Уже более 100 лет медицинской науке известны желудочковые аритмии (ЖА) (Е. Магеу, 1876) [14]. Речь идет об одиночных и парных желудочковых эктопических комплексах (ЖЭК), эпизодах ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой тахикардии (ЖТ) — устойчивой и неустойчивой [14]. Следует добавить, что ЖА представляют собой очень неоднородную группу не только по своим электрокардиографическим характеристикам. Они встречаются при самых различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС), а как показывает мировой опыт, клиническая и прогностическая значимость ЖА при разных заболеваниях неодинакова [5, 19, 21, 22, 29, 40, 44]. Однако даже при тщательном обследовании и проспективном наблюдении за пациентами в 2—10% случаев так и не удается найти заболевания ССС, ассоциированные с Ж.А. Отсутствие соматической патологии привело к поиску экстракардиальных причин развития нарушений ритма [15]. Еще в 1943 г. H. Wolf, исследуя зависимость между стрессовыми воздействиями и последующими изменениями физиологических процессов, предложил термин «психокардиология» [цит. по 25]. Влияние стресса на сердечный ритм изучается давно. Считается, что стрессоры (психологические и психосоциальные) могут быть как причиной, так и пусковым фактором развития аритмий, независимо от характера поражения миокарда [2, 10, 32, 33, 41—43]. Р. Taggart [41] указывал, что мозг и сердце являются единым интерактивным образованием, участвующим в генезе ЖА. С 60-х годов прошлого столетия появился ряд публикаций, где констатировалась внезапная сердечная смерть (ВСС), наступившая сразу после события, связанного с сильными отрицательными эмоциями, такими как смерть близкого человека [41]. Подобные случаи ВСС ассоциировались с избыточной активацией симпатоадреналовой системы [35]. Один из последних метаанализов показал, что гнев и враждебность напрямую связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых событий как у здоровых людей, так и у пациентов с заболеваниями ССС [1, 33, 39]. Совсем недавние исследования позволили пролить свет на глубинные механизмы возникновения ЖА при стрессе — были выявлены значительные и разнообразные нарушения баланса симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы (ВНС), приводящие к изменению электрофизиологических свойств миокарда [33, 41, 42].

Есть убедительные данные, что не только острый психоэмоциональный стресс способен привести к возникновению ЖА и ВСС, хронический стресс также играет важную роль в генезе аритмий [1, 6, 17]. Однако, несмотря на то что участие острого и хронического психоэмоционального стресса в аритмогенезе можно считать доказанным, в клинической практике ему не уделяется должного внимания: недооцениваются анамнестические данные, указывающие на связь нарушений ритма со стрессом, редко проводятся психологическая диагностика и консультации психотерапевтов. Авторы, которые изучали механизмы реализации психогенного фактора в развитии аритмий, считают вполне обоснованным применение психотропных препаратов (ПП) и элементов психотерапии в лечении таких пациентов [9, 10, 17, 18, 23, 27, 28].

Тем не менее на практике выбор метода лечения у пациентов с ЖА до сих пор остается непростой задачей для врача. К тому же и литературные сведения на эту тему не представляют собой упорядоченных данных по сравнительной эффективности того или иного метода, нет обобщений по лечению различных заболеваний, при которых встречается ЖА. В представленном нами в 2015 г. алгоритме по ведению пациентов с ЖА (от момента обнаружения до выбора лечебной тактики) предлагается поэтапно решать диагностические задачи [30]. Так, на первых этапах ведения пациента большое внимание должно уделяться выявлению структурных и ишемических изменений миокарда с применением современных методов исследования — дифференцированный подход предполагает индивидуализировать лечение ЖА в зависимости от ее генеза. Например, при неустойчивой ЖТ у пациента с ишемической болезнью сердца на фоне ишемического эпизода и при аналогичной идиопатической ЖТ у молодого человека прогностическая значимость и подход к лечению будут существенно различаться [30, 40]. Данные литературы, в том числе и собственные, свидетельствуют, что антиаритмические препараты (ААП) должны назначаться с учетом участия в аритмогенезе ВНС — при симпатозависимых ЖА оправданы β-адреноблокаторы, при ЖА покоя (так называемых вагусных) показаны ААП IС класса с холинолитическим эффектом (в частности, этацизин) [8, 30]. В алгоритме наряду с антиаритмической терапией (ААТ) определено место радиочастотной аблации (РЧА) эктопического центра как одного из современных и перспективных методов лечения ЖА [24, 26, 38].

В схеме предложенного алгоритма важное место занимает психологическая диагностика, делается акцент на взаимодействии кардиолога и психотерапевта, особенно в тех случаях, когда ЖА носят идиопатический характер.

С учетом увеличения уровня тревожности в современном обществе крайне актуально выявить психогенный фактор как одну из причин ЖА [7, 11, 12, 20].

Цель исследования — определение связи ЖА с тревожными невротическими расстройствами (ТНР) и оценка эффективности лечения аритмии с помощью монотерапии ПП, психотерапии и их сочетания.

За период с 2010 по 2015 г. были обследованы 400 человек (278 женщин и 122 мужчины) в возрасте от 18 до 70 лет с ЖА условно высоких градаций (III—V градации по классификации В. Lown и М. Wolf (1971), модифицированной R. Myerburg и соавт., 1984, 2001) в патологическом количестве (более 30 в час). Системы градаций использовались для качественной и количественной характеристик ЖА у наших пациентов условно, так как они изначально были предложены для больных ишемической болезнью сердца [34, 36, 37]. Классификаций для других групп пациентов в настоящий момент нет. По классификации J. Bigger [31] ЖА относились к категории доброкачественных и неопасных нарушений ритма.

В целях исключения патологии ССС всем пациентам проводились общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследования, холтеровское мониторирование (ХМ), эхокардиография (ЭхоКГ), проба с физической нагрузкой (ФН). Проба с ФН (тредмил-тест) выполнялась по стандартному протоколу R. Bruce до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) как для исключения ишемических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), так и для оценки поведения ЖА во время ФН; ХМ в 12 отведениях (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) выполнялось до и в конце курса терапии, в том числе и многосуточное мониторирование (ММ) ЭКГ (для объективизации данных и оценки вариабельности ЖА).

В результате проведенного обследования у 78 (19,5%) из 400 пациентов данных о патологии ССС получено не было.

Дополнительные исследования были проведены 78 пациентам (35 мужчин и 43 женщины, средний возраст 41,5±9,0 года): психологическая диагностика и консультация психотерапевта. У большинства пациентов в анамнезе имелась связь ЖА с острым и/или хроническим стрессом (проблемная ситуация на работе, в семье, потеря/болезнь близкого человека и т. д.).

Психологическая диагностика (до и после лечения) выполнялась с помощью интегративного теста тревожности, шкалы нервно-психического напряжения, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний, оценки доминирующего психического состояния, анкеты оценки качества жизни Р.А. Либис для больных с аритмией [3, 4, 13, 16].

По результатам психологической диагностики и консультации психотерапевта из 78 больных были выделены 66 пациентов (29 мужчин и 37 женщин, средний возраст 42,5±7,0 года) с идиопатическими ЖА, у которых было диагностировано ТНР.

Анализ жалоб пациентов показал, что у 63 (95%) из 66 больных имелось соответствие между разнообразными неприятными ощущениями (по записям в дневниках при ХМ) и аритмией: «перебои» в работе сердца — у 56 (85%), общая слабость — у 2 (3%), сердцебиение — у 2 (3%), пресинкопальные эпизоды — у 3 (5%) пациентов.

Сопутствующие заболевания были обнаружены у 40 (61%) пациентов: патология желудочно-кишечного тракта вне обострения (гастрит, синдром раздраженного кишечника, хронический холецистит) — у 21 (32%), патология репродуктивной системы (аденома простаты, фибромиома) — у 3 (5%), остеохондроз — у 9 (14%), астенический и вегетативный синдромы — у 7 (11%) больных.

Из анамнестических сведений, представленных справок и выписок из историй болезни следовало, что до включения в исследование 50 (76%) пациентов получали ААТ (кордарон, β-адреноблокаторы, сотагексал, пропафенон) без значимого эффекта. Неэффективная РЧА проводилась у 4 (6%) пациентов, из них у 2 (3%) — дважды.

Данные ХМ: аллоритмия (по типу би-, три-, квадригеминии) регистрировалась у 28 (42%), парные ЖЭК — у 42 (64%), эпизоды неустойчивой ЖТ с частотой желудочковых сокращений 120—170 в минуту — у 21 (32%) пациента. У 47 (71%) пациентов ЖА носила мономорфный характер, что свидетельствовало о функционировании одного эктопического очага, у остальных 19 (29%) больных помимо основной морфологии ЖЭК имелось еще несколько других в меньшем количестве. Результаты пробы с ФН отражены в таблице.

Из данных таблицы следует, что по результатам пробы с ФН:

— у 32 (48%) пациентов ЖА регистрировалась в покое и ВП, уменьшаясь или исчезая в период нагрузки (была преимущественно ЖА покоя);

— у 16 (25%) больных зафиксировано появление/увеличение ЖЭК на пике ФН и уменьшение до исходного уровня в ВП (ЖА носила так называемый нагрузочный характер);

— у 18 (27%) больных ЖА наблюдалась только во время ХМ, аритмии ни в один из периодов пробы с ФН не было.

По результатам психологической диагностики у 54 (82%) пациентов выявлен высокий уровень тревожности (7 баллов и более), при этом у 29 (44%) за счет повышения как личностной тревожности (ЛТ), так и ситуативной тревожности (СТ) (7 баллов и более), у 3 (5%) — только СТ (7 баллов и более) и у 22 (33%) — только ЛТ (7 баллов и более); отрицательный образ самого себя — у 41 (62%), неустойчивость эмоционального фона — у 44 (67%), неудовлетворенность процессом самореализации — у 48 (73%), снижение жизненного тонуса — у 48 (73%), пассивное отношение к жизненной ситуации — у 53 (80%) пациентов (46 баллов и менее). Нервно-психическое напряжение оказалось повышенным у 21 (32%) пациента (50 баллов и более). Ни у одного больного клиническая депрессия не выявлена. У всех 66 пациентов были диагностированы ТНР (F40–41) и ЖА.

После этапа психологической диагностики с учетом рекомендаций кардиолога и психотерапевта пациенту предлагались различные методы лечения: психотерапия, ПП и их сочетание.

Всем пациентам было объяснено, что ЖА у них носит доброкачественный характер, имеет причинно-следственную связь с ТНР. Пациентам был предложен выбор метода терапии, с учетом их пожеланий естественным образом сформировались следующие группы:

— 1-ю группу составили 19 пациентов, которым в качестве базовой терапии был предложен адаптол (tetramethyltetraazabicyclooctandione), «атипичный» анксиолитик в средней суточной дозе 1500 мг. Предпочтение было отдано данному средству ввиду отсутствия у адаптола ряда побочных эффектов, свойственных другим ПП (таких как миорелаксация, нарушение координации движений, снижение умственной и двигательной активности), а также привыкания к препарату, что позволило применять его в течение активного рабочего дня и длительного срока [9, 17, 18, 27, 28];

— во 2-ю группу вошли 17 человек, которым была назначена психотерапия на базах ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России и ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России. В качестве психотерапии использовались когнитивно-поведенческая, песочная и арт-терапия;

— в 3-ю группу были включены 15 больных с комбинированным лечением, которым наряду с психотерапией назначали ПП — адаптол в дозе 1500 мг/сут;

— 4-я группа (контрольная) была создана из 15 пациентов, отказавшихся от какой-либо терапии.

Все пациенты наблюдались амбулаторно, продолжали учиться и работать.

Группы по терапии и полу исходно были должным образом сбалансированы. Статистическая обработка проводилась с помощью медианного критерия и критерия Краскела—Уоллиса с дополнительным сопоставлением групп попарно методом множественных сравнений по z-статистике Краскела—Уоллиса. Критерий значимости статистических методов устанавливался на уровне р=0,05.

Через 3 мес у всех пациентов повторно оценивали результаты ХМ и психологической диагностики.

Динамика результатов психологического тестирования после лечения показала статистически значимое уменьшение уровня тревожности в группах, получавших терапию. При этом наибольшее снижение уровня тревожности как СТ, так и ЛТ было в группе с комбинированной терапией (рис. 1).

Из рис. 1 следует, что статистически значимо уменьшилось число пациентов с высоким уровнем СТ и ЛТ до и после лечения в группах с терапией, при этом в группе с комбинированным лечением (3-я) уменьшение было наиболее значительным по сравнению с 1-й и 2-й группами. В 4-й группе наблюдалась тенденция к увеличению числа пациентов с высоким уровнем СТ и ЛТ.

Показатели по другим анкетам (оценка качества жизни и доминирующего состояния) также выявили существенное улучшение у пациентов, получавших различную терапию в отличие от контрольной группы.

У всех пациентов, получавших терапию, наблюдалась тенденция к улучшению качества жизни, в 4-й группе данные показатели остались без динамики.

Так, отмечалась положительная динамика по данным анкеты «Оценка доминирующего состояния»: значимо уменьшилось число пациентов с пассивным отношением к жизненной ситуации, повышенной напряженностью, сниженным жизненным тонусом, неустойчивостью эмоционального фона, неудовлетворенностью процессом самореализации и отрицательным образом самого себя.

По результатам ХМ (рис. 2) существенно проявились различия между группами, получавшими терапию (1—3-я), и контрольной (4-я) группой.

Сравнительная оценка эффективности терапии у пациентов с идиопатическими ЖА и коморбидными ТНР показала достоверное уменьшение количества ЖЭК во всех группах лечения (1—3-я), при этом в группе с комбинированной терапией (психотерапия и адаптол) эффект был наиболее выражен. В контрольной (4-й) группе показатели незначительно ухудшились.

Следует отметить, что у 3 пациентов 1-й группы, получавших адаптол, несмотря на снижение уровня тревожности, на фоне лечения не было достаточного антиаритмического эффекта. Двум больным к терапии с учетом «нагрузочного» (симпатозависимого) характера ЖА был добавлен β-адреноблокатор в дневное время (конкор) в минимальной дозе (2,5 мг). Одному пациенту с учетом наличия ЖА в ночное время был назначен ААП IC класса с холинолитическим эффектом (этацизин в дозе 50 мг на ночь). У всех 3 пациентов через 1 мес отмечалось значимое снижение ЖА на фоне лечения.

Еще у 6 пациентов из 1-й и 3-й групп с недостаточным антиаритмическим эффектом не наблюдалось снижения уровня тревожности. Поэтому после повторной консультации психотерапевта подобрали дополнительные ПП, после чего были получены желаемые результаты.

На клиническом примере из нашей практики мы демонстрируем ведение пациентки с идиопатической ЖА и ТНР.

Пациентка А., 41 год, страдающая симптомными ЖА в течение последних 3 лет, направлена на консультацию в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Диагноз направления: идиопатическая полиморфная ЖА. РЧА очага желудочковой эктопии в условиях системы CARTO от 13.01.11. Эндомиокардиальная биопсия от 13.01.11.

Пациентка жаловалась на ощущения «замирания сердца», сердцебиение, затруднение дыхания во время «перебоев».

Из анамнеза: возникновение ЖА связывала с предшествующей эмоционально неприятной ситуацией на работе (постоянные конфликты с начальником). Выполненное в тот период времени ХМ обнаружило около 15 тыс. ЖЭК в сутки. На протяжении 4 мес получала ААТ (β-адреноблокаторы, сотагексал, пропафенон) без эффекта, после чего была проведена успешная РЧА. Рецидив Ж.А. возник через 3,5 мес после РЧА. По данным эндомиокардиальной биопсии, результатам ЭхоКГ патологии сердца обнаружено не было. В ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России обследование было продолжено: ЭхоКГ, ЭКГ по протоколам для исключения аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка, синдрома Бругада, лабораторные анализы, ультразвуковое исследование щитовидной железы — без клинически значимых отклонений.

На ЭКГ: синусовый ритм, одиночные ЖЭК по ти-пу бигеминии. Пациентке было проведено ММ ЭКГ (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) в целях оценки вариабельности ЖА. ММ ЭКГ охватило рабочие и выходные дни, во время которых зарегистрировано от 1282 до 19 319 одиночных, от 0 до 180 парных (в том числе полиморфных) ЖЭК, от 0 до 5 пароксизмов неустойчивой ЖТ (до 5 комплексов с частотой 150 в минуту), при этом наблюдалась четкая закономерность — максимальное количество ЖЭК и эпизоды ЖТ были в рабочие часы, минимальное количество ЖЭК и отсутствие ЖТ — в выходные дни (рис. 3).

При выполнении пробы с ФН: в претесте регистрировались одиночные ЖЭК, на пике нагрузки ЖА исчезла совсем и возобновилась на 3-й минуте В.П. Обращало на себя внимание, что во время разговора о конфликтной ситуации на работе, вопросов, касающихся аритмии, появлялись участки бигеминии. Никаких изменений сегмента ST не было, толерантность к нагрузке высокая (10,1 МЕТ). 

По результатам психологической диагностики определялся высокий уровень СТ и ЛТ (7 баллов), высокое нервно-психическое напряжение (67 баллов), пассивное отношение к жизненной ситуации (40 баллов, что ниже нормы), уныние и снижение жизненного тонуса (35 баллов, что ниже нормы), неустойчивость эмоционального фона и отрицательный образ самого себя (менее 40 баллов, что ниже нормы). После обследования и консультации психотерапевта пациентке был поставлен диагноз: ТНР. Идиопатическая Ж.А. РЧА очага ЖТ в условиях системы CARTO от 13.01.11. Локализация эктопического очага в выходном тракте правого желудочка. Рецидив Ж.А. после РЧА с мая 2011 г.

Пациентка была настроена на лечение ЖА и ТНР, ей назначили комбинированную терапию: адаптол в суточной дозе 1500 мг в сочетании с когнитивно-поведенческой и песочной психотерапией.

На фоне терапии уже через 1 мес женщина отметила улучшение самочувствия. По данным ХМ (проводилось 3-суточное мониторирование ЭКГ в рабочие дни) число ЖЭК уменьшилось до 692 в сутки; парные ЖЭК, пароксизмы ЖТ уже не регистрировались, что соответствовало критериям эффективности ААТ. Данные психологической диагностики в динамике показали снижение до нормы уровня СТ и ЛТ (с 7 до 5 баллов), нервно-психического напряжения (с 67 до 40 баллов). По результатам оценки доминирующего состояния определялось изменение жизненной позиции – появились уверенность в своих силах (увеличение с 40 до 54 баллов, что соответствует норме) и активное отношение к жизненной ситуации (увеличение с 40 до 55 баллов, что соответствует норме). При обследовании через 6 и 12 мес (уже без терапии) количество ЖЭК оставалось на том же минимальном уровне.

Таким образом, результаты данной работы демонстрируют значимость углубленного обследования, включающего помимо инструментальных и лабораторных методов психологическую диагностику и консультацию психотерапевта у пациентов с ЖА без структурной патологии сердца.

Подчеркивается важность использования ММ ЭКГ, позволяющего оценить не только количественную характеристику аритмии, но и ее вариабельность, а также связь с определенными событиями в жизни пациентов. Особенно ярко это иллюстрирует приведенный клинический пример — выявленная связь аритмии с психоэмоциональным напряжением дала основание рассматривать ЖА у данной пациентки как психогенную в рамках ТНР. Это, в свою очередь, позволило подобрать патогенетически обоснованное и, как оказалось, эффективное лечение.

Результаты работы свидетельствуют о том, что психогенный фактор у пациентов с аритмиями и коморбидными ТНР играет существенную, а иногда и определяющую роль в генезе идиопатических ЖА. В лечении психогенных ЖА можно рекомендовать использование ПП (в частности, адаптол) в сочетании с психотерапией. Эффективность такого лечения бывает достаточной и позволяет обходиться без ААТ. При недостаточном антиаритмическом эффекте такой терапии возможно присоединение ААП с учетом участия в аритмогенезе ВНС — нагрузочная ЖА диктует необходимость назначения β-адреноблокаторов, а при аритмии покоя показаны ААП IC класса с холинолитическим эффектом (в частности, этацизин).

Конфликт интересов отсутствует.