Общемировая тенденция изменения демографии острого инфаркта миокарда (ИМ) в период с 2003 по 2010 г. характеризуется следующими признаками:

— возросшая численность популяции ишемической болезни сердца (ИБС) на 60—65,5%;

— уменьшение числа госпитализированных больных острым ИМ на 23—41%, со снижением 30-дневной летальности на 50—56%;

— меньшая частота ЭКГ-документированных инфарктов с подъемом сегмента ST (STEMI) и возросшая частота тропонин-верифицированных инфарктов без подъема сегмента ST (NSTEMI) на 49—50%;

— изменение возрастного ценза популяции острого коронарного синдрома (ОКС) с превалированием пациентов младше 30—40 лет и старше 65—70 лет [22, 23, 30, 36, 42, 45, 52, 57].

Обнадеживающие показатели демографии ОКС, как правило, сопутствуют социально благополучным группам населения: получившим образование, финансово обеспеченным и занятым трудовой/творческой деятельностью. В социально неблагополучной среде, а также у подростков и молодых людей младше 30—40 лет снижение частоты госпитализаций по поводу острого ИМ и 30-дневной летальности выражено в меньшей степени [22, 23, 30, 36, 42, 45, 52, 57].

Подростки и молодые люди младше 30—40 лет составляют 0,4—12% общей популяции ОКС, отличаясь от пациентов старше 40 лет полиморфным генезом ИМ, более агрессивным клиническим течением заболевания, спецификой поражения коронарных артерий (КА) и спектром предикторов риска. Различия частоты ОКС у молодых людей обусловлены вариациями возраста больных: до 30, до 35, до 40 и до 45 лет [2, 11, 15, 18, 19, 24, 26, 33, 43, 47, 53, 55, 56, 62].

Демографию ИБС у больных до 40 лет отличает доминирование ОКС (80%) и меньшее (20—24%) число пациентов со стабильной стенокардией. В клинике ОКС STEMI передней локализации представлена в более 67%, NSTEMI — в 20%, нестабильная стенокардия — в 14% [13, 15, 16, 18, 26, 43, 47, 50, 53, 58].

Молодой контингент с ИБС составляют пациенты мужского пола (94%) — соотношение с женским полом 7:1 [46, 47, 53, 55, 56, 58, 61]. У молодых женщин ОКС развивается в 6—13%, с большей частотой поражения стволов левой КА (ЛКА), у мужчин — 7,7 и 2,2% соответственно [16, 33, 46, 47, 56, 61].

Полиморфизм ИМ у больных до 40 лет обусловлен 4 группами факторов:

— ранним атероматозом К.А. Данные аутопсии 760 жертв автокатастроф и суицида в возрасте 15—34 лет выявили 4—5-ю степень атероматоза КА (по шкале АНА) и у 20% мужчин и 8% женщин, погибших в возрасте 30—34 лет [35]. Созвучные данные представлены авторами Bogalusa Heart Study [10];

— неатероматозным генезом ИМ у 10,4—37% больных с аномалиями КА, спонтанной диссекцией КА, стрессами/подростковой агрессией, синдромом Kawasaki, сепсисом;

— гиперкоагулопатиями, обусловленными аутоиммунными/системными поражениями с развитием STEMI у молодых женщин (54,5%) [33]; приемом контрацептивов; нефротическим синдромом;

— употреблением амфетамина/наркотиков с развитием ИМ в 6% [8, 19].

Доминирующие предикторы риска ОКС у молодых мужчин: курение больше 1 пачки/день (77%), отягощенный семейный анамнез ИБС (55%), дислипидемия (44%), гиподинамия, избыточная масса тела/ожирение (39/20%), амфетамины/наркотики; стрессы/подростковая агрессия [7, 8, 13, 18, 26, 43, 47, 50, 58, 61]. У молодых женщин к основным предикторам относят: ожирение, метаболический синдром, аутоиммунные/системные заболевания, прием контрацептивов, спонтанная диссекция КА при родах/в раннем послеродовом периоде. В некоторых странах Персидского залива фактор курения исключен из предикторов ИБС у молодых женщин [12, 13, 17, 21, 25, 33, 37, 38, 46, 56, 61]. Артериальная гипертония (26,7%), сахарный диабет (9,4%) и застойная сердечная недостаточность (4,7%) менее типичны для больных до 40 лет, превалируя в группе женщин [13, 26, 33, 46, 47, 50, 55, 56, 58, 61].

Независимые предикторы — курение, семейный анамнез ИБС, ожирение, аутоиммунные/системные заболевания, амфетамины/наркотики.

Ангиографическая семиотика КА молодой популяции с ИБС отличается частотой интактных и дискретных неатероматозных поражений одной КА, превалирующих у женщин; реже — более 3 К.А. Анализ коронарографий 2093 больных до 40 лет, по данным 4 крупных серий, выявил ангиографически интактные и неатероматозные поражения КА у 10,4—37% больных острым ИМ, составлявших в среднем у мужчин 22% и у женщин — 34%; в группах старше 40 лет — 5 и 18% соответственно [13, 46, 50, 61]. Верификация частоты интактных КА затруднена тем, что в ряде серий к таковым причисляют КА с сужением просвета (50%). У молодых больных поражение одной КА встречается в 40—70%, превалируя у женщин; 2 КА — в 11—26%; более 3 КА — в 4—15% [13, 15, 16, 43, 46].

Частота дискретного поражения КА у больных до 40 лет достигает 74%, составляя 54—57% в группах старшего возраста [50]. Диффузное поражение КА у молодых отмечено в 13%, достигая 39% у больных 41—55 лет [50]. Кальциноз К.А. верифицируется у 4—13% молодых больных [15, 50]. Структура поражений КА у больных до 40 лет: передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) — 56—80%, правая КА — 15,6—39%, огибающая ветвь (ОВ) ЛКА  — 14—26%. Поражение ствола ЛКА составляет 0,9—2,1%, превалируя в женской группе (7,7%) [13, 15, 18, 26, 33, 46, 50, 58, 61].

Анализ демографии и ангиографической семиотики КА у молодых позволил систематизировать общую и специфичную совокупность для пациентов с исходно интактными/атероматозно пораженными К.А. Типичным для обеих групп является: доминирование мужчин, ИМ в анамнезе, избыточная масса тела/ожирение, частота STEMI передней локализации, редкость поражения ствола ЛКА, высокая частота поражения правой К.А. Пациенты младше 30—40 лет отличаются более атерогенным липидным профилем и частотой дислипидемии. ОКС у молодых чаще наблюдается при дискретном неатероматозном поражении одной КА; стабильная стенокардия — при атероматозном поражении более 2—3 К.А. Соотношение числа больных до 30—35 лет с ОКС и стабильной стенокардией составляет 2:1 [13, 15, 16, 46, 47, 50, 57, 58, 61].

Группа пациентов с исходно интактными КА: до 30—35 лет, в основном с дискретным поражением одной КА; большая частота STEMI/NSTEMI и меньшая — нестабильная стенокардия; агрессивное течение ОКС, в ряде случаев c развитием нестабильной гемодинамики/ шока, аневризма ЛЖ [1, 6, 13, 26, 47, 53, 58, 61]. Ведущие предикторы ОКС с поражением одной КА: курение, семейный анамнез ИБС, амфетамины/наркотики, гиподинамия, стрессы/подростковая агрессия [7, 8, 13, 18, 43, 44]. У молодых женщин доминируют: метаболический синдром, аутоиммунные/системные заболевания, прием контрацептивов, спонтанная диссекция КА при родах/в раннем послеродовом периоде [12, 17, 21, 33, 37, 38, 46]. ОКС с дискретным поражением одной КА чаще обусловлен одним предиктором.

В группе с поражением более 2—3 КА превалирует возрастной ценз 35—40 лет, а спектр предикторов риска дополняют ранний атероматоз, ИМ в анамнезе, избыточная масса тела/ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет. Активное курение типично для более 77% молодых больных как с поражением одной, так и более 2—3 КА [42], которые характеризуются совокупностью 2—3 предикторов риска ИБС, доминированием стабильной стенокардии и высокой частотой ИМ в анамнезе [2—6, 13, 18, 20, 26, 50, 58, 61].

Концепция реваскуляризации миокарда у молодых больных ориентирована на высокую продолжительность жизни и последующие функционально-социальные запросы пациентов: активный отдых, создание семьи, карьера. Однако тактика реваскуляризации у больных до 40 лет оставляет спорными:

— вариант реваскуляризации: тромболизис/тромболизис+стентирование/коронарное шунтирование (КШ);

— тип стента: без покрытия/с лекарственным покрытием и влияние последних на степень сохранности хороших результатов;

— сроки и обеспечение операции: менее 24 ч/отсроченное КШ; с искусственным кровообращением (ИК)/«на бьющемся» сердце;

— зависимость отдаленных исходов КШ от варианта операции и кондуитов (венозные/артериальные), приема статинов и антиагрегантов;

—  прогноз реваскуляризации миокарда молодых больных с интактными/атероматозно пораженными КА остается мало изученным.

Госпитальные исходы КШ у больных до 40 лет отличные, несмотря на высокую морбидность и ургентность операций у 52% больных [3, 6, 13, 27, 34, 41, 59, 62]. Послеоперационные осложнения составляют 9,1—16,4%, с доминированием синдрома малого сердечного выброса до 3%, периоперационного ИМ — 5,6—9,5%, нарушений ритма — 3%, повышенной кровоточивости по дренажам — 4—6%. Для оперированных в возрасте до 40 лет характерно отсутствие почечных и транзиторных (менее 2%) неврологических осложнений без остаточного дефицита. Госпитальная летальность составляет 0—1,2%; 30-дневная — 1,8% [3, 13, 27, 36, 41]. Последнее связывают со сроками ИК более 100 мин и ургентными КШ [41].

Обнадеживающие госпитальные исходы КШ у больных до 40 лет нивелируют мало приемлемые показатели выживаемости и сохранности хороших результатов, высокая частота рецидивов ИМ/стенокардии и повторных реваскуляризаций в сроки до 10—15 лет после операции [2—6, 13, 27, 34, 41, 59, 62].

По сводным данным 6 наиболее крупных серий, представивших исходы КШ у 922 больных до 40 лет, актуарная выживаемость после операций составила до 5 лет — 87—94%, 10 — 74—85% и 15 — 50%; сохранность хороших результатов до 5 лет — 77% и 10 — 20—53%. Рецидив ИМ/стенокардии, необходимость повторной реваскуляризации и летальные исходы сердечного генеза наблюдались, в среднем, к 72 мес после КШ [3, 13, 27, 34, 41, 59].

Рецидив коронарного cимптомокомплекса к 8—10 годам после КШ у больных младше 40 лет отмечен в 31—72%: повторный ИМ — через 8 лет в 15—23%, через 10 — в 33%, стенокардия — в 47,9%, стенокардия с развитием ИМ — в 9,5% [3, 13, 27, 29, 41]. Повторные реваскуляризации (КШ либо стентирование ранее пораженных/нативных КА/стенозированных кондуитов) составляют 16,2—32%, с высокой летальностью при повторном КШ [3, 29, 34, 41]. В серии Green Lane Hosp. [41] повторное КШ у 27,3% больных в сроки до 10 лет после первой операции сопровождалось госпитальной летальностью 8,3%. Летальность в сроки до 8 лет после КШ, выполненных в возрасте до 40 лет, составляла 8,2—10,5%, до 10 — 11,9—14%, через 15—17 — 27,7—31% [3, 13, 29, 34, 41].

Ведущими предикторами отдаленной летальности после КШ у молодых больных выделяют: КСО ЛЖ более 80 мл, ФВ менее 30—40%, STEMI/ NSTEMI, ургентное КШ; ИК более 100 мин, хроническую почечную недостаточность, диабет, нерегулярный прием аспирина и статинов [13, 41].

Дополнительные факторы: продолжаемое курение; «злокачественное» течение атеросклероза, диабета и гиперлипидемии у молодых людей; отсутствие плановой диспансеризации после реваскуляризации миокарда.

В 2014 г. Европейский мультицентровый мониторинг представил 5-летние исходы КШ у 592 больных до 50 лет, добавив к независимым предикторам плохих результатов сам возраст до 40 лет [11]. Мнение о лучшей сохранности отдаленных результатов КШ при применении артериальных кондуитов у молодых и последующей терапии статинами и клопидогрелем достоверного подтверждения не получило [11, 13, 27]. Применение артериальных кондуитов у 54,9% больных до 40 лет в серии A. Hurley и соавт. [27] не сопровождалось лучшими отдаленными результатами, чем в сериях с доминированием венозных кондуитов. По данным Европейского мониторинга, применение более 2 артериальных кондуитов (38%) и назначение клопидогреля (16,2%) и статинов (67,2%) оперированным также не выявило достоверной зависимости отдаленных исходов КШ от типа кондуита и характера терапии [11].

Альтернативный вариант первичной реваскуляризации миокарда молодых пациентов — ургентное стентирование КА у 69,6—72% больных до 30—35 лет с ОКС, обусловленным до 80,5% дискретным поражением одной К.А. Результативность стентирования КА (TIMI 3) у молодых достигает 92—93,9%, при числе имплантируемых стентов 1,3±0,67—1,6±1,0 [15, 16, 33, 39, 43, 46].

Госпитальные осложнения составляют 1,2—2,3%, достигая 4,9% при STEMI. Структура осложнений включает: перипроцедурный ИМ в 1,2—4,5% (с развитием STEMI до 3,2%; NSTEMI/нестабильной стенокардии — до 1,3%); тромбозы стентов в 1,2—2,5%, требующие рестентирования — в 0,6—2,5%; инсульты — в 1,2—1,5%. Госпитальная и 30-дневная летальность составляют 0—1,7 и 0—2,9% соответственно, с худшими результатами у молодых женщин [20, 33, 38, 46]. При анализе исходов стентирования КА у 527 больных до 40 лет с STEMI (Silesian Center for Heart Disease, 2013), госпитальные осложнения и летальность у женщин составили 9,2 и 3,1%, у мужчин  — 4,3 и 1,5% соответственно [46].

Отдаленные исходы стентирования у больных младше 40 лет отличаются меньшей сохранностью хороших результатов, высокой частотой рецидива ИМ/стенокардии и повторных реваскуляризаций в более ранние сроки, нежели после К.Ш. Крайне неблагоприятны отдаленные исходы стентирования КА у молодых женшин и больных с синдромом Кавасаки [33, 46, 48]. Сохранность хороших результатов до 2—3 лет после имплантации стентов отмечена у 86,2—89,6% пациентов; до 5 лет — у 84,2% [33, 39]. В среднем через 36 мес кумулятивная сохранность хороших результатов стентирования составляет 80,5% [33]. Рецидив И.М. в первый год после стентирования отмечен у 1,8% больных; до 2—3 лет — у 3,2—4,2%; до 5 лет — у 6,1—7%; до 10 лет — у 8,7%; до 15 лет — у 27% [13, 16, 31, 33]. Тромбоз стентов в первый год наблюдения отмечен в 1,8%; до 3 лет — в 3,6—4,7%; до 5 лет — в 7%, превалируя у женщин, нежели у мужчин  — 3,6 и 1,8% соответственно [33, 43]. В схожие сроки наблюдения частота реинфаркта и тромбоза стентов выше при реваскуляризации больных младше 30 лет [43]. Повторное стентирование ранее пораженных/нативных КА в сроки до 1 года составляет 7,8%, до 3 лет — 12,6%, до 5 лет — 45,5% [16, 33, 39]. Летальность в 1-й год после стентирования КА у больных до 40 лет составляет 0,9—1,8%, достигая 4% после реваскуляризации при STEMI; до 5 лет — 2,4—7%; до 10 лет — 5,8%; до 15 лет — 25,5% [24, 31, 33, 39, 46]. Показатели летальности к концу 1-го года наблюдения в 3 раза выше у женщин, чем у мужчин — 10,8 и 3% соответственно [46]. Неудовлетворительные результаты (6%) в женской группе связывают с частотой стентирования ствола ЛКА [33].

Анализ летальности (30%) после стентирования (221 больной)/КШ (279) до 40 лет (Emory Univ. School of Med, 2003) выявил, что наличие сахарного диабета, ИМ в анамнезе и ФВ меньше 30% обусловливало 15-летнюю летальность до 65, 45 и 83% соответственно. При исходном сахарном диабете выживаемость снижалась ко 2-му году после реваскуляризации; в группе с ИМ в анамнезе летальность повышалась к 6-му году; у больных с ФВ меньше 30% летальность через 11 лет составляла 72%, к 15 годам — 83% [13].

Исключая хирургические факторы, предикторы отдаленных результатов стентирования КА у больных до 40 лет идентичны таковым при КШ, включая: синдром Кавасаки [9, 48], метаболический синдром, аутоиммунные/системные заболевания, прием контрацептивов, частота поражения ствола ЛКА — у женщин. Независимый предиктор — возраст до 30—35 лет: чем младше пациент при первичном стентировании КА, тем выше риск рецидива ИМ/стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации [43].

Социально-экономические последствия «омоложения» ИБС составляют серьезную проблему. Социальные аспекты:

— психологический стресс у молодых людей и их семей в связи с ментальным неприятием ИБС, более типичной для старшего/пожилого возраста;

— ограничение активного образа жизни в период реабилитации, временная потеря трудоспособности, что негативно сказывается на психике молодых людей (эмоциональные срывы, попытки суицида).

Проблемы экономики составляют:

— высокие госпитальные затраты при первичной реваскуляризации миокарда;

— бюджетные потери в связи с реабилитацией и временной/полной потерей трудоспособности;

— расходы при повторном стентировании/КШ [14, 28, 32, 40, 49, 54, 60].

По данным AНА (2010), число госпитализаций по поводу ОКС в 2006 г., включая повторные, составило 1 365 000, обусловив экономические потери в 150 млрд долл. США [60]. Стоимость лечения ОКС и последующих затрат в течение 1-го года составляли к 2007 г.: в Великобритании — 1,9 млрд евро; во Франции — 1,3; в Германии — 3,3; в Италии — 3,1; в Израиле — 1; в Швейцарии — 630 млн швейцарских франков [49, 54].

Представленная в 2011 г. калькуляция госпитальных расходов и бюджетных потерь в связи с временной потерей трудоспособности и вынужденными прогулами у 10 487 первично госпитализированных с ОКС показала, что медикаментозное лечение, стентирование КА и КШ потребляли 26,1, 59,6 и 73,5% общих расходов с затратами на больного 34 087, 52 673 и 86 914 долл. в год соответственно [60]. При средних затратах на больного с ОКС 50 458 долл. в год, более половины составляли госпитальные расходы — 27 609 долл. в год [14].

По данным Winterthur Institute of Health Economics (2012), 45,8 и 35,8% годовых затрат приходилось на группы с STEMI и NSTEMI соответственно [54]. Бюджетные потери от повторных госпитализаций (20%) в 1-й год после медикаментозной терапии, стентирования/КШ составили 45,3, 41,2 и 43,5% соответственно [40, 60]. Первичная госпитализация больного с ОКС в США к 2009 г. обходилась в 71 336 долл.; повторная — в 53 290 долл. [32]. Экономический ущерб от временной (60%) и полной (5%) инвалидизации у больных составлял примерно 20% ежегодных затрат [54].

Изложенные выше цифры представлены с учетом популяции ОКС от 18 до 70 лет и старше, без конкретного анализа контингента младше 40 лет. Несмотря на отсутствие данных о непосредственных затратах у больных до 40 лет, можно полагать, что эти расходы достаточно высоки. Предикторы последних: прогрессирующее «омоложение» ИБС; высокая частота повторных реваскуляризаций после стентирования/КШ; бюджетные потери при реабилитации и временной/полной инвалидизации наиболее трудоспособной части населения.

Прогрессирующее «омоложение» ИБС является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой социума. Отражение социального аспекта — изменение поведенческих норм, проявляющихся эмоциональными срывами: агрессией/депрессией, вплоть до суицида. Психоэмоциональные стрессы связаны с ментальным неприятием ИБС, более типичной для старшего возраста; ограничением активного образа жизни в период реабилитации; временной/полной потерей трудоспособности.

Экономические проблемы включают: высокие затраты при первичной госпитализации и реваскуляризации миокарда; расходы, связанные с реабилитацией и временной потерей трудоспособности; бюджетные потери, обусловленные частотой повторных реваскуляризаций и полной инвалидизацией наиболее трудоспособной популяции.

Концепция реваскуляризации миокарда у молодых ориентирована на высокую продолжительность жизни и последующие функционально-социальные запросы молодых людей: активный отдых, создание семьи, карьерный рост. Первичную реваскуляризацию миокарда ориентируют на стентирование КА и, по возможности, максимально отсроченное КШ с ИК.

Отличные госпитальные исходы реваскуляризации миокарда у больных до 40 лет омрачают низкие показатели выживаемости и сохранности хороших результатов, высокая частота рецидивов ИМ/стенокардии и повторных реваскуляризаций уже в первые 2—3 года после стентирования КА; к 5—6 годам — после К.Ш. Низкая сохранность хороших отдаленных исходов отмечается вне зависимости от применения артериальных кондуитов, имплантации стентов с лекарственным покрытием, терапии антиагрегантами и статинами. Мнение о позитивном влиянии этих факторов на отдаленные результаты стентирования/КШ у молодых статистически достоверного подтверждения не получило.

В спектре предикторов плохих отдаленных исходов доминирует сам возраст до 30—35 лет: чем младше пациент при первичном стентировании КА/КШ, тем быстрее рецидив ИМ/стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации. Отдаленный прогноз реваскуляризации миокарда больных с неатероматозным поражением одной КА/атероматозным поражением более 2—3 КА требует проспективного исследования.

Молодая популяция ИБС — «малоблагодарный» контингент, учитывая неблагоприятный прогноз стентирования/КШ, выполненных в возрасте до 30—40 лет. После многократных реваскуляризаций эти больные достигают 50—55 лет с «армированными» КА и шунтами и тяжелой дисфункцией миокарда, являясь потенциальными реципиентами на трансплантацию сердца [27].