Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) и/или приобретенных пороков сердца (ППС) у пациентов старческого возраста в настоящее время является обыденным и имеет дальнейшую перспективу к увеличению количества таких вмешательств [3—6, 8, 9, 14, 16, 20]. Шкалу EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) применяют для расчета риска летального исхода при операциях на сердце как с искусственным кровообращением (ИК), так и без него, с учетом математических формул и коэффициентов [27]. С октября 2011 г. для расчета риска кардиохирургических вмешательств используется EuroSCORE II вместо EuroSCORE I [29]. Повторное многоцентровое исследование, в котором участвовало 154 кардиохирургических центра из 43 стран, включая Россию, позволило уточнить расчет риска (за счет введения новых переменных), а также применить этот расчет не только у пациентов с ИБС, но и с другими кардиохирургическими патологиями (ППС, сочетанные поражения) [19, 29]. Однако и вторая шкала не идеальна и может быть уточнена, вероятно, последующей за ней шкалой EuroSCORE III [25].

Оценка получаемого расчетного риска летальности может быть разделена на низкий — при расчетном EuroSCORE II до 2%, средний — 2—4,9% и высокий — более 5% [24].

В дооперационном периоде обследование пациента направлено на выявление сопутствующей патологии, влияющей на послеоперационный период и исход. Так, почечная функция у кардиохирургических пациентов играет в этом существенную роль [11, 13]. Основным показателем оценки функции почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая вычисляется по формуле Кокрофта—Голта или MDRD (Modifikation Renal Diet), или клиренс креатинина — КК (устаревшая формула), рассчитываемый по шкале EuroSCORE II. Нормой СКФ (MDRD) считается 90—120 мл/мин/1,73 м², незначительным снижением — 60—89 мл/мин/1,73 м², умеренным снижением — 45—59 мл/мин/1,73 м², существенным — 30—44 и тяжелым снижением — 15—29 мл/мин/1,73 м². Терминальный уровень снижения СКФ считается <15 мл/мин/1,73 м². Послеоперационная острая почечная недостаточность (ОПН) является причиной летальности почти у половины (до 45%) пациентов умерших после операции на сердце. Присоединение ОПН более чем в 10 раз увеличивает летальность после кардиохирургических операций. Частота ОПН после коронарного шунтирования (КШ) составляет 5%, а после вмешательств на клапанах сердца достигает 10% [17]. При этом почти в половине случаев для лечения ОПН требуется диализное лечение.

Следует отметить, что уровень креатинина повышается через 2—3 дня после наступления ОПН. Одним из наиболее ранних (уже через 6 ч) и информативных (достоверность более 90%) биомаркеров определения ОПН является липокалин-2 [13].

Количество случаев синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) колеблется от 5 до 16%, а пожилой возраст увеличивает вероятность СПОН и летальность. Летальность у больных, перенесших критические состояния с развитием СПОН, может колебаться от 30 до 70%, при этом в кардиохирургии СПОН связывают с системным воспалительным ответом после ИК, возникающим до 90% [1].

На конечные результаты операции на сердце влияют пол и возраст пациента, почечная функция, распространение атеросклероза, ожирение, хронические легочные заболевания, эндокардит, общее состояние больного, включая функциональный класс (ФК) стенокардии/хронической сердечной недостаточности (ХСН), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), легочная гипертензия, экстренность операции на сердце и ее объем, продолжительность ИК, интраоперационная кровопотеря [2, 9].

Продолжительность ИК коррелирует с интраоперационной кровопотерей, частотой ОПН, энцефалопатией, увеличенной длительностью применения инотропной поддержки. При увеличении времени ИК возрастает число послеоперационных осложнений и летальных исходов [2].

Чем выше возраст пациента, тем выше риск осложнений и летальности [5, 16, 29]. Старческий возраст — 75—90 лет для мужчин и женщин [10]. В этой возрастной группе наиболее распространена ИБС с многососудистыми мультифокальными поражениями коронарных артерий (КА), поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), выраженным кальцинозом аортального и митрального клапанов (АК, МК), недостаточностью МК ишемического генеза, распространенным атеросклерозом, сопутствующими заболеваниями и высоким функциональным классом (ФК) по CCS (классификация Канадского сердечно-сосудистого общества) или NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца). Это делает пациентов описываемой группы в сравнении с другими возрастами прогностически более «рискованными» [7, 12, 14, 16]. При операциях на сердце у пожилых можно ожидать увеличенную продолжительность ИК и пережатия аорты, а также повышенную частоту послеоперационных осложнений и госпитальной летальности и длительность пребывания в стационаре.

Летальность после КШ на 2014 г. составила 2,19%, после КШ в сочетании с коррекцией клапанной патологии (не постинфарктного генеза) — 6,45%, летальность при операциях на 2—3 клапанах — 10,2%, после хирургического лечения постинфарктных осложнений — 4,5%, после операций на клапанах сердца — 4,36% (в том числе среди детей — 3,28%, среди пациентов пенсионного возраста — 5,63%) [4].

Интерес лечащих врачей к «предвидению» исхода послеоперационного периода побуждает к сравнению результатов отдельных клиник с общемировыми результатами. А общемировая тенденция к «старению» населения при высокой заболеваемости и смертности пожилых людей от сердечно-сосудистых заболеваний (на 2014 г. смертность населения от болезней системы кровообращения в России составила 50,1%) и увеличивающийся объем оказываемой кардиохирургической помощи лицам старческого возраста с более высоким, чем у молодых людей, риском подогревает этот интерес [4, 17]. «Большинство кардиохирургов знают, кого оперировать; истинно хорошие хирурги знают, кого не оперировать» [30].

Учитывая это, мы представляем собственный опыт кардиохирургического лечения ИБС и ППС, а также их сочетания у пациентов старческого возраста (т.е. больных от 75 лет и старше). Анализу подвергнуты данные 27 пациентов возрастом от 75 до 85 лет (средний возраст составил 78,04±2,95 года), оперированных на сердце с ИК за 2 года (с 12.02.14 по 12.02.16). Из этих пациентов были только 3 (11%) женщины.

Абсолютное большинство пациентов старшей возрастной группы — 25 (92,6%) имели клинику тяжелой стенокардии или высокий класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) — III—IV ФК по CCS/NYHA. Поражение коронарных артерий отмечалось у 21 (77,8%) пациента, из них многососудистое мультифокальное поражение выявилось у 19 (90,5%) и лишь у 2 (9,5%) — шунтированию подверглась только 1 артерия, но в сочетании с протезированием АК или резекцией постинфарктной аневризмы Л.Ж. Из 21 пациента с поражениями КА стенозирование ствола ЛКА имели больше 1/3 пациентов — 8 (38,1%), а фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 50% зарегистрирована у 1/5 части больных с ИБС — у 4 (19,1%).

Изолированная ИБС диагностирована у 12 (44,4%) пациентов.

Изолированный ППС был 6 (22,3%) пациентов. При этом 5 (83,3%) из 6 пациентов имели гемодинамически значимый порок АК, что потребовало его протезирования биологическим клапаном (у 2 — бесшовным биологическим протезом Perсeval, у 3 — биологическим клапаном Hancock II porcine heart valve, причем у 1 в сочетании с аннулопластикой МК опорным полукольцом Sorin Carbomedics Annuloflex). И лишь у 1 (16,7%) выполнена пластика МК опорным кольцом Carbomedics Annuloflex с аннулопластикой трикуспидального клапана (ТК) по ДеВега.

Сочетание стенозов КА с поражением клапанного аппарата имели 9 (33,3%) пациентов (рис. 1). В этих наблюдениях операции были следующие: резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ с комбинированной пластикой ЛЖ по Jatene/Cooley (1); эпикардиальная радиочастотная аблация (РЧА) устьев легочных вен и ушка ЛП (3); ПАК бесшовным протезом Perceval (5), аннулопластика МК опорным кольцом Carbomedics AnnuloFlexи (3) (рис. 2).

В нашем лечебном учреждении в данной категории пациентов EuroSCORE II варьировал от 0,79 до 11,92% (в среднем 3,02%). При этом низкий риск летального исхода имелся у 11 (40,7%) пациентов, средний — у 13 (48,2%), высокий EuroSCORE — у 3 (11,1%) (рис. 3).

Из 27 пациентов старческого возраста в раннем послеоперационном периоде умерли 2 (7,41%). При этом из общего числа операций с ИК, выполненных в отделении за анализируемый период (184 больных), умерли 6 человек, таким образом, общая госпитальная летальность составляла 3,26%. При этом у лиц моложе 75 лет летальность составила 2,55% (4 пациента) из 157 операции (рис. 4). По нашим данным, летальность после кардиохирургических операций у лиц старше 75 лет больше в 2,91 раза, чем у более молодых пациентов (p<0,05—0,10).

У всех пациентов имелось одновременно 3 и более сопутствующих заболеваний. Распределение сопутствующей патологии представлено в табл. 1. Гипертоническая болезнь диагностирована у всех пациентов (100%), и практически у каждого второго — хронические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства: гипертрофия предстательной железы (ПЖ), мочекаменная болезнь (МКБ), пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность (ХПН), подагра, гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и другие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Примечательно, что КК и СКФ ниже нормы были у 59,3% пациентов, однако выраженное снижение почечной функции отмечено у 19%. Также половина пациентов имели заболевания суставов и дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП). Более грубые патологии ЖКТ — язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки диагностировали у ¹/₁₀ части (11%) больных, что потребовало удлиненного периода предоперационной подготовки. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) имели 1/3 пациентов. Мультифокальный атеросклероз (МФАС) имел каждый пятый пациент; 11% больных страдали сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

Как видно, у пациентов старческого возраста увеличенное количество сопутствующих заболеваний, которые не только требуют удлинения предоперационной подготовки, но и влияют на послеоперационное течение.

Все операции производились из срединной продольной стернотомии в условиях И.К. Раздельную каннюляцию верхней и нижней полых вен и фармакохолодовую кардиоплегию (ФХКП) раствором консол/кустодиол выполняли 15 (56%) больным, 12 пациентам — «общую» венозную каннюляцию через правое предсердие (ПП) с нормотермической перфузией и тепловой кровяной кардиоплегией (КП).

Длительность ИК варьировала от 60 до 198 мин (в среднем 104,04±32,51 мин). Время пережатия аорты колебалось от 30 до 139 мин (в среднем 66,44±27,1 мин).

Изолированное КШ проведено 12 (44%) из 27 пациентов. В 9 (33%) наблюдениях из 27 КШ (аортокоронарное — АКШ и/или маммарокоронарное — МКШ) сочеталось с иными вмешательствами на сердце. В их числе операции на клапанном аппарате сердца: 1 — резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ с комбинированной пластикой ЛЖ по Jatene/Cooley; 3 — эпикардиальная РЧА устьев легочных вен и ушка левого предсердия (ЛП); 5 — ПАК бесшовным протезом Perceval, 3 — аннулопластика МК опорным кольцом Carbomedics AnnuloFlex. Индекс К.Ш. составил 2,9±0,8 (от 1 до 4 шунтов). «Нешунтабельными» признавались артерии с выраженными диффузными изменениями и малого диаметра (≤1,5 мм), а также пораженные сосуды в зонах обширного ПИКС. Один коронарный шунт был наложен только у 1 (4,8%) из 21 перенесшего КШ пациента, а именно при сочетании с протезированием АК.

Пороки АК во всех наблюдениях были атеросклеротического генеза. В качестве искусственных протезов АК применяли биологические бесшовные Sorin Perceval.

Недостаточность МК имела ишемический генез, что было вызвано нарушением коаптации створок МК за счет дисфункции сосочковых мышц, фиброза стенки ЛЖ и дилатацией ФК клапана. Изменение геометрии ЛЖ вследствие ПИАЛЖ имелось у 1 больного. Пластический вид коррекции МК заключался в аннулопластике гибким опорным полукольцом у 3 пациентов (Carbomedics AnnuloFleх размером 28—32). Доступ к МК осуществлялся через ЛП у 1 больного и через ПП и область овальной ямки — у 2.

Коррекция ПИАЛЖ выполнена 1 пациенту. Пластика Л.Ж. осуществлялась при помощи с кисетного шва по Jatene и линейной пластики на тефлоновых прокладках по Cooley. Диаметр аневризмы составлял 7 см.

За исключением 2 умерших в тот же день пациентов, койко-день после операции колебался от 9 до 42 дней (в среднем 17,52±8,03 дня), при этом 75% наблюдений в среднем укладывались в сроки около 19 дней.

У исследуемой категории пациентов время ИК и пережатия аорты было больше аналогичных показателей у более молодого возраста. Также как и длительность операции и сумма интраоперационной кровопотери. Кроме того, более продолжительными были и нахождение в реанимационном отделении, и послеоперационный период в госпитале (табл. 2). Однако при расчете уровня значимости близким к статистически значимому уровню достоверности оказались два показателя: кровопотеря и длительность нахождения в госпитале. Остальные параметры не достоверны и имеют лишь тенденцию.

После выполненных хирургических вмешательств нелетальные, несущественные осложнения, а точнее, обычные особенности послеоперационного течения, отмечались у всех 25 выживших пациентов старческого возраста. Однако тяжелые осложнения зарегистрированы лишь у части пациентов (табл. 3).

Как видно из табл. 4, наиболее частыми осложнениями были нарушения ритма и проводимости сердца и фиксировались почти у каждого второго—третьего пациента. Эти осложнения чаще встречались в сроки до 5 сут после операции. Пароксизмы фибрилляции, трепетания предсердий, различного рода блокады диктовали необходимость комплексной антиаритмической терапии, или требовали временную электрокардиостимуляцию (ЭКС), или кардиоверсию.

Тяжелая степень СН со сниженными минутным и ударным объемами и сердечным индексом, нарушениями сократимости была признана только у 2 (8%) пациентов. Эти больные требовали высоких доз кардиотонической поддержки, которая состояла не только в инотропных препаратах, но и в вазопрессорах (адреналин в дозе 0,04—0,1 мкг/кг/мин). Большинство пациентов (55,6%) инотропные препараты (допамин) применяли в низких дозах.

У 3 (12%) больных в ближайшем послеоперационном периоде имелась клиника острой ПН, которая была купирована медикаментозно с полным восстановлением азотовыделительной функции почек в дальнейшем.

Полиорганная недостаточность, т. е. дисфункция двух и более органов и систем имелась у 3 (12%) пациентов. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде послужило показанием к выполнению рестернотомии в 1 (3,7%) случае.

Дыхательная недостаточность отмечена в 4 (16%) случаях, что потребовало в том числе продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — 24 ч и более.

У 3 (12%) пациентов отмечалась замедленная репарация тканей. Пациенты страдали сахарным диабетом или/и генерализованным атеросклерозом. В этих случаях отмечена длительная лимфорея, кожные диастазы, требующие наложения вторичных швов. Медиастинитов не зарегистрировано.

У 2 (8%) пациентов в послеоперационном периоде наблюдали признаки энцефалопатии и психоз, что потребовало проведения курса комплексной нейротропной терапии в течение 2—4 сут до разрешения симптоматики. У 1 (3,7%) больного отмечали динамическое нарушение мозгового кровообращения с полным регрессом анормальной неврологической симптоматики еще на госпитальном этапе и отсутствием патологических изменений по данным КТ головного мозга.

Общая госпитальная летальность составила 7,4%, умерли 2 пациента.

Факторы риска, влияющие на летальность в послеоперационном кардиохирургическом периоде, структурированы и унифицированы в шкале EuroSCORE II и включают возраст, пол, клиренс креатинина, экстракардиальную артериопатию, ожирение и др. Указывая в специальном калькуляторе наличие и степень выраженности данных факторов, можно получить прогнозируемый процент неблагоприятного исхода кардиохирургической операции у каждого конкретного пациента [19].

Проследив за данными факторами риска у наших пациентов старшей возрастной группы, мы получили расчетный риск летальности, который группировали на низкий (EuroSCORE II до 2%), средний — 2—4,9%, высокий — более 5%. Низкий риск отмечен у 40,7%, средний — у 48,2% и высокий — у 11,1% пацинтов. При этом смерть наступила у пациентов из групп высокого и среднего риска.

Известно, что при расчете EuroSCORE II риск летального исхода тем выше, чем выше возраст пациента. В нашем клиническом опыте умершие после операции были в возрасте 77 и 80 лет. Летальность после кардиохирургических операций у лиц старше 75 лет была больше почти в 3 раза, чем у более молодых наших пациентов. Гендерные различия также продемонстрировали тенденцию повышенного риска смерти после кардиохирургической операции у лиц женского пола.

Тяжесть исходного состояния среди пациентов старшей возрастной группы в наших наблюдениях была обусловлена высоким ФК по CCS/NYHA и многочисленными (3 и более) сопутствующими заболеваниями, что несомненно, нашло отражение в получении результата по шкале EuroSCORE II. Главенствующую роль играли артериальная гипертензия, хронические заболевания ОБП и грудной полости, в том числе ПН, мультифокальный диффузный и распространенный атеросклероз чаще с поражением брахицефальных артерий (БЦА) или артерий нижних конечностей.

Почечная функция — важнейший прогностический признак как до операции, так и в послеоперационном периоде. В нашем клиническом опыте у умерших были снижены СКФ и К.К. При этом известно, что для лечения, а в ряде случаев для спасения жизни послеоперационного больного с ОПН требуется диализное лечение, а в качестве ранних и информативных биомаркеров определения ОПН можно использовать определение липокалина-2 [11, 13].

Стенозирование ствола ЛКА имели 38,1%, ФВ ЛЖ — менее 50% у 19,1%. Сочетание стенозов КА с поражением клапанного аппарата имели 33,3%. Для старческих больных характерны многососудистые мультифокальные поражения КА, нередки поражения ствола ЛКА и сниженная глобальная сократимость ЛЖ.

Показания к хирургическим вмешательствам у пациентов старческого возраста с ИБС, ППС или сочетанными патологиями в настоящее время такие же, как и у более молодых. Количество сочетанных операций, дополняемых коррекциями клапанного аппарата и/или моделированием ЛЖ, в нашем клиническом опыте составляло 33%. При этом длительность операции, ИК и аноксии миокарда все же выше, как и сумма интраоперационной кровопотери больше, по нашим данным, чем у более молодых пациентов.

Одновременно с этим при увеличении ИК возрастает число послеоперационных осложнений и летальных исходов.

И интраоперационные, и послеоперационные особенности пациентов старческого возраста, приводящие к вышеперечисленным различиям с более молодыми, вероятно, можно объяснить следующим. Со старением организма снижаются эластичность, растяжимость и возникает ригидность сосудистой стенки. К этому ведут такие основные структурные изменения в крупных артериальных стволах, возникающие со старением организма, как склеротические изменения внутренней оболочки, уменьшение количества эластических при увеличении количества коллагеновых волокон, атрофия мышечного слоя. Снижение интенсивности транскапиллярного обмена, нарушение кислородного снабжения органов и тканей, возникновение хронической тканевой гипоксии, которая усиливается при нарушениях кровообращения [12] и ведет к почечной и полиорганной недостаточности.

Клинические исследования [15, 22, 23] говорят о снижении потенциальных возможностей сердечно-сосудистой системы и ослаблении сократительной способности миокарда у стареющего человека. Величина сердечного выброса падает, снижается функциональный резерв миокарда, увеличивается отношение массы циркулирующей крови к минутному объему крови, что повышает время кровообращения [18, 21, 26]. Склероз миокарда, очаговая дистрофия мышечных волокон, увеличение содержания малоэластичной соединительной ткани приводят к потере эластичности крупных артериальных стволов, деятельность сердца становится более энергозатратной, что обусловливает развитие компенсаторной гипертрофии ЛЖ и увеличение массы миокарда [12]. Возрастное снижение энергетических процессов в миокарде и нарушение минерального обмена создают основу для ограничения резерва адаптации «старческого сердца». В старости увеличивается порог влияния симпатической нервной системы на сократимость миокарда, отмечается уменьшение инотропного влияния катехоламинов и адренергических стимуляторов. Вероятно, всем вышеперечисленным можно объяснить высокую частоту возникновения СН и применения инотропной поддержки в послеоперационном периоде.

У 40% пациентов старческого возраста после операций имелись различные нарушения сердечного ритма и проводимости. При старении характерны изменения процессов реполяризации и деполяризации в миокарде как отражение изменения метаболизма электролитов. С увеличением возраста удлиняется электрическая систола сердца, ухудшаются условия распространения возбуждения в предсердиях, замедляются атриовентрикулярная проводимость и скорость распространения возбуждения по миокарду желудочков. У пожилых людей выявляются дегенеративные изменения в клетках атриовентрикулярного соединения, волокнах общего ствола и особенно в левой ножке пучка Гиса. В этом возрасте изменения проводимости, особенно после кардиохирургического вмешательства, являются причиной частого развития нарушений сердечного ритма [28].

Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с прожитыми годами, что связано как с общим старением организма, так и с высокой частотой сопутствующих заболеваний. Риск пери- и послеоперационных осложнений с возрастом также увеличивается. При планировании кардиохирургических операций у пациентов старческого возраста в каждом конкретном случае необходимо принимать индивидуальное решение с учетом риска, пользы и перспективы улучшения качества жизни и прогноза в дальнейшем.

Таким образом, при принятии решения об операции и об ее риске, с нашей точки зрения, нужно учесть ряд следующих важных позиций.

Большему летальному риску подвержены пациенты старческого возраста (старше 75 лет):

— с высоким или средним риском (≥2) по EuroSCORE II;

— с высоким функциональным классом по CCS/NYHA и тяжелой сопутствующей патологией;

— со сниженным КК или СКФ.

У пациентов старческого возраста имеются следующие характерные особенности:

— многососудистые мультифокальные поражения КА, нередки поражения ствола ЛКА;

— сочетанные кардиохирургические патологии;

— длительность операции, ИК и аноксии миокарда, сумма интраоперационной кровопотери (больше, чем у более молодых);

— ригидность тканей и их повышенная подверженность травмированию.

Сформулированные выводы могут помочь в уменьшении летальности пациентов старческого возраста:

— летальность после кардиохирургических операций у лиц старше 75 лет больше, чем у более молодых пациентов (p=0,05—0,10). Сам по себе возраст не является значительным фактором риска (так как не получен искомый уровень значимости), но связан с увеличенным количеством сопутствующих заболеваний у лиц старшего возраста, а значит, и усугубляет риск операций;

— показания к хирургическим вмешательствам у пациентов старческого возраста с ИБС, ППС или сочетанными патологиями остаются такими же, как и у более молодых, хотя длительность операции, ИК и аноксии миокарда, интраоперационной кровопотери больше. Однако влияние этих факторов на риск операции в нашем исследовании не вполне достоверно;

— минимизируя время ИК, можно уменьшить число послеоперационных осложнений и летальных исходов;

— в послеоперационном периоде нужно быть готовым к осложненному послеоперационному периоду у пациентов старческого возраста. В первую очередь можно ожидать СН и нарушениями ритма и проводимости, а также почечную и полиорганную недостаточность. По нашим данным, длительность нахождения в стационаре у этих пациентов была близко к достоверному больше (p=0,10—0,20), чем у более молодых.

— при присоединении ОПН многократно (до 10 раз) увеличивается риск летальных исходов. Нужно иметь возможность использовать диализное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.