со СДКА, относительно стабильной клинической ситуацией, отсутствием атеросклеротического поражения коронарных артерий и сохраненным коронарным кровотоком рекомендовано консервативное лечение из-за высокой частоты неудачных процедур вследствие большой протяженности поражения, вероятности ятрогенной диссекции, а также мальаппозиции стента в отдаленном периоде после разрешения гематомы [7]. Частота повторной СДКА, по данным S. Rogowski и соавт. [8], составляет 12,8% в течение 6 мес. Тем не менее в нашем случае с учетом короткого участка поражения, наличия четко определенной локализации расслоения и участков «посадки» стента с помощью ВСУЗИ и ChromaFlo, отсутствия крупной гематомы под интимой, принимая во внимание высокий риск тромбообразования и предполагаемую необходимость приема двойной антиагрегантной терапии, нами было принято решение о проведении чрескожного коронарного вмешательства. После выполнения процедуры у нашего пациента наблюдались хорошие ангиографические результаты и регресс симптомов.

Заключение

СДКА является редкой причиной развития ИМ. Задержка в диагностике и неправильный выбор тактики лечения могут привести к развитию неблагоприятных осложнений. Использование внутрисосудистых методов визуализации позволяет наиболее точно выявить причину развития СДКА и определить показания к инвазивному лечению. В описанном случае применение ВСУЗИ позволило выявить участок симптом-связанного поражения и предопределило успех последующего лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.