Аномалии развития коронарных артерий довольно редки. Они встречаются примерно у 0,2—1,3% больных, которым выполняют коронарографию [1]. Отхождение огибающей артерии (ОА) от правой коронарной артерии (ПКА) или правого коронарного синуса Вальсальвы с последующим ходом позади аорты (рис. 1) — самая частая аномалия, доля которой составляет около 60% от всех аномалий коронарных артерий [4]. Сама по себе эта аномалия имеет доброкачественное течение, однако при протезировании аортального клапана (АК) в силу анатомических особенностей существует риск ишемии миокарда вследствие недостаточной защиты миокарда, повреждения (прошивания) аномальной артерии или сдавления манжетой протеза клапана, а также перианнулярной гематомой [2, 15]. В статье представлено наблюдение окклюзии аномальной ОА из-за сдавления манжетой протеза А.К. Участок окклюзии успешно стентирован.

Больной Н., 61 года, поступил с клиникой аортального стеноза (одышка, приступы стенокардии при умеренной физической нагрузке) для хирургического лечения. При эхокардиографии выявили двустворчатый АК со средним градиентом давления 62 мм рт.ст., незначительной регургитацией и фиброзным кольцом диаметром 25 мм. Фракция выброса левого желудочка сохранена. При коронарографии выявили стеноз 75% в передней нисходящей артерии, а также аномальное отхождение ОА от правого коронарного синуса с ретроаортальным ходом при выраженном левом типе кровоснабжения миокарда (рис. 2, а). Расчетная площадь поверхности тела больного составила 2,1 м². Выполнили операции: коронарное шунтирование передней нисходящей артерии левой внутренней грудной артерией, протезирование АК протезом Carbomedics 25 мм. Применили антеградную неселективную кардиоплегию. После снятия зажима с аорты на кардиомониторе наблюдали широкие желудочковые комплексы с переходом в узловой ритм. Подшиты временные электроды, начата электрокардиостимуляция (ЭКС). Больного перевели в реанимацию с инотропной поддержкой адреналином в дозе 0,2 мкг/кг/мин. В реанимации ритм ЭКС, без ЭКС  — узловой ритм, эпизод желудочковой тахикардии, подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, в боковых грудных отведениях. Установили внутриаортальный баллон для контрпульсации, больного транспортировали в рентгенооперационную. При контрольной коронарошунтографии выявили окклюзию аномальной ОА в области фиброзного кольца АК (см. рис. 2, б). Реканализацию со стентированием участка окклюзии ОА провели успешно, получили кровоток TIMI 3 (см. рис. 2, в). Последующий послеоперационный период протекал без особенностей: быстрая нормализация гемодинамики, в реанимации больной провел 2 сут, выписан на 20-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При эхокардиографии перед выпиской отмечали снижение фракции выброса левого желудочка до 45%. Рецидивов стенокардии не наблюдали.

Представленный клинический случай иллюстрирует необходимость знания вариантной анатомии коронарных артерий, так как наличие аномальной ОА при проведении кардиохирургических операций вносит свои особенности в их тактику. Само по себе аномальное отхождение ОА от ПКА/правого синуса Вальсальвы имеет доброкачественное течение и обычно бывает случайной находкой при проведении коронарографии.

При проведении коронарографии аномальную ОА легко выявить, если она отходит от ПКА или общим устьем вместе с последней. В случае ее отхождения самостоятельным устьем от правого синуса Вальсальвы отсутствие контрастирования аномальной ОА при правой коронарографии может быть расценено как окклюзия типичной О.А. Избежать этой ошибки поможет отсутствие коллатерального заполнения области ОА из левой коронарной артерии ПКА (симптом неперфузируемого миокарда), а также так называемый «симптом корня аорты»  — визуализация аномальной ОА, проходящей позади корня аорты, при левой вентрикулографии или аортографии в правой передней косой проекции (см. рис. 2, а) [8].

Как и другие артерии, аномальная ОА может быть подвержена атеросклерозу, и при ее проксимальном поражении целесообразно выполнять шунтирование в проксимальном отделе аномальной ОА (обычно не доступен для манипуляций), где диаметр артерии больше. Проксимальный сегмент аномальной артерии легко визуализируется при тракции восходящей аорты влево [12]. При более дистальном поражении применяют стандартную технику шунтирования ОА [8, 12].

Наибольшее значение аномальная ОА имеет при протезировании А.К. Впервые окклюзию аномальной ОА при протезировании АК описали в 1969 г. W. Roberts и A. Morrow [9]. Их больной умер от периоперационного инфаркта боковой стенки левого желудочка. И хотя аномальное отхождение ОА считают одной из самых частых аномалий коронарных артерий, в литературе удалось найти описания всего 13 случаев вмешательств на АК при подобной анатомии (см. таблицу). Основным механизмом повреждения ОА считают сдавление со стороны протеза АК, поэтому ключевой момент при операции — выбор протеза меньшего размера, чем фиброзное кольцо АК [2, 3, 14, 15]. В то же время эта тактика не всегда помогает [13], что может быть связано с другими механизмами повреждения ОА, такими как лигирование аномальной артерии при прошивании фиброзного кольца АК, а также ее сдавление перианнулярной гематомой [2, 15]. Для более полного устранения риска повреждения рекомендуют производить дополнительную мобилизацию ОА [2, 3]. В отдельных случаях, особенно при одномоментном протезировании митрального клапана с еще большим риском сдавления ОА, целесообразно рассмотреть вопрос о превентивной перевязке устья аномальной ОА и шунтировании ее боковых ветвей [3].

В качестве интраоперационного контроля проходимости аномальной ОА очень удобна чреспищеводная эхокардиография, которую осуществляют во многих центрах рутинно при клапанных вмешательствах. Чреспищеводная эхокардиография позволяет хорошо визуализировать проксимальный сегмент аномальной ОА и кровоток по ней до и после протезирования АК, а также оценить изменение локальной сократимости миокарда левого желудочка [10]. Еще одним полезным методом контроля в данной ситуации представляется интраоперационная коронарошунтография, применять которую целесообразно при подозрении на ишемию.

В нашем случае аномалия огибающей артерии была выявлена случайно при предоперационном обследовании. Во время операции в аортальную позицию имплантировали протез размера, соответствующего размеру фиброзного кольца А.К. После операции ишемические изменения на электрокардиограмме и нестабильная гемодинамика стали показаниями к коронарошунтографии, при проведении которой обнаружили окклюзию аномальной О.А. Окклюзированный сегмент ОА был успешно стентирован. Насколько нам известно, это первый случай успешного стентирования аномальной ОА, окклюзированной вследствие сдавления протезом А.К. Так как имело место механическое воздействие на аномальную артерию, которое, возможно, действует и на стент в ОА, важно пристальное наблюдение за больным в отдаленном периоде.

Отхождение ОА от ПКА/правого синуса Вальсальвы  — самая частая аномалия коронарных артерий, и поскольку проведение операций при ее наличии имеет ряд особенностей, кардиохирурги должны иметь о ней представление. Наибольшее значение аномалия приобретает при протезировании АК, а основная тактика, направленная на сохранение кровотока по аномальной ОА, — выбор протеза меньшего диаметра, чем размер фиброзного кольца.