Эндопротезирование грудного отдела аорты (ОА) в настоящее время широко применяется как самостоятельная лечебная процедура при расслоениях B-типа. Первые публикации о возможности и потенциальной клинической выгоде эндопротезирования аорты при расслоении относятся к 1999 г. [1, 2]. Концепция исключения проксимальной фенестрации и перенаправление кровотока в истинный канал с последующим тромбозом ложного канала в настоящее время рассматриваются как основная цель при эндопротезировании расслоений аорты B-типа [3]. Данный подход доказал свою клиническую эффективность и преимущество перед открытой хирургией [4, 5]. Кроме того, опубликованные в настоящее время данные исследования INSTEAD XL [6] аргументируют к более широкому применению эндопротезирования аорты даже в случае неосложненного течения дистального расслоения аорты. Отсутствие адекватной проксимальной площадки для эндографта или распространение расслоения на дугу аорты или восходящий ОА нередко требует гибридного подхода для лечения. В этом случае эндографты нередко выступают в роли дополняющих устройств, обеспечивающих направление кровотока в истинный канал нисходящей грудной аорты и способствующих последующему его расправлению. Ближайшие осложнения, связанные с эндопротезированием аорты при расслоении, достаточно широко освещены в литературе. Однако проблема появления новых краевых фенестраций по дистальному концу графта в отдаленном периоде имеет единичные упоминания [7-16].

Цель исследования - анализ собственных результатов и возможных причин развития подобного осложнения.

В наблюдение включены 42 пациента с расслоением аорты после выполнения эндопротезирования грудного нисходящего ОА в качестве как самостоятельной методики лечения, так и в рамках гибридной хирургии. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1, особенности эндопротезирования грудного ОА - в табл. 2. В госпитальном периоде проанализированы непосредственные результаты, такие как: технический успех эндопротезирования, большие сердечно-сосудистые осложнения (ССО), ишемия спинного мозга, а также наличие подтеканий I-A или III типа. В отдаленном периоде оценивали выживаемость, ССО, а также наличие/отсутствие новой краевой диссекции по дистальному краю графта по представленной мультиспиральной компьютерной томограмме (МСКТ).

Технический успех эндопротезирования достигнут у всех включенных пациентов. В 1 (2,4%) случае возникли трудности с извлечением доставляющего устройства, после имплантации графта из выраженной извитости перешейка и дуги аорты, с частичной дислокацией по проксимальному и дистальному краям графта. Потеря первоначальной позиции компенсирована имплантацией дополнительного графта, дистальнее ранее установленного. Интраоперационной и госпитальной летальности не отмечено. Ишемический инсульт (ИИ) возник у 1 (2,4%) пациента, инфаркт миокарда (ИМ) - у 1 (2,4%), ишемия спинного мозга - у 2 (4,7%), при этом у 1 пациента имела место преходящая параплегия, еще у 1 - асимптомное повышение давления спинномозговой жидкости. Другие госпитальные результаты эндопротезирования представлены в табл. 3.

В отдаленном периоде (в среднем 36,7±24,9 мес) выживаемость составила 88,1% (37 пациентов), 2 (4,7%) пациента перенесли ОНМК, контрольное МСКТ (в сроках от 1 до 120 мес) проанализировано у 34 пациентов. Выявление новой КФ зафиксировано у 6 пациентов, что составило 17,6% случаев от проанализированных пациентов с МСКТ и 14,2% от общего числа. Характеристика пациентов с развитием новой краевой фенестрации (КФ) представлена в табл. 4. Варианты МСКТ-картины представлены на рис. 1,2 ,3.

Эндопротезирование грудной аорты в настоящее время - наиболее популярная используемая методика при дистальных формах расслоения аорты. Достоверно меньшее количество интраоперационных и госпитальных осложнений по сравнению с открытой хирургией в сочетании с сопоставимыми отдаленными результатами позиционируют эндопротезирование как метод выбора в случае подходящей анатомии [17]. Концепция эндопротезирования расслоенной аорты основывается на исключении проксимальной фенестрации, перенаправлении кровотока в истинный канал, предотвращении антеградного кровотока в ложный канал и индукции его тромбоза. При этом надо констатировать, что в подавляющем количестве случаев дистальный край эндографта располагается в поврежденной расслоением аорте. Таким образом, потенциальное повреждение интимы и появление новой фенестрации по дистальному краю эндографта являются предметом постоянной настороженности. Развитие данного осложнения провоцирует частичную реканализацию тромбированного ложного канала, дальнейшую аневризматическую дегенерацию аорты и потенциальный риск разрыва.

Частота подобного осложнения разнится, по данным литературы [18, 19], и колеблется в пределах от 3,4 до 27%. Согласно нашему наблюдению, в смешанной группе пациентов частота развития новой КФ по дистальному краю эндографта составила 14,2%. Необходимо отметить при этом, что изучаемая популяция в большей степени состояла из пациентов с хроническим расслоением на момент эндопротезирования. Согласно данным недавно опубликованного наблюдения случая [20], вероятность подобного осложнения при хронической диссекции может достигать 89%. При этом, как правило, развитие КФ происходит отсроченно по времени от момента эндопротезирования и может оставаться асимптомным длительное время. Нередко констатация наличия краевой дистальной фенестрации определяется случайно при плановых контрольных МСКТ. Подобная особенность обусловливает важность соблюдения в настоящее время протокола повторных МСКТ-исследований у пациентов, перенесших эндопротезирование по поводу расслоения аорты. Согласно опубликованным наблюдениям [21], среднее время от эндопротезирования до возникновения КФ составляет 24,8±5,9 мес. Другие авторы [22] приводят сроки от 11±16 до 31,5±28,6 мес.

К настоящему моменту нет единого мнения о механизме развития КФ после эндопротезирования. По всей видимости, множество факторов влияют на образование данного осложнения. Очевидно, что естественная прогрессия дегенеративных изменений в стенке аорты, «хрупкость» интимы и относительная конструкционная несовершенность современных эндографтов являются не единственными причинами. Дополнительным фактором может служить пульсирующее движение относительно жесткого дистального края эндографта по отношению к хрупкой интиме истинного канала, что также может влиять на появление ее надрыва. При хроническом расслоении мембрана, разделяющая истинный и ложный каналы, более ригидная и менее податлива, чем при остром расслоении. Это в свою очередь объясняет меньшую способность расширения истинного канала после эндопротезирования при хроническом расслоении. Таким образом, создается условие для более выраженного механического воздействия графта на интиму, что объясняет большую вероятность развития ее надрыва при хронических диссекциях. Многие исследователи [23] сходятся во мнении, что дистальный оверсайзинг (отношение дистального диаметра графта к диаметру истинного канала) является важным фактором, влияющим на развитие КФ. К сожалению, имеющиеся на сегодняшний день системы для эндопротезирования аорты не предполагают возможности гибкого подбора проксимального и дистального диаметров в одном эндографте. Подобная проблема частично может быть скорректирована при использовании нескольких эндографтов или сочетании эндографта с голометаллическим саморасширяющимся аортальным стентом (техника PETTICOAT). Однако стоимость операции при данном подходе существенно возрастает, что нередко влияет на тактику лечения пациентов. Кроме того, одномоментное удлинение стентированного сегмента с помощью эндографтов потенциально может увеличить риск развития спинальной ишемии и параплегических осложнений у пациентов с расслоением. Одна из идей нашего авторского коллектива заключается в создании эндографта для расслоения аорты с минимальной радиальной силой по дистальному краю. Подобная конструкция является аналогом идеи открытой операции Борста («хобот» слона), только в эндоваскулярном исполнении. Данное устройство представляет собой модифицированный эндографт, полностью лишенный нескольких дистальных звеньев (рис. 4).

Кроме того, предполагается коническая конфигурация дистальной части данного эндографта, которая, по всей видимости, не должна превышать 22-26 мм в диаметре. Подобная конструкция предполагает лучшую адаптацию дистальной трети эндографта в истинном канале аорты с минимальной радиальной силой и минимальной вероятностью «сборивания» материала эндографта. Кроме того, в случае клинической необходимости сохраняется возможность удлинения стентированного сегмента последующими эндографтами или голометаллическими аортальными стентами без существенного оверсайзинга. Возможно, для более контролируемого расправления материала графта дистальная треть подобного эндопротеза может быть дополнена спиралевидным саморасширяющимся стентом с минимальной радиальной силой, что улучшит визуализацию.

Возвращаясь к проблеме предупреждения развития КФ, важно отметить практическую сложность подбора эндографтов по отношению к истинному каналу в нисходящей Г.А. Согласно данным китайских коллег [24], было показано, что вероятность развития КФ достоверно возрастает при отношении частично раскрытого эндографта к размеру истинного канала более чем в 2,4 раза.

Учитывая большую вариабельность размеров истинного канала, практическую сложность в предсказании его расправления после имплантации графта, а также определения точного места потенциального «приземления» дистального края эндографта проблема остается актуальной и нерешенной.

Дополнительным направлением в предупреждении появления новых фенестраций является идея эмболизации ложного канала. Предполагается, что закрытие дистальной фенестрации проксимальнее висцеральных ветвей исключает ретроградный кровоток в ложном канале и тем самым увеличивает протяженность тромбированного участка в грудном отделе и его стабильность в отдаленном периоде [25]. Однако клиническая выгода и надежность данного подхода пока мало изучены.

В заключение хочется отметить, что к настоящему времени также открыт вопрос в отношении дальнейшей лечебной тактики при выявлении новой краевой диссекции. Очевидно, что динамика роста аорты, по всей видимости, будет являться ключевым условием, определяющим дальнейшую хирургическую тактику. Однако необходимый объем реконструкции оставшихся сегментов грудной и брюшной аорты, а также выбор оптималь-ной методики остаются предметом дальнейшего изучения.

Согласно нашему наблюдению, развитие новой фенестрации по дистальному краю эндографта - нередкое событие и должно расцениваться как осложнение, которое потенциально может быть отнесено к жизнеугрожающим. Методика подбора дистального диаметра эндографта по отношению к истинному каналу в нисходящей аорте в настоящее время отсутствует, и ее разработка может быть решена с появлением новых устройств, учитывающих особенности клинического течения и эволюционных изменений расслоенной аорты.

Конфликт интересов отсутствует .