Введение
Пациенты, которым необходимо хирургическое вмешательство на аортальном клапане (АК), часто сталкиваются с выбором метода лечения [1, 2]. Среди распространенных методов — протезирование АК биологическими и механическими протезами. Однако каждый из методов имеет свои ограничения, что делает необходимыми исследования других хирургических подходов [3—6]. Такие методики как неокуспидализация АК по методике Озаки (AVNeo) и процедура Росса представили собой обещающие альтернативу, показав впечатляющие результаты [7, 8] с отличными гемодинамическими и клиническими исходами как в раннем, так и в отдаленном периоде [9—14]. Однако вопросы этих двух подходов в контексте лечения взрослых остаются недостаточно изученными, имеется только одна работа, проводившаяся в детской когорте [15].
В этой работе мы фокусируемся на сравнительном анализе результатов процедуры Росса и операции AVNeo у взрослых пациентов с патологией АК.
Материал и методы
Проведено ретроспективное многоцентровое исследование 454 пациентов из четырех медицинских центров России. В выборке было 267 мужчин и 187 женщин. Набор больных осуществляли в период с 2009 по 2020 гг.
Всем пациентам на догоспитальном этапе проводилась трансторакальная эхокардиография для оценки состояния сердца. Коронарографию выполняли пациентам старше 35 лет с целью оценки состояния коронарных артерий. Интраоперационно проводили чреспищеводную эхокардиографию для детализированной оценки состояния клапанов и камер сердца. После псевдорандомизации были отобраны 60 пациентов для более детального анализа.
На основе проведенного вмешательства пациенты были разделены на две группы по 30 больных: группа I — операция AVNeo, группа II — процедура Росса. В исследование включали пациентов в возрасте 16 лет и старше. Критерий исключения: возраст младше 16 лет.
Информация по отдаленным результатам была получена из историй болезни, путем телефонного опроса больных или их родственников, почтовой переписки и приглашения пациентов в клинику. После выписки из стационара эхокардиографию выполняли по месту жительства или в клинике, где оперировался больной.
Конечные точки
Первичной конечной точкой была госпитальная летальность. В качестве вторичных конечных точек оценивали длительность операции, искусственного кровообращения (ИК), пережатия аорты, период госпитализации в клинике, послеоперационные осложнения (инсульт, стернальная инфекция (поверхностная и глубокая), острое повреждение почек (ОПП), нарушения проводимости, потребовавшие имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), сепсис, повторная операция по поводу кровотечения), пиковый градиент давления на АК после операции, среднесрочные результаты (трехлетняя общая выживаемость и свобода от реопераций на АК).
Хирургическая техника
Хирургические техники операции AVNeo и процедуры Росса не отличалась от ранее примененных нами методик [9, 16]. При операции Росса в качестве легочного гомографта применяли свежеприготовленный легочный гомографт.
Статистический анализ
Для статистической обработки полученных данных использовали программные пакеты IBM SPSS Statistics 26 и Jamovi (Version 1.6.9). Для установления характера распределения количественных переменных до и после псевдорандомизации применяли критерии Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка соответственно. Количественные характеристики с нормальным распределением представляли в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±SD), а с ненормальным распределением — в виде медианы с интерквартильным размахом (Me [Q1; Q3]). Для сравнения категориальных данных разных групп использовали тест Пирсона («х2») и точный критерий Фишера. В случае количественных данных разных групп применяли критерии Манна—Уитни и t-критерий Стьюдента.
Для достижения максимальной сопоставимости исследуемых групп и снижения риска смещения результатов применяли метод псевдорандомизации (PSM). Восемнадцать переменных, которые потенциально могли повлиять на исходы лечения и среднесрочные результаты, были включены в логистическую регрессионную модель для PSM (возраст, пол, индекс масса тела, функциональный класс хронической сердечной недостаточности, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, повторные операции, имплантация ЭКС в анамнезе, аортальная регургитация, инфекционный эндокардит, фракция выброса левого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, диаметр фиброзного кольца, двустворчатый АК, комбинированные вмешательства). Для каждого случая из первой группы выбирали наиболее подходящий случай из второй группы на основе метода «ближайшего соседа» (Nearest Neighborhood 1:1) с учетом значения PS. Оценку времени до наступления основных клинических событий (летальный исход или необходимость повторного вмешательства на АК) проводили с помощью метода Каплана—Мейера. Для выявления статистически значимых различий между группами использовали лог-ранг тест Мантеля—Кокса. При интерпретации результатов статистического анализа уровень значимости был установлен на отметке 0,05.
Результаты
Демографические данные
Из 251 пациента, участвовавшего в исследовании, 116 (46,2%) — мужчины, а 135 (53,8%) — женщины. Средний возраст участников исследования составил 66 [60; 70] лет, при этом самому молодому пациенту было 16 лет, а самому старшему — 83 года.
Наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству был аортальный стеноз, который выявлен у 230 (91,6%) пациентов. У 98 (39%) пациентов была диагностирована хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса по NYHA. Фибрилляция предсердий была обнаружена у 52 (20,7%) пациентов, сахарный диабет — у 48 (19,1%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 28 (11,2%), ишемическая болезнь сердца — у 102 (40,6%) пациентов. У 88 (35%) пациентов был диагностирован двустворчатый АК.
Эхокардиографические данные
Медиана диаметра фиброзного кольца АК составила 21 [19; 22] мм, при этом у 157 (62,5%) пациентов размер кольца был меньше или равен 21 мм.
Медианы систолического давления в легочной артерии и фракции выброса левого желудочка составили 28 [24; 36] мм рт. ст. и 63 [58; 67] % соответственно. Все исходные данные пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика больных
| Параметр | Все пациенты | p-критерий | Больные после PSM | p-критерий | ||
| AVNeo (n=251) | Росса (n=203) | AVNeo (n=30) | Росса (n=30) | |||
| Возраст, лет | 65 [60; 70] | 35 [26; 44] | <0,001 | 48 [37; 59] | 50 [42; 54] | 0,707 |
| Мужчины, n (%) | 116 (46,2) | 151 (74,4) | <0,001 | 22 (73) | 20 (67) | 0,634 |
| ИМТ, кг/м2 | 29,1 [26,4; 32,8] | 25,6 [21,8; 30,1] | <0,001 | 27,5±7,5 | 27,5±5,6 | 0,901 |
| NYHA 3—4 ФК, n (%) | 98 (39,0) | 53 (26,1) | 0,004 | 10 (33) | 12 (40) | 0,650 |
| Сопутствующая патология, n (%) | ||||||
| ИБС | 102 (40,6) | 15 (7,4) | <0,001 | 3 (10) | 6 (20) | 0,430 |
| ПИКС | 32 (12,7) | 2 (1,0) | <0,001 | 1 (3) | 1 (3) | 1,0 |
| ЧКВ в анамнезе | 18 (7,2) | 8 (3,9) | 0,1 | 0 | 0 | |
| Диабет | 48 (19,1) | 2 (1,0) | <0,001 | 2 (7) | 0 | 0,206 |
| ФП | 52 (20,7) | 8 (3,9) | <0,001 | 4 (13) | 6 (20) | 0,732 |
| Повторная операция | 7 (2,8) | 9 (4,4) | 0,301 | 2 (7) | 1 (3) | 0,505 |
| ЭКС | 1 (0,4) | 1 (0,5) | 1 | 0 | 1 (3) | 0,344 |
| Показания к операции, n (%) | ||||||
| Тяжелый АС | 234 (93,2) | 67 (33,0) | <0,001 | 23 (77) | 18 (60) | 0,248 |
| Тяжелая АР | 17 (6,8) | 136 (67,0) | <0,001 | 7 (23) | 12 (40) | 0,235 |
| ИЭ | 12 (4,8) | 57 (28,1) | <0,001 | 4 (13) | 9 (30) | 0,101 |
| Эхокардиографические параметры до операции | ||||||
| ФВ ЛЖ, % | 59 [55; 64] | 60 [54; 64] | 0,601 | 59 [52; 62] | 54 [51; 62] | 0,344 |
| СДЛА, мм рт. ст. | 28 [24; 36] | 30 [25; 35] | 0,12 | 32 [25; 40] | 32 [28; 40] | 0,687 |
| Диаметр ФК АК, мм | 21 [19; 22] | 24 [23; 26] | <0,001 | 23 [21; 24] | 23 [20; 24] | 0,934 |
| Двустворчатый АК, n (%) | 84 (33,5) | 123 (60,6) | <0,001 | 12 (40) | 12 (40) | 1,0 |
Примечание. АР — аортальная регургитация, АС — аортальный стеноз, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМТ — индекс масса тела, ИЭ — инфекционный эндокардит, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — фиброзное кольцо, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, NYHA — New York Heart Association.
Периоперационные и послеоперационные события
Дооперационные данные
До начала исследования были выявлены статистически значимые различия между группами по ряду параметров: возраст, пол, индекс массы тела и др. Однако после псевдорандомизации эти различия были устранены, что подтверждается данными из табл. 1. В среднем возраст пациентов, которым проводили операцию AVNeo, составил 48 [37; 59] лет, в группе Росса — 50 [42; 54] лет (p=0,707). Подавляющее большинство пациентов обеих групп были мужчинами (в группе AVNeo 22 (73,3%), в группе Росса 20 (66,7%), p=0,634). Частота хронической сердечной недостаточности III—IV класса и фибрилляции предсердий была одинаковой (10 (33,3%) больных в группе AVNeo и 12 (40%) в группе Росса, p=0,650; 4 (13,3%) пациента в группе AVNeo и 6 (20%) в группе Росса соответственно, p=0,732).
Операционные данные
Общая продолжительность операции не имела существенных отличий между группами (220 против 235 мин, p=0,705). Однако время искусственного кровообращения и ишемии миокарда было короче в группе AVNeo (108 против 148 мин, p<0,001; 82 vs 115 мин, p<0,001 соответственно). В обеих группах в 30% случаев выполняли комбинированные вмешательства. Подробные данные об операциях представлены в табл. 2.
Таблица 2. Интраоперационные данные
| Параметр | Все пациенты | p-критерий | Больные после PSM | p-критерий | ||
| AVNeo (n=251) | Росса (n=203) | AVNeo (n=30) | Росса (n=30) | |||
| Стернотомия, n (%) | 246 (98,0) | 201 (99,0) | 0,504 | 29 (97) | 29 (97) | 1,0 |
| Министернотомия («T-shape»), n (%) | 1 (3) | 1 (3) | 1,0 | |||
| Время операции, мин | 235 [200; 280] | 220 [195; 250] | 0,101 | 220 [195; 284] | 235 (203; 261] | 0,705 |
| Время ИК, мин | 106 [92; 123] | 137 [122; 153] | <0,001 | 108 [87; 134] | 148 [129; 165] | <0,001 |
| Время ишемии миокарда, мин | 84 [73; 98] | 114 [103; 127] | <0,001 | 82 [71; 99] | 115 [103; 130] | <0,001 |
| Комбинированные вмешательства, n (%) | 107 (42,6) | 37 (18,2) | <0,001 | 9 (30) | 9 (30) | 1,0 |
| КШ, n (%) | 75 (29,0) | 6 (3,0) | <0,001 | 3 (10) | 3 (10) | 1,0 |
| Протезирование восходящего отдела аорты, n (%) | 24 (9,6) | 13 (6,4) | 0,243 | 4 (13) | 3 (10) | 0,734 |
| Хирургия МК, n (%) | 10 (4,0) | 15 (7,4) | 0,124 | 2 (7) | 3 (10) | 0,667 |
| Хирургия ТК, n (%) | 5 (2,0) | 4 (2,0) | 1 | 1 (3) | 2 (7) | 0,506 |
| Процедура «Maze», n (%) | 4 (1,6) | 0 | 0,107 | 1 (3) | 0 | 0,344 |
Примечание. КШ — коронарное шунтирование, ИК — искусственное кровообращение, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.
Послеоперационные данные
В раннем послеоперационном периоде до PSM в группе AVNeo зарегистрированы 3 летальных исхода из-за следующих причин: периоперационный инфаркт миокарда, сепсис и полиорганная недостаточность. В группе Росса был 1 летальный исход в результате геморрагического шока. После PSM различия в госпитальной летальности стали статистически незначимыми (3,3% в группе AVNeo против 0% в группе Росса, p=0,356). Послеоперационные осложнения среди групп также не отличались: рестернотомия по поводу кровотечений (3,3% vs 0%, p=1,0), имплантация постоянного ЭКС (0% vs 3,3%, p=0,356), инсульт (0% vs 3,3%, p=0,807). Сепсис, ОПП, стернальная инфекция не наблюдалось ни у одного пациента (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные показатели
| Параметр | Все пациенты | p-критерий | Больные после PSM | p-критерий | ||
| AVNeo (n=251) | Росса (n=203) | AVNeo (n=30) | Росса (n=30) | |||
| Госпитальная летальность, n (%) | 3 (1,2) | 1 (0,5) | 0,635 | 1 (3) | 0 | 0,356 |
| Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%) | 2 (0,8) | 6 (3,0) | 0,154 | 1 (3) | 1 (3) | 1,0 |
| Имплантация постоянного ЭКС, n (%) | 2 (0,8) | 5 (2,5) | 0,206 | 0 | 1 (3) | 0,356 |
| Инсульт, n (%) | 1 (0,4) | 2 (1,0) | 0,565 | 0 | 1 (3) | 0,807 |
| Сепсис, n (%) | 3 (1,2) | 0 | 0,202 | 0 | 0 | |
| ОПП, n (%) | 4 (1,6) | 4 (2,0) | 1 | 0 | 0 | |
| Стернальная инфекция, n (%) | 12 (4,8) | 4 (2,0) | 0,174 | 0 | 0 | |
| Длительность госпитализации, сут | 14 [11; 17] | 12 [10; 15] | <0,001 | 14 [11; 20] | 14 [12; 17] | 0,833 |
| Умеренная АР, n (%) | 3 (1,2) | 0 | 0,202 | 0 | 0 | |
| Выраженная АР, n (%) | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| Пиковый градиент давления на АК, мм рт.ст. | 12 [8; 15] | 6 [4; 8] | <0,001 | 9 [7; 15] | 6 [5; 9] | 0,005 |
Примечание: АР — аортальная регургитация, ОПП — острое почечное повреждение.
Эхокардиографические данные
По результатам измерений пикового градиента давления на АК после операции AVNeo было обнаружено значимое увеличение по сравнению с группой Росса: 9 [7; 15] против 6 [5; 9] мм рт. ст., p=0,005 (табл. 3).
Среднесрочные результаты
Период наблюдения
Медиана периода наблюдения за пациентами составила 27 [13; 76] мес (24 [17; 32] и 80 [33; 103)] мес соответственно). Процент охвата пациентов составил 95,6% для группы AVNeo и 94% для группы Росса.
До PSM за весь период наблюдения в группе AVNeo было зафиксировано 17 летальных исходов, в группе Росса — 6. Трехлетняя выживаемость составила 91% и 99% соответственно (p<0,001). После PSM трехлетняя выживаемость составила 89% и 100% соответственно (p=0,015) (рис. 1).
Рис. 1. Кривая Каплана—Мейера для общей 3-летней выживаемости.
а — до псевдорандомизации; б — после псевдорандомизации.
Что касается повторных вмешательств, то в группе AVNeo 11 пациентам потребовалась повторная операция, в основном, из-за тяжелой аортальной регургитации (у 6 пациентов инфекционный эндокардит, у 5 отрыв створок в области комиссур). В группе Росса 14 пациентов подверглись повторным операциям, причины которых варьировали. У 12 пациентов причиной реоперации была тяжелая аортальная регургитация, у 9 из них с развитием аневризмы корня аорты. У одного пациента это был тромбоз легочного гомографта, у одного пациента — кровотечение из корня аорты в раннем послеоперационном периоде. После PSM трехлетняя свобода от реопераций в группе AVNeo была ниже по сравнению с группой Росса (80% против 100% соответственно p=0,034) (рис. 2).
Рис. 2. Кривая Каплана-Мейера свободы от реопераций.
а — до псевдорандомизации; б — после псевдорандомизации.
В среднесрочном послеоперационном периоде градиенты давления были ниже после операции Росса (пиковый градиент давления 6 [4; 9] и 12 [9; 15] мм рт. ст.; средний градиент давления 3 [2; 4] и 6 [4; 7] мм рт. ст. соответственно).
Обсуждение
Операция Росса, впервые предложенная в 1967 г. [8], продемонстрировала впечатляющие долгосрочные результаты [16—18]. В ранее проведенных исследованиях у молодых пациентов эта операция ассоциировалась с улучшенной долгосрочной выживаемостью и меньшим количеством осложнений на клапане по сравнению с использованием биологических и механических протезов [19]. Работа Цароева Б. и соавт. [20] показала, что выживаемость после данной операции соответствует показателям общей популяции в РФ. Многие исследователи отметили низкий риск осложнений, связанных с клапаном [21]. Альтернативой операции Росса является методика AVNeo, введенная S. Ozaki в 2011 г. [22]. В многоцентровом исследовании данная операция показала отличные гемодинамические результаты и минимальные риски осложнений. Средний градиент давления на АК составлял 5,3 [3,5; 7,3] мм рт.ст., а площадь его открытия — 3 [2,5; 3,9] см2 [23]. В другом исследовании показано, что у пациентов с узким фиброзным кольцом АК имелись хорошие трансклапанные гемодинамические данные, отсутствовало несоответствие «пациент-протез» [9]. После процедуры AVNeo выживаемость составила 96,9%, а свобода от повторного вмешательства в течение 76 мес — 98,9% [24].
Среди имеющихся публикаций лишь одна затрагивает сравнение операции Росса и AVNeo для детской группы пациентов. Polito A. и соавт. [15] оценили результаты у 38 детей, среди которых 22 прошли процедуру AVNeo, 16 — операцию Росса. Средний возраст участников исследования был 12,4 лет (диапазон 8,8—15,8 лет). Группа операции Росса показала более продолжительные периоды ишемии миокарда и искусственного кровообращения: 136 (129—166) против 103 (91—113), 186 (177—229) против 142 (117—172) мин, соответственно (p<0,001). В группе AVNeo у трех пациентов возникла необходимость в протезировании АК спустя 4,9, 3,5 и 33 мес соответственно. В группе операции Росса у одного пациента потребовался протез легочного клапана, но протезирование АК не требовалось. В группе AVNeo при дальнейшем мониторинге обнаружен заметно более высокий трансклапанный градиент давления. Тем не менее, между двумя группами не было существенной разницы в частоте повторных операций или летальности.
В нашем исследовании операция Росса также характеризовалась большим временем ишемии миокарда и искусственного кровообращения, хотя общая продолжительность операции была схожей. Градиент давления на АК был ниже после операции Росса как в ранние, так и в среднесрочные периоды после операции.
В результате нашего анализа выяснилось, что, хотя методика Росса технически более требовательна, госпитальная смертность и послеоперационные осложнения сравнимы с таковыми после операции AVNeo. Тем не менее, она показывает меньший пиковый градиент давления на АК после хирургического вмешательства, а также обеспечивает лучшую трехлетнюю выживаемость и свободу от реопераций.
Ограничения и новизна исследования
Научная ценность данного исследования заключается в уникальности его содержания: до этого момента никто не проводил прямого сравнения операций AVNeo и Росса среди взрослых пациентов, что делает нашу работу пионерской в этой области.
Однако у этого исследования есть определенные ограничения. Во-первых, это ретроспективное исследование, где все операции Росса были проведены одним опытным хирургом с более чем 200 проведенными операциями данного типа. Во-вторых, операции AVNeo осуществлялись различными специалистами в разных медицинских учреждениях, что может внести разнообразие в техническое исполнение и детали обработки материалов, например, в концентрации глутаральдегида. Некоторые специалисты уже предложили стандартизированные методики в хирургии AVNeo [25]. Кроме того, одним из существенных ограничений нашего исследования является относительно небольшой объем выборки после PSM. Для более объективного сравнения этих методик в будущем потребуется проведение проспективного рандомизированного исследования на более крупной группе пациентов.
Заключение
В результате исследования установлено, что госпитальная летальность и послеоперационные осложнения оставались на схожем уровне в обеих группах. Тем не менее, процедура Росса показала себя более успешной в отношении трехлетней выживаемости и вероятности повторного хирургического вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.