Введение
Наличие узкого фиброзного кольца (УФК) у пациентов со стенозом аортального клапана (АК) ассоциировано с ухудшением результатов протезирования аортального клапана (ПАК) [1, 2]. Основной проблемой у лиц с УФК является повышенный риск несоответствия диаметра протеза к площади поверхности тела пациента (ППТ), что приводит к неудовлетворительным гемодинамическим показателям на клапане [3]. В настоящий момент предложено несколько хирургических стратегий для улучшения протезной гемодинамики и клинических исходов у пациентов с УФК, включая расточку корня аорты (РКА), супрааннулярную имплантацию клапана, использование бескаркасных и бесшовных протезов [4]. В качестве альтернативной методики для больных с УФК рассматривается неокуспидизация аортального клапана с использованием аутоперикарда (AVNeo) [5].
Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения пороков АК у пациентов с УФК.
Материал и методы
На базе кардиохирургического отделения Университетской клинической больницы №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) проведено ретроспективное одноцентровое исследование исходных, интраоперационных, госпитальных и среднеотдаленных результатов хирургического лечения 77 взрослых пациентов (старше 18 лет) с пороками АК и УФК (ФК АК ≤21 мм) в период с 2015 по 2022 г. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу (n=49) вошли пациенты с УФК, которым выполнена AVNeo. Во 2-ю группу (n=28) — пациенты с УФК, которым выполнена РКА и стандартное протезирование АК с использованием механических или биологических протезов.
Сравнение групп по количественным признакам проводилось при помощи t-критериев и критерия Манна–Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводилось при помощи критерия хи-квадрат (при необходимости — с поправкой Йейтса) и точного критерия Фишера. Оценивался двусторонний уровень значимости. Значения p value <0,05 считали статистически значимыми. Выживаемость, свобода от MACE и реопераций в среднеотдаленном периоде оценивались методом Каплана–Мейера.
При оценке возраста, антропометрических, гендерных, клинических данных и коморбидной патологии статистически достоверной разницы между группами не получено (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение дооперационных параметров между группами
| Параметр | 1-я группа, n=49 | 2-я группа, n=28 | p |
| Возраст, лет, M±SD | 65±9 | 64,39±9 | 0,845 |
| Мужской пол, n (%) | 23(46,9) | 10(35,7) | 0,37 |
| Индекс массы тела, M±SD | 27,9± 4,3 | 29,41± 4,17 | 0,309 |
| ППТ, (м2) | 1,85± 0,18 | 1,86± 0,16 | 0,692 |
| Хроническая сердечная недостаточность > 2-го функционального класса, n (%) | 37 (75,5) | 17 (60,7) | 0,186 |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 36 (73,5) | 17 (60,7) | 0,257 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 17 (34,7) | 7 (25) | 0,365 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 3 (6,1) | 2 (7,1) | 0,864 |
| Сахарный диабет, n (%) | 5 (10,2) | 5 (17,9) | 0,366 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 3 (6,1) | 2 (7,1) | 0,864 |
| Хроническая почечная недостаточность, n (%) | 3 (6,1) | 2 (7,1) | 0,864 |
Дооперационные эхокардиографические параметры при сравнении двух групп не продемонстрировали достоверной разницы по большинству параметров (табл. 2). Во 2-й группе отмечена тенденция к большему исходному конечному диастолическому объему (101,44±35,6 мл против 88,6±29,3, p=0,093), а также большее число пациентов с бикуспидальным клапаном (p=0,015).
Таблица 2. Дооперационные эхокардиографические параметры
| Параметр | 1-я группа, n=49 | 2-я группа, n=28 | p |
| Конечный диастолический объем, мл., M±SD | 88,6±29,3 | 101,44±35,6 | 0,093 |
| Конечный систолический объем, мл., M±SD | 33,6±16,7 | 41±26,85 | 0,143 |
| Фракция выброса левого желудочка, %, M±SD | 63,6±7,4 | 60,8±11,1 | 0,197 |
| Систолическое давление легочной артерии, мм рт. ст., M±SD | 35,8±8,4 | 34,8±10,6 | 0,642 |
| Фиброзное кольцо АК, мм, M±SD | 19,6±1,2 | 19,1±2,5 | 0,450 |
| Площадь АК, мм2, M±SD | 0,72±0,3 | 0,67±0,26 | 0,470 |
| Средний градиент на АК, мм рт. ст., M±SD | 58,3±18,4 | 59,4±15,3 | 0,793 |
| Аортальная недостаточность 2-й степени > n (%) | 31 (63,3) | 21 (75) | 0,276 |
| Бикуспидальный АК, n (%) | 10 (20,4) | 14 (50) | 0,015 |
| Пиковая скорость кровотока на АК, см/с, M±SD | 477,4±91,6 | 495,11±61,8 | 0,550 |
| Митральная недостаточность 2-й степени > n (%) | 24 (49) | 16 (57,1) | 0,490 |
| Трикуспидальная недостаточность 2-й степени >n (%) | 27 (55,1) | 20(71,4) | 0,145 |
В группе пациентов, которым выполнялось ПАК механическим или биологическим протезом, средний размер протеза составил 20±1,3 мм (от 17 до 21). У 20 пациентов имплантированы механические протезы, а у 8 — биологические протезы. РКА выполнялась по методике Manouguian в 18 случаях, Nicks — в 10 случаях.
Длительность наблюдения за пациентами составила в среднем 47,3±13,6 мес (от 12 до 81) и не отличалась между группами (p=0,308).
Результаты
Госпитальная летальность между группами не отличалась, составив 2,1% (n=1) в 1-й группе (AVNeo) и 7,1% (n=2) во 2-й группе (РКА) (p=0,321). Причиной смерти в 1-й группе (AVNeo) послужила полиорганная недостаточность на фоне госпитальной пневмонии, во 2-й группе (РКА) у одного больного развился геморрагический инсульт, у второго — инфаркт миокарда 2-го типа на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Для оценки кумулятивной среднеотдаленной выживаемости был построен график Каплана—Мейера (рис. 1). В 1-й группе при максимальном сроке наблюдения в 60 мес выживаемость составила 96%, тогда как во 2-й группе (максимальный срок наблюдения 81 мес) — 74% (p=0,04). Причиной смерти одного пациента в 1-й группе явился синдром системного воспалительного ответа, развившийся на фоне клапанного инфекционного эндокардита через 36 мес после первичной операции. Во 2-й группе (РКА) один пациент умер от острой сердечной недостаточности, развившейся после повторной операции по поводу инфекционного эндокардита, через 62 мес после первичного вмешательства. Причиной смерти второго пациента явилась внезапная сердечная смерть через 55 мес после первичной операции.
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость в среднеотдаленном периоде.
Кумулятивная свобода от МАСЕ, рассчитанная по методу Каплана—Мейера, составила 95% для 1-й группы и 53% для 2-й группы (p=0,03) (рис. 2, а). Такие показатели встречаемости МАСЕ во 2-й группе обусловлены эпизодами острого нарушения мозгового кровообращения и большей склонности к нарушениям ритма и проводимости сердца.
Рис. 2. Сравнение среднеотдаленных результатов.
а — кумулятивная свобода от MACE; б — кумулятивная свобода от реопераций.
Кумулятивная свобода от реопераций, рассчитанная по методу Каплана—Мейера, не отличалась между группами и составила 95% для группы AVNeo и 80% для группы РКА (p=0,381) (рис. 2, б). Все реоперации были связаны с развитием инфекционного эндокардита.
В среднеотдаленном периоде во 2-й группе отмечается несоответствие диаметра протеза к ППТ в 21,4% случаев.
Анализ длительности искусственного кровообращения (ИК) и ишемии миокарда (ИМ) продемонстрировал отсутствие достоверной разницы между группами AVNeo и РКА: 113,84±36,03 мин против 116,61±25,01 мин (p=0,71); 86,74±23,19 мин против 91,04±22,71 мин (p=0,404) соответственно (рис. 3).
Рис. 3. Сравнение интраоперационных параметров.
а — длительность ИК; б — длительность ИМ.
Госпитальные осложнения между группами AVNeo и РКА не различались: острая почечная недостаточность (0 против 3,6%, p=0,671), острая сердечная недостаточность (8,2 против 10,7%, p=0,969), дыхательная недостаточность (10,2 против 14,3%, p=0,724) и панкреатит (4,1 против 7,1%, p=0,588). Во 2-й группе отмечена достоверно более высокая частота имплантаций постоянного ЭКС: 6 (21,4%) против 2 (4,1%) в 1-й группе (p=0,039).
В группе AVNeo отмечается достоверное снижение пиковой скорости кровотока на АК (228,91±47,27 против 299,89±64,91, p<0,01) и среднего трансклапанного градиента (13,19±5,32 против 19,40±8,8, p<0,01) по сравнению с группой РКА.
Показатели среднего трансклапанного градиента в среднеотдаленные сроки после операции достоверное ниже в группе AVNeo (p=0,001) (рис. 4).
Рис. 4. Показатели среднего трансклапанного градиента в среднеотдаленные сроки.
Обсуждение
По результатам нашего исследования мы выявили лучший среднеотдаленный прогноз у пациентов группы AVNeo по сравнению с группой РКА в отношении выживаемости (96 против 74%, p=0,04) и свободы от MACE (95 против 53%, p=0,03). Частота MACE во 2-й группе ассоциирована с эпизодами острого нарушения мозгового кровообращения и нарушениями ритма сердца, что, по нашему мнению, связано с антикоагулянт-ассоциированными событиями. При ПАК у пациентов после РКА в 21,4% случаев развилось несоответствие протеза к ППТ [6, 7]. Что же касается AVNeo, то данная методика лишена такого осложнения в среднеотдаленном периоде ввиду гемодинамических особенностей неокуспидизации.
Обширная зона резекции ФК, митрально-аортального контакта и крыши левого предсердия, объясняет высокие показатели имплантации ЭКС в когорте РКА: 6 (21,4%) против 2 (4,1%) в группе AVNeo (p=0,039).
Оценка трансклапанных градиентов в ранние и среднеотдаленные сроки после операции продемонстрировала преимущество AVNeo в отношении пиковой скорости кровотока на АК (p<0,01) и среднего трансклапанного градиента (p<0,01). Это указывает на отличные гемодинамические характеристики AVNeo как в сравнении с механическими и биологическими протезами, так и в когорте с УФК, что сопоставимо с результатами мировой литературы [5, 8—10].
Большинство кардиохирургов, несмотря на отличные гемодинамические характеристики процедуры AVNeo, объясняют отказ от рутинного применения этой методики слабой изученностью отдаленного периода и потенциальным риском реопераций, связанных с АК. По результатам анализа среднеотдаленных результатов демонстрируется преимущество AVNeo над имплантацией механических и биологических протезов в ситуации с УФК в отношении кумулятивной свободы от реопераций, рассчитанной по методу Каплана—Мейера (p=0,381).
Ограничением нашего исследования являлся дизайн работы, объединивший два метода РКА в одну группу, но не было проведено их сравнение, что не позволяет оценить истинные причины несоответствия протеза к ППТ.
Заключение
Аутоперикардиальная неокуспидизация у пациентов с УФК демонстрирует преимущества над методикой расточки корня аорты при оценке среднеотдаленных результатов за счет лучших гемодинамических параметров на АК после оперативного вмешательства. Методика AVNeo требует продолжения набора материала и оценки отдаленных результатов для более детального анализа.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Комаров Р.Н.
Сбор и обработка материала: Курасов Н.О., Исмаилбаев А.М., Огнев О.О.
Статистическая обработка: Курасов Н.О., Дзюндзя А.Н., Тлисов Б.М.
Написание текста: Курасов Н.О., Исмаилбаев А.М., Огнев О.О.
Редактирование: Комаров Р.Н., Дзюндзя А.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicting interests.