1.1. Приверженность лечению: определение понятия

В настоящее время является общепризнанным, что эффективность лечения артериальной гипертензии (АГ) зависит не только от правильной и своевременной постановки диагноза и выбора оптимальной стратегии и тактики лечения, но и от соблюдения больным предписанного режима терапии. Вот почему предпринимаются многочисленные попытки как можно более точно описать это явление. В частности, для его обозначения предлагают различные термины, например «комплаентность» (compliance) — согласие пациента на терапию [55, 77]. Иногда под комплаентностью подразумевают соответствие реального количества принимаемых препаратов предписанному [15]. Некоторые авторы [18, 34] специально выделяют «комплаенс белого халата», когда доза назначенного препарата обязательно принимается перед посещением врача [18, 34].

Но чаще всего соблюдение рекомендаций обозначают как «приверженность лечению» (adherence). Причем этому термину обычно дают разные определения, которые явно претендуют на обобщающий характер. Так, под приверженностью лечению понимают степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни, а также соблюдение графика визитов к врачу [74]. Другое определение рассматриваемого типа содержится в докладе ВОЗ «Приверженность к длительной терапии, доказательство действенности», опубликованном в 2003 г. (World Health Organisation (2003) [125]. Указывается, что это мера, до которой поведение пациента (прием лекарственных препаратов и модификация образа жизни) соответствует назначенным медицинским рекомендациям.

Аналогичные обобщающие определения предлагаются и в нашей стране. Так, А.О. Конради [13] отмечает, что «следует различать также глобальную приверженность, которая подразумевает в целом намерение пациента осуществлять предписанные рекомендации». Но обычно под приверженностью лечению понимают более ограниченный круг ситуаций, связанных с соблюдением пациентами назначенной схемы лечения, дозы препарата и интервала между приемами [51, 56].

Предлагаются также специальные термины для обозначения случаев, когда больные не соблюдают рекомендации по лечению заболевания. Так, сообщают о «плохой» приверженности лечению. Она характеризуется отказом от терапии, перерывах в терапии, намеренном изменении дозы [13]. Во многих публикациях используется термин «неприверженность терапии» (nonadherence, или non-adherence). Под ним понимают разнообразные типы поведения пациентов, сопровождающиеся отказом от лечения или преждевременным его прекращением, «отдыхом от лекарств», использованием препаратов в неправильных дозах (включая манипуляции с дозировками для компенсации пропущенного приема); нарушением времени или частоты приема лекарств; полипрагмазией (полифармацией), злоупотреблением медикаментами и т. д. [85, 111]. Дифференцируют также намеренную и ненамеренную неприверженность терапии [88]. В первом случае пациент самостоятельно решает отклониться от назначенной схемы лечения, например, из-за сомнений в эффективности лекарственного препарата, его высокой стоимости или боязни побочных эффектов. Во втором случае причиной низкой приверженности являются забывчивость и неаккуратность пациента.

1.2. Методы оценки приверженности терапии

Наряду с попытками сформулировать определение для рассматриваемого явления, предпринимаются шаги по его верификации в различных условиях.

1.2.1. Опрос больного

Так, установлено, что измерение артериального давления (АД) не является надежным методом оценки соблюдения рекомендаций у больных АГ в повседневной практике [114]. Гораздо более точные сведения можно получить при тщательном расспросе больного [17, 63, 119]. Соответственно этот метод рассматривается в качестве одного из наиболее оптимальных способов выявления случаев несоблюдения рекомендаций.

1.2.2. Опрос больного с помощью опросников и шкал

Расспрос больного можно структурировать в виде специальных опросников и шкал. Некоторые из них уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению [82]. Например, соблюдение пациентом рекомендаций по медикаментозной терапии можно оценить по тесту Мориски—Грина [95]. Считается, что больной следует назначениям, если отвечает «нет» не менее чем на 3 из 4 вопросов:

1. Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (нет/да);

2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да);

3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да);

4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да).

1.2.3. Подсчет количества препаратов

Считается, однако, что представленных методов верификации недостаточно, если больной участвует в клиническом исследовании. В этом случае рекомендуют использовать более объективные подходы, например подсчет количества выданных и возвращенных препаратов [67]. При этом соблюдение рекомендаций рассчитывается по формуле: количество реально принятого лекарственного препарата делится на количество назначенного и умножается на 100%. Если полученное число равно или более 80%, считается, что пациент достаточно точно следует указаниям врача [118]. Если рассматриваемый показатель менее 80% или более 120%, то больной далек от выполнения рекомендаций.

1.2.4. Электронные методы оценки приверженности терапии

Еще более точным методом оценки соблюдения назначений считают микроэлектронное устройство — MEMS, или его более современная версия eDEM. Эти приспособления состоят из стандартной упаковки таблеток с крышкой. Но внутри размещена электронная микросхема. Устройство регистрирует время открытия упаковки. Если допустить, что в этот момент действительно принимается препарат, можно определить, насколько точно пациент следует полученным рекомендациям [125]. Применение подобных электронных устройств позволяет обеспечить ежедневный мониторинг не только регулярности приема препаратов, но и длительности интервала между дозами антигипертензивных средств [117].

1.2.5. Измерение концентрации препаратов и их метаболитов в крови и моче

Но, пожалуй, наиболее точным методом определения соблюдения рекомендаций в клинических исследованиях является прямое измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови и других биологических средах [98]. Такая процедура проводится при очередном визите к врачу и дает количественную оценку того, как пациент принимает лекарственные средства.

Представленные выше «электронные» и особенно «фармакокинетические» методы оценки соблюдения рекомендаций трудно использовать в повседневной клинической практике. Тем не менее часть из них пытаются внедрить в практическую медицину [101]. Так, появились различные модификации электронных таблетниц в виде небольших коробок [117]. Они имеют несколько различных отсеков для разного вида таблеток. При этом пациент, следуя рекомендации, указывает часы приема того или иного медицинского препарата. В установленное время устройство напоминает о необходимости принять лекарство. Кроме этого, оно запоминает, когда открывалась крышка, и может сообщить об этом лечащему врачу, загружая данные на удаленный сервер.

1.2.6. Ограничения отдельных методов оценки приверженности терапии

Большое многообразие способов выявлять несоблюдение рекомендаций свидетельствует о том, что все эти методики имеют определенные ограничения. Например, расспрос больного возможен, если он открыт для беседы. Но пациент будет скрывать несоблюдение рекомендаций, если захочет продемонстрировать неэффективность терапии и получить группу инвалидности [15]. Возможны еще более сложные психологические причины для того, чтобы не говорить правду. Они связаны с «уходом в болезнь» и манипулированием поведением близких людей [74]. В такой ситуации опрос теряет всякий смысл и необходимы иные методы оценки. Равным образом, возвращенная упаковка или даже электронный сигнал об открытии крышки таблетницы не гарантируют, что пациент действительно принимает препарат [101]. Прямое измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови и других биологических средах (например, в моче) выполняется лишь эпизодически. Кроме того, выявляемые показатели зависят от особенностей всасывания препарата, его метаболизма и выведения. Соответственно, рассмотренная методика также не является стопроцентным доказательством регулярности приема лекарства.

Из-за указанных ограничений вполне обоснован-но ставить вопрос о сравнительной эффективности разных способов выявления несоблюдения рекомендаций. В частности, с помощью электронных таблетниц нерегулярный прием лекарств выявлен у 42% пациентов. Между тем при расспросе этот показатель составляет всего 10—20% [70]. Но как бы то ни было, лишь с появлением различных методов оценки соблюдения рекомендаций появилась возможность научного анализа рассматриваемой проблемы [84]. При этом существенное внимание с самого начала стало уделяться причинам соблюдения (несоблюдения) рекомендаций.

1.3. Факторы, влияющие на приверженность терапии

1.3.1. Особенности течения заболевания

Если теперь перейти к анализу публикаций, посвященных факторам, влияющим на соблюдение рекомендаций, то можно отметить негативное влияние на лечебный процесс некоторых особенностей течения самого заболевания. Так, больные с III степенью повышения АД более склонны к регулярному приему гипотензивных средств, нежели больные, у которых цифры АД ниже [30]. Известно также, что в межкризовый период, до появления сердечно-сосудистых осложнений, АГ практически не нарушает качество жизни [46]. В результате, по данным некоторых авторов [63], группа больных со сниженной приверженностью лечению состоит преимущественно из молодых пациентов, у которых подъем АД не сопровождается неприятными ощущениями. Более того, у больных с неосложненной АГ может наблюдаться течение заболевания, которое вообще не сопровождается какими-либо жалобами. Между тем при назначении медикаментозной гипотензивной терапии у пациентов могут возникать симптомы, связанные с эффективным снижением АД лечением, — артериальная гипотензия, седатация, нарушение поведения и мышления, снижение памяти, явления ортостатизма, никтурия, эректильная дисфункция [7, 42]. Нежелательные эффекты гипотензивной терапии могут ухудшить самочувствие больного и вызвать отказ от постоянного приема лекарств [3]. Вот почему при отсутствии жалоб, связанных с заболеванием, пациенты часто не соблюдают рекомендации по лечению заболевания [109].

Напротив, больные АГ, уже страдающие ее осложнениями, — ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и/или хроническая болезнь почек (ХБП) к моменту начала антигипертензивной терапии, как правило, более привержены терапии [40, 54].

1.3.2. Продолжительность заболевания

Кроме того, проспективные исследования показывают, что отказ от терапии зависит от продолжительности болезни. Так, желание соблюдать рекомендации уменьшается с увеличением длительности АГ [100]. Однако в некоторых исследованиях [30, 76] показано, что у мужчин прослеживается обратная тенденция. При длительной АГ они охотнее принимают гипотензивные препараты, нежели в начале заболевания.

1.3.3. Особенности терапии АГ

В значительно большей степени изучена связь между соблюдением рекомендаций и особенностями терапии. В частности, отказ от приема гипотензивных средств возможен при неправильном выборе препарата, основанном не на объективных особенностях пациента, учтенных в соответствующих разделах рекомендаций экспертов, а на преувеличении риска отдельных нежелательных эффектов и переоценке стоимости лекарства [1, 118]. В то же время склонность к приему медикаментозной терапии повышается при приеме препаратов 1 раз в сутки, упрощении схемы приема и при приеме фиксированных комбинаций препаратов [7, 20, 53, 60]. Способствует соблюдению рекомендаций и быстрый подбор эффективного лечения [78]. В частности, показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и повышает его желание продолжать прием гипотензивного средства [8]. Так, при одном изменении в терапии в течение первых 6 мес лечения доля пациентов, не соблюдающих рекомендации в последующие полгода, составляет всего 7%. Если терапия менялась 2 раза, то соответствующий показатель достигает уже 25%.

Кроме того, обсуждается связь между соблюдением рекомендаций и побочными эффектами антигипертензивных средств. Так, K. Payne и соавт. [99] указывают на то, что гипотензивные препараты самостоятельно отменяются в следующей последовательности: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, β-блокаторы, диуретики. Это связано с тем, что первые три класса антигипертензивных средств (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция) обладают лучшей переносимостью. В то же время при использовании β-блокаторов и диуретиков побочные эффекты возникают чаще. Соответственно больные чаще прекращают прием этих препаратов. Во многом сопоставимые данные приводятся еще в одном, более раннем исследовании [94], где указывается, что больные продолжают принимать ингибиторы АПФ примерно в 2 раза чаще, чем тиазидные диуретики.

Еще в одном очень крупном исследовании [79], проведенном в Великобритании, проанализированы данные об отмене гипотензивных препаратов в течение 6 мес после начала их приема у 37 543 пациентов. При включении в работу больным назначали в качестве постоянной терапии: диуретики — в 31% случаев, β-блокаторы — в 24%, антагонисты кальция — в 18% и ингибиторы АПФ — в 15%. Через 6 мес гипотензивная терапия была изменена у 14 740 (35%) пациентов. Причем диуретики были отменены у 50,6% больных, β-блокаторы — у 35,4%, антагонисты кальция — у 31,7%, ингибиторы АПФ — 26,5%.

В то же время многие авторы считают, что побочные эффекты препаратов не столь уж сильно влияют на соблюдение рекомендаций. При этом они ссылаются на данные, которые прямо противоречат тем, которые представлены выше. Так, в одном крупном исследовании [57] прямо указывается, что прекращение приема антигипертензивных препаратов не зависит от их класса (диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ) и наблюдается у 51—59% больных через 6 мес после начала лечения. Практически аналогичные данные содержатся и в ряде более ранних исследований [75]. Сообщается, что отмена диуретиков, ингибиторов АПФ, β-блокаторов происходит с одинаковой частотой: по 25% случаев после 6 мес лечения. Еще в одном исследовании [79] показано, что из-за побочных эффектов в те же сроки прекращают прием различных гипотензивных средств вполне сопоставимые доли пациентов. Так, отказываются от ингибиторов АПФ 15% больных, диуретиков — 15—20%, β-блокаторов — 20—25% и антагонистов кальция — 20%. Аналогичным образом в отечественном исследовании [30] подчеркивается, что нежелательные явления практически не влияют на выбор лекарственного средства.

Правда, это объясняется не особенностями поведения больных, а характером российского фармацевтического рынка, на котором отсутствует доступная информация о различных лекарственных формах препаратов (например пролонгированного действия).

Одним из важнейших факторов, влияющих на соблюдение рекомендаций, является, по всей видимости, доступность лекарственного средства. Показано, что в ряде случаев пациенты преждевременно прекращают лечение из-за необходимости посетить врача с тем, чтобы выписать рецепт. В результате от приема препарата отказываются 20—40% больных [6]. Значительное внимание уделяется и экономической составляющей доступности гипотензивных препаратов [14, 28, 38, 80, 87, 102]. Многие врачи считают практическую реализацию рекомендаций затруднительной по экономическим причинам [120]. В частности, указывают, что пациенты часто не соблюдают рекомендации врача и переходят на более дешевые дженерики [30]. Данные, полученные в Петроградском районе Санкт-Петербурга, показали, что 62% больных отказываются от продолжения лечения из-за высокой стоимости препарата [22]. В ходе исследования АРГУС-2 установлено, что многие врачи рассматривают льготное или бесплатное обеспечение антигипертензивными препаратами в качестве фактора, способствующего приверженности гипотензивным препаратам.

Однако в других публикациях оспаривается значение экономического фактора. Так, в российском обсервационном многоцентровом исследовании ГАРАНТ [37] лишь 9,5% опрошенных больных назвали высокую стоимость лекарства причиной того, почему его принимают нерегулярно. Некоторые авторы считают, что на соблюдение рекомендаций могут повлиять и другие факторы, связанные с препаратами. К ним относятся его внешний вид и органолептические характеристики [15] и даже трудности с открытием упаковок [96].

1.3.4. Влияние пола на приверженность терапии

Во многих работах обсуждается зависимость соблюдения рекомендаций от пола больных [98, 119]. Вполне показательны в этом плане результаты исследования приверженности лечению 2173 пациентов, получающих трандолаприл. Показано, что мужчины чаще, чем женщины, забывали принимать препарат [115]. В исследовании приверженности к гипотензивной терапии [41], проведенном на Кубе, 68,5% комплаентных больных составляли женщины. Еще в одной работе [63] указывается, что женщины значительно строже соблюдают рекомендации врача, чем мужчины. Наконец, опрос участников исследования АРГУС-2 подтвердил преимущества в плане соблюдения рекомендаций женщин над мужчинами [12].

1.3.5. Влияние возраста на приверженность терапии

Широко обсуждается зависимость соблюдения рекомендаций от возраста больных [98, 119]. Показано, что в группе лиц старше 60 лет врачебные рекомендации выполнялись более четко, чем среди пациентов младше 60 лет. С другой стороны, в некоторых публикациях не подтверждается сопряженность пожилого возраста с соблюдением рекомендаций. Так, среди факторов, отрицательно влияющих на прием гипотензивных препаратов, упоминается пожилой (более 65 лет) и молодой (менее 35 лет) возраст [74, 77, 95]. При этом подчеркивается, что наиболее проблемной категорией пациентов являются пожилые больные. У них более чем в 2 раза выше (в сравнении с лицами моложе 60 лет) вероятность самостоятельной отмены терапии или существенного изменения ее режима, с последующим снижением эффективности лечения, вплоть до полного исчезновения его результатов [77].

1.3.6. Влияние на приверженность терапии уровня образования

Гораздо меньше внимания уделяется другим демографическим особенностям пациентов, влияющим на соблюдение рекомендаций. Так, некоторые авторы [24, 43, 78, 123] считают, что дисциплинированнее всего лечатся образованные пациенты с высоким уровнем дохода. В то же время в некоторых публикациях не выявлено зависимости между приверженностью терапии и образованием [12].

1.3.7. Влияние на приверженность терапии семейного положения

В единичных исследованиях в качестве фактора, способствующего соблюдению рекомендаций, фигурирует семья больного [50, 93]. Однако на комплаентность негативно влияет наличие стрессов и типичных семейных конфликтов. Отсутствие семьи также повышает риск отказа от лечения [2, 106]. Установлено, что приверженность лечению минимальна у пожилых, проживающих в одиночестве [107]. Вместе с тем влияние семьи на соблюдение больным рекомендаций, возможно, не столь однозначно. В единичных исследованиях указывают, что ее роль положительна, если она обеспечивает ему должный уровень социальной поддержки. С другой стороны, семья может оказать и негативное влияние на соблюдение рекомендаций, если отмечаются высокий уровень эмоциональной экспрессии со стороны родственников, что проявляется в виде критики, враждебности и негативных эмоций в адрес больного, а также прямой критикой лечения [25, 50].

1.3.8. Влияние на приверженность терапии этнической принадлежности больных

Наряду с показателями, которые свойственны для всех пациентов, страдающих АГ (пол, возраст, наличие семьи), анализируются демографические параметры, специфичные для определенных стран [47]. Считается, например, что афро- и латиноамериканцы в США в наименьшей степени соблюдают рекомендации. Причем эта закономерность сохраняет значение и в старших возрастных группах [103]. Возможно, что столь же неточны в соблюдении рекомендаций и американцы азиатского происхождения. Так, D. Lau и соавт. [83] изучали взрослых представителей китайской общины Сан-Франциско. Они выявили АГ у 69% обследованных. Но только 41% из них постоянно принимали антигипертензивные препараты, а контроль АД был достигнут лишь у 14%. В то же время в других исследованиях [97] установлено, что соблюдение рекомендаций в целом не зависит от этнической принадлежности. Другие исследователи [98] указывают, что расовая принадлежность не является надежным предиктором низкой комплаентности.

1.3.9. Влияние на приверженность терапии образа жизни, психологических состояний и психических расстройств больных

Среди факторов, влияющих на соблюдение рекомендаций, фигурируют различные особенности образа жизни. Часто отказ от лечения связан с вредными привычками: курение, нарушения пищевого поведения, гиподинамия, избыточное употребление алкоголя и других психоактивных веществ [81]. Предполагается, что некоторые больные не соблюдают рекомендации из-за невозможности следовать советам, направленным на коррекцию образа жизни, которые рассматриваются больным в качестве неудобных или неуместных. Имеется в виду снижение калорийности пищи, потребление поваренной соли, увеличение физической активности и т. д. [6]. Так, в одном крупном исследовании установлено, что отказ от использования антигипертензивных препаратов у 24,7% больных обусловлен их неспособностью изменить образ жизни [108]. Наконец, на соблюдение рекомендаций влияют особенности психологического состояния пациента, а также сопутствующие психические расстройства. Считается, что далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения [86, 92]. При недостаточной мотивации пациенты, страдающие АГ, не считают нужным постоянно принимать антигипертензивные средства и даже не желают получать представления о своем заболевании [108]. Частой причина несоблюдения рекомендаций, особенно в плане регулярности приема гипотензивных препаратов, является «забывчивость» больного: пропуск очередной дозы, прием в неправильное время или прием несоответствующей дозы.

Кроме того, несоблюдению рекомендаций способствуют такие психические расстройства, как бессонница и депрессия. Известно, что больные с нарушением настроения, параллельно страдающие различными соматическими заболеваниями, в том числе и сердечно-сосудистыми, имеют невысокую приверженность к лечению, что негативно влияет на их прогноз [121]. Известно, что тяжелые психические расстройства снижают приверженность больных лечению [21, 23]. Пациентов, страдающих депрессией, отличает низкая комплаентность, что создает дополнительные сложности для адекватной терапии.

Как показывают результаты некоторых исследований [2], причиной низкой приверженности является тревога. Пациенты с пограничными и высокими показателями уровня тревожности имеют худшую приверженность к антигипертензивной терапии [32, 36]. Для больных артериальной гипертензией свойственны высокий уровень невротизации, большая частота тревожно-депрессивных расстройств, влияние которых на приверженность к терапии изучено недостаточно [22]. Рассматривая причины низкой приверженности лечению, нельзя игнорировать личностные особенности пациента. Изучение приверженности больных АГ лечению, с психосоматической точки зрения, предусматривает анализ психологических особенностей пациента, внутренней картины болезни, структуры сопутствующих психических расстройств и влияние данных факторов на приверженность. Существенную роль в формировании приверженности лечению играет такая психологическая структура, как внутренняя картина болезни, определяющая правильное понимание больным наличия заболевания и адекватности предполагаемой терапии. Больные различаются между собой по восприятию тяжести заболевания, способности контролировать болезнь, оценке риска осложнений и рецидивов [31].

1.4. Методы, направленные на улучшение приверженности к терапии

Таким образом, на соблюдение рекомендаций по лечению АГ влияют многочисленные факторы. Какие же способы воздействия на них в положительном направлении рассматриваются в настоящее время в качестве стратегических?

1.4.1. Уменьшение кратности приема лекарственных препаратов

Считается, что одним из важнейших подходов к решению проблемы соблюдения рекомендаций является уменьшение кратности приема антигипертензивных препаратов в течение суток [110]. Для этого предлагают использовать:

— фиксированные комбинации антигипертензивных средств;

— лекарства с длительным периодом полувыведения, которые назначаются 1 раз в сутки;

— лекарственные формы с постепенным высвобождением медикамента.

Положительные результаты реализации этих задач хорошо изучены. Доказано, что больные АГ охотнее соблюдают рекомендации при переходе на режим терапии фиксированной комбинацией антигипертензивных средств [39, 58]. Это положение подтверждено данными многочисленных крупных исследований. В частности, F.  Zeng и соавт. [127] сравнивали результаты применения фиксированной и свободной комбинаций блокатора ангиотензиновых рецепторов и дигидропиридинового антагониста кальция более чем у 4500 пациентов с А.Г. Две группы были сопоставимы по возрасту, полу, типу медицинского страхования и сопутствующим заболеваниям. По данным модели пропорционального риска Кокса, вероятность прекращения приема фиксированного комбинированного препарата была значительно (на 34%) ниже, чем свободной комбинации тех же лекарственных средств. Кроме того, в пользу рассматриваемого положения свидетельствуют и данные метаанализов [68]. Один из них опубликован в 2011 г. в Journal of Clinical Hypertension. Он включает 12 исследований сравнения терапии АГ фиксированными и свободными комбинациями, проводившихся за последние 10 лет. Из 12 работ в 10 представлены основные характеристики исследуемых групп [45, 49, 59, 66, 73, 89, 112]. Причем в 7 исследованиях продемонстрировано лучшее соблюдение рекомендаций в группах, получавших фиксированные комбинации. Что касается других 5 исследований, то пациенты, получавшие свободные комбинации, имели больше сопутствующей патологии. И в 3 работах свободные комбинации препаратов имели преимущество над фиксированными [45, 49, 112], в 2 преимущество было у фиксированных комбинаций [71, 113]. В последних 2 исследованиях [58, 66] не было представлено исходной информации о составе групп. В метаанализе исследований, проведенных в Японии, фиксированные комбинации демонстрировали лучшую приверженность пациентов к терапии [44, 68]. Более того, было продемонстрировано, что приверженность к гипотензивной терапии значительно снижает риск сердечно-сосудистых катастроф, предполагая, что именно фиксированные комбинации гипотензивных препаратов способствуют снижению риска острых сердечно-сосудистых событий [90]. Следует, однако, подчеркнуть, что преимущества фиксированных комбинаций присущи лишь так называемым рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся сочетания диуретика с β-блокатором, диуретика с ингибитором АПФ или блокатором рецепторов АII (БРА), диуретика с антагонистом кальция, антагониста кальция с ингибитором АПФ или БРА, антагониста кальция (дигидропиридинового ряда) и β-блокатора, α-блокатора и β-блокатора.

Что известно относительно применения лекарств с длительным периодом полувыведения, позволяя дозировать их 1 раз в сутки? Только то, что приверженность пациентов к медикаментозной терапии повышается при приеме препаратов 1 раз в сутки.

Аналогичным образом требуются данные о создании и внедрении в клиническую практику лекарственных форм с постепенным высвобождением медикамента.

1.4.2. Использование современных модифицированных таблетниц и электронных устройств

Другим стратегическим направлением борьбы за соблюдение рекомендаций является воздействие на психологические особенности пациента, связанные с его забывчивостью. Так, пациенту рекомендуют связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня — бритье, чистка зубов и т. д. Кроме того, в Европе широко используют специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений. Другим простейшим вариантом упаковки, способствующей соблюдению режима приема гипотензивных средств, являются блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу [74]. Кроме того, рекомендуют использовать различные технические средства напоминания: будильник, наручные часы со звонком или мобильный телефон, а также ведение дневника, в котором указан режим приема препаратов. Еще одним современным методом борьбы с «забывчивостью» пациентов являются напоминания по телефону, электронной почте либо SMS-сообщением [62, 69]. Еще один действенный способ способствовать соблюдению рекомендаций связан с активным телефонным мониторированием пациентов. Так, еще в 1996 г. было проведено исследование [65], в котором участвовали 267 больных АГ старше 60 лет. Они были поделены на две группы. Пациенты 1-й (активного ведения) раз в неделю сообщали по телефону в компьютерный центр данные самоконтроля АД, сведения о приеме препарата и побочных эффектах терапии. Больные 2-й (контрольной) группы наблюдались без использования автоматического телефонного мониторинга. По результатам 6-месячного исследования оказалось, что больные в активной группе лучше соблюдали рекомендации. Аналогичные данные получены еще в одном исследовании [64]. В нем введение телефонного мониторирования за соблюдением режима терапии привело к тому, что пациенты стали соблюдать врачебные рекомендации на 26—36% чаще. В настоящее время проводится исследование COMPLIANCE WITH ANTIHYPERTENSIVE TELMISARTAN THERAPY (COAST), целью которого является оценка эффективности использования электронного мониторирования терапии для повышения комплаентности больных в реальной практике [52].

Предпринимаются попытки использовать специальные устройства, фактически аналогичные тем, которые применяются в исследованиях по диагностике несоблюдения рекомендации и уже упоминались выше (специальные таблетницы с микрочипом и т. д.). В последние годы на рынке появились различные варианты электронных таблетниц. Например, устройство Med Signals представляет собой небольшую коробку, которая имеет несколько различных отсеков для разного вида таблеток. Здесь же владелец указывает часы приема того или иного медицинского препарата. В установленное время устройство напоминает о необходимости принять лекарство. Кроме этого, устройство Med Signals запоминает, когда вы открывали крышку, чтобы взять таблетку, и может предоставлять все данные вашему лечащему врачу, загружая их на удаленный сервер [128]. Или контейнер, по сути — технологичная крышка для стандартного пузырька, названная GlowCap (мигающий колпачок), выпускается вместе с беспроводным передатчиком, который включается в электрическую сеть. Когда настает пора принимать очередную дозу препарата, GlowCap мигает оранжевым светом; спустя час начинает через каждые пять минут подавать все более настойчивые звуковые сигналы. После этого, если пациент пропускает прием лекарства, устройство может направить автоматическое сообщение на телефон или электронную почту. Оно также может генерировать электронные отчеты, сообщающие кому-то из членов семьи или лечащему врачу, как пациент выполняет курс медикаментозного лечения.

Перспективным подходом к увеличению приверженности считается рассылка напоминаний по электронной почте или в виде текстовых сообщений по мобильному телефону [122].

Эффективность этих устройств доказал ряд серьезных исследований [91, 84]. Так, в исследовании с использованием электронных таблетниц комплаентность в активной группе составляла 95% по сравнению с группой контроля.

1.4.3. Самоконтроль артериального давления

Одним из важных моментов, усиливающих приверженность терапии, является самоконтроль АД [72, 74]. Недавно было выполнено рандомизированное исследование [116], в котором было показано, что приверженность к лечению существенно лучше у больных, осуществляющих домашнее измерение А.Д. Такую связь обычно объясняют тем, что обучение пациента измерению АД требует времени и способствует установлению контакта, а также положительной ролью активного участия больного в процессе лечения [119]. Результаты российских исследований также доказывают, что регулярный самоконтроль АД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов к лечению [27, 29].

1.4.4. Образовательные проекты

Современные пациенты достаточно хорошо осведомлены о риске, связанном с АГ, однако эта осведомленность еще не означает их приверженности к длительному регулярному лечению [11, 35]. Для коррекции недостаточной мотивации пациентов в плане соблюдения рекомендаций предлагают проводить образовательные школы, функционирующие на уровне первичного звена здравоохранения. При этом пациентов информируют о нормальных величинах АД, разъясняют опасность заболевания, необходимость его длительной терапии, а также обучают навыкам самоконтроля за величиной АД [4]. В частности, внимание больных привлекают к уровню АД, измеренному в домашних условиях [5]. Рекомендуют также обеспечивать пациентов просветительской литературой по вопросам АГ, привлекать членов семьи к процессу лечения [26].

Образовательные программы для пациентов с повышенным АД, направленные на информирование пациентов о риске, связанном с АГ, и о пользе лечения, важны, но далеко не всегда способны решить проблему приверженности [4, 11, 15]. По данным 5 рандомизированных клинических исследований [109], отдельно применяемое обучение пациентов в большинстве случаев не влияло на приверженность. Только в 1 исследовании [61] наблюдалось повышение приверженности в группе обучения пациентов по сравнению с контрольной (93 и 69% соответственно; p<0,002).

Анализ 16 рандомизированных клинических исследований с изучением эффективности в общей сложности 24 мотивационных вмешательств (например, напоминание пациентам о визитах и приеме препаратов, специальные упаковки препаратов, социальная поддержка, поддержка со стороны членов семьи, консультированием по телефону и др.) показал возможную успешность 10 подходов, однако повышение приверженности составляло не более 23%. Наиболее эффективным в отношении повышения приверженности больных к антигипертензивной терапии оказался комплексный подход. Так, совместное использование образовательных брошюр и писем, телефонных и почтовых напоминаний для пациентов сопровождалось повышением приверженности как в группе больных, ранее получавших антигипертензивную терапию, так и нелеченых, с впервые выявленной АГ [16, 61].

1.4.5. Психотерапия

Для повышения мотивации пациентов предпринимаются попытки использовать различные виды психотерапии. Одним из них является комплаенс-терапия, базирующаяся на когнитивно-поведенческой терапии и мотивационном интервью [9]. Этот метод психотерапевтического вмешательства представляет собой краткосрочную психотерапию, проводимую в три стадии, каждая из которых предполагает 2—3 встречи длительностью до 1 ч 2 раза в неделю. При проведении комплаенс-терапии используются побуждающее расспрашивание, активное выслушивание, регулярное использование открытых вопросов, резюмирование. Рекомендуют избегать обвинений больных, приводить доводы «за» и «против» альтернативного образа действий, поощрять и поддерживать пациентов, формируя у них адаптивные установки и формы поведения.

1.5. Заключение

Несмотря на представленные выше данные, согласие с рекомендациями по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения XXI века. Так, значительная доля пациентов с АГ (16—60%), особенно с впервые выявленным заболеванием, в течение года вообще не лечатся [104, 105]. Если больные АГ все же принимают антигипертензивные препараты, то делают это неправильно. Так, в 1999—2001 гг. в 14 регионах России была проведена научно-практическая программа АРГУС (улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет). Результаты исследования свидетельствовали, что пациенты хорошо информированы об АГ и связанных с ней рисках. Вместе с тем регулярно принимали антигипертензивную терапию менее 50% опрошенных [19]. Аналогичные данные получены и за рубежом [125]. В результате у подавляющего большинства (90%) больных не достигается эффективного контроля уровня АД, что в свою очередь многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего инсультов), инвалидизации и смерти.

Во многом аналогичные показатели представлены в зарубежных исследованиях. Считается, что соблюдают рекомендации только 40% больных АГ [33, 125]. Часть пациентов (16—60%), особенно с впервые выявленным заболеванием, в течение года вообще прекращают прием антигипертензивных препаратов [105, 117]. Еще более подробные данные приведены в исследовании L. Degli Esposti и соавт. [57]. Проанализировав данные о 16 783 больных эссенциальной АГ, авторы пришли к выводу, что в течение первого года антигипертензивной терапии 64,9% прекратили принимать назначенные препараты, 8,2% самостоятельно изменили лечение и только 26,9% строго соблюдали рекомендации врачей. Даже в специальных контролируемых исследованиях, проводимых с целью уточнения эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, участие в которых подразумевает обязательную процедуру получения информированного согласия, а наблюдение за больными является очень строгим, 9—37% из них не соблюдают рекомендации [48, 124, 126].

В российском исследовании «Повышение приверженности и мотивации к антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией путем образовательных программ и рационального применения ингибитора АПФ ПрестариумА» (ПРИЗМА) были разработаны мероприятия по повышению мотивации и приверженности пациентов к длительной терапии в зависимости от их исходного уровня. Через 3 мес наблюдения, по данным опросника Мориски—Грина, в группе вмешательства количество приверженных пациентов достигло лишь 62,4%, в группе контроля также появились пациенты, приверженные терапии, однако их число составило 43% (р<0,05) [10].

Возможно, что представленные выше негативные результаты связаны с определенными недостатками проанализированных подходов к изучению проблемы и предлагаемых методов ее решения. Действительно, вплоть до настоящего времени практически не предпринималось попыток выяснить, какие именно из многочисленных факторов, влияющих на соблюдение пациентом рекомендаций врача, относятся к наиболее важным. Методики решения проблемы, как правило, направлены на коррекцию отдельных причин несогласия с назначениями. При этом не ясно, насколько эти причины значимы в сравнении с другими. Вот почему представлялось актуальным провести специальное исследование, направленное на выявление наиболее значимых факторов, влияющих на соблюдение рекомендаций, а также определение тех из них, которые доступны для коррекции.

Конфликт интересов отсутствует.