Коморбидность в прогнозировании отдаленных результатов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Читать метаданные

Цель исследования — изучить отдаленную выживаемость у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после различных методов реваскуляризации миокарда. Материал и методы. В исследование включены 352 пациента с ИБС (средний возраст 57,6±7,7 года), перенесших коронарное шунтирование (КШ) (n=183) или чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (n=169) с высокой степенью приверженности к лечению. Каждая группа была разделена на две подгруппы: 1-я подгруппа — с одно/двухсосудистым поражением коронарных артерий (КА), 2-я группа — со стенозом ствола левой КА (ЛКА) и/или с тяжелым многососудистым поражением КА. Для оценки прогноза выживаемости у больных с длительным сроком наблюдения для расчета был выбран индекс коморбидности Charlson (CCI score). Среднее время наблюдения после операции составило 37,9±6 мес. Результаты. Влияние показателя CCI Score на выживаемость изучалось по кривым Каплана—Майера. Было выявлено, что трехлетняя выживаемость в группе КШ составила 93,8, 92,7 и 87% у пациентов с CCI Score 1—2, 3—4, и ≥5 соответственно; в группе ЧКВ —95,3, 91,0 и 88,9% у пациентов с CCI Score 1—2, 3—4, и ≥5 соответственно. Между группами КШ и ЧКВ не обнаружено различий в 3-летней выживаемости. При этом выявлены достоверные различия выживаемости внутри группы в зависимости от индекса CCI. Пациенты группы КШ с CCI Score 1—2 имели лучшие показатели выживаемости в сравнении с CCI Score ≥5 (93,8% vs. 87,0% соответственно; p=0,044); в группе ЧКВ — 95,3% vs. 88,9%; p=0,038. Заключение. Индекс коморбидности Charlson можно использовать как прогностический критерий отдаленных результатов реваскуляризации миокарда как с помощью КШ, так и при ЧКВ.

Ключевые слова:

ишемическая болезнь сердца

коморбидность

реваскуляризация миокарда

Авторы:

Соколова Н.Ю.

ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», Тверь, Россия

Голухова Е.З.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Закрыть метаданные

Коронарное шунтирование (КШ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются эффективными методами лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Вопрос выбора оптимальной методики реваскуляризации миокарда остается исключительно актуальным в настоящее время, так как от этого зависит дальнейшая судьба больного.

Самое крупное рандомизированное клиническое исследование (РКИ) SYNTAX по сравнению КШ и ЧКВ показало, что 71% всех пациентов с ИБС являются кандидатами для КШ, остальные — для ЧКВ [1, 2]. Некоторые европейские кардиохирурги обеспокоены тем, что почти треть пациентов, направленных на ЧКВ, имеют показания I класса рекомендаций ESC/EACTS (2014) для проведения открытой реваскуляризации миокарда с помощью КШ [3, 4].

Цель исследования — изучение отдаленной выживаемости у больных ИБС после различных методов реваскуляризации миокарда.

Материал и методы

Материалом исследования послужили результаты лечения и обследования 352 пациентов с ИБС в возрасте от 33 до 79 лет (средний возраст 57,6±7,7 года), перенесших операцию реваскуляризации миокарда в период с 2011 по 2014 г. Критерием включения в исследование явилось наличие показаний к реваскуляризации миокарда, критериями исключения — выраженная дисфункция клапанов сердца на фоне ИБС, аневризма левого желудочка (ЛЖ), острый период инфаркта миокарда (ИМ), тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса (ФВ) ЛЖ<35%), значимое атеросклеротическое поражение каротидного бассейна (стеноз >70%). Все пациенты были стратифицированы по шкалам SYNTAX Score [5, 6] и EuroSCORE II [7] и разделены на две группы: 1-я группа — КШ (n=183), 2-я — ЧКВ со стентированием КА (n=169). Каждая группа была разделена на две подгруппы в зависимости от числа пораженных КА: 1-я подгруппа с одно/двухсосудистым поражением КА, 2-я подгруппа — со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и/или тяжелым многососудистым поражением К.А. Пациентам с отягощающей сопутствующей патологией и стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА выбрана стратегия интервенционного вмешательства. В таблице

Клинико-инструментальная характеристика больных Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ФП — фибрилляция предсердий; *,** — значения, между которыми есть значимые отличия; нд — недостоверно.

представлена клинико-инструментальная характеристика пациентов обеих групп. Для оценки прогноза выживаемости больных с длительным сроком наблюдения для расчета был выбран индекс коморбидности Charlson [8].

Конечной точкой исследования послужила отдаленная общая выживаемость. Всем пациентам после реваскуляризации миокарда через 1, 3, 6, 12, 24, 36 мес проводилось комплексное общеклиническое обследование, включающее ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию и нагрузочные пробы, ангиографическое исследование при наличии показаний. Средний срок наблюдения составил 37,9±6 мес.

Все пациенты находились на оптимальной медикаментозной терапии по контролю показателей липидного профиля, артериальной гипертензии. Больные после КШ получали аспирин в дозе 300 мг/сут в течение 1—3 мес после операции, затем по 100 мг постоянно, после ЧКВ — комбинация аспирина (100 мг/сут) и клопидогрела (75 мг/сут) не менее 12 мес, затем после отмены клопидогрела получали только аспирин.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Excel и Statistica 7.0. Результаты представлены как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение. Зависимость между различными показателями определялась посредством корреляционного анализа. Средние показатели представлены как M±σ, где M — средняя арифметическая величина вариационного ряда, σ — ошибка среднего. Достоверность различия средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверность различия качественных показателей оценивали параметрическим методом с использованием χ² критерия Пирсона. Оценку отдаленных результатов проводили с помощью актуарных кривых, построенных по методу Каплана—Майера. Достоверным различие величин и кривых Каплана—Майера считали при p<0,05.

Результаты

Осложнения в госпитальном периоде чаще наблюдались у больных после КШ, чем ЧКВ: летальность 1,64% vs. 0% (p=0,049), острая сердечная недостаточность 6,0% vs. 1,77% (p=0,016), ФП 9,3% vs. 2,4% (p=0,042), пневмония 3,2% vs. 0% (p=0,034), острый ИМ 1,1% vs. 1,2% (p>0,05), инсульт 0,55% vs. 0% (p>0,05).

В отдаленном периоде мы обследовали 327 (92,9%) из 352 включенных в исследование пациентов. Из них после КШ 170 (92,8%), после ЧКВ — 157 (92,9%) пациентов. Трое больных умерли на госпитальном этапе после К.Ш. Остальные 22 пациента выбыли из исследования по причине потери контакта с клиникой, судьба их неизвестна (в группе КШ — 10 пациентов, ЧКВ — 12).

В группе КШ за весь период наблюдения, включая госпитальную летальность, умерли 8 (4,4%) пациентов, после ЧКВ — 5 (2,9%) пациентов, что не имело достоверных различий. Анализ выживаемости по кривым Каплана—Майера не показал различий между группами КШ и ЧКВ (рис. 1).

Рис. 1. Кривые общей выживаемости после КШ и ЧКВ (по Каплану—Майеру).

Проведен анализ выживаемости в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда отдельно для больных с одно/двухсосудистым поражением КА (95,5% vs. 96,8% для КШ и ЧКВ соответственно; p>0,05) (рис. 2)

Рис. 2. Кривые общей выживаемости у больных с одно/двухсосудистым поражением КА после КШ и ЧКВ (по Каплану—Майеру).

и для больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА (95,6% vs. 94,1% соответственно; p>0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Кривые общей выживаемости у больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА после КШ и ЧКВ (по Каплану—Майеру).

Все больные были разделены на три подгруппы в соответствии с индексом коморбидности Charlson (CCI score): 1-я подгруппа CCI Score 1—2 (КШ n=31; ЧКВ n=44), 2-я подгруппа CCI Score 3—4 (КШ n=97; ЧКВ n=46), 3-я подгруппа CCI Score≥5 (КШ n=55; ЧКВ n=79). Влияние показателя CCI Score на выживаемость внутри группы КШ и ЧКВ изучалось по кривым Каплану—Майера. Было установлено, что 3-летняя выживаемость в группе КШ составила 93,8, 92,7 и 87% у пациентов с CCI Score 1—2, 3—4, и ≥5 соответственно (рис. 4);

Рис. 4. Кривые выживаемости после КШ в зависимости от значений CCI Score (по Каплану—Майеру).

в группе ЧКВ — 95,3, 91,0 и 88,9% у пациентов с CCI Score 1—2, 3—4 и ≥5 соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Кривые выживаемости после ЧКВ в зависимости от значений CCI Score (по Каплану—Майеру).

Между группами КШ и ЧКВ не обнаружено различий в трехлетней выживаемости. При этом выявлена достоверная разница внутри групп в зависимости от CCI Score. Пациенты группы КШ с CCI Score 1—2 имели наилучшие показатели выживаемости в сравнении с CCI Score≥5 (93,8% vs. 87,0% соответственно; p=0,044); в группе ЧКВ — 95,3% vs. 88,9% соответственно; p=0,038). Таким образом, было подтверждено, что более высокий CCI Score связан с более высоким риском смертности вне зависимости от метода реваскуляризации миокарда.

Необходимо отметить, что кардиальная летальность в отдаленном периоде после КШ и ЧКВ была зафиксирована только у больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА (1% vs. 3% соответственно; p>0,05).

В нашем исследовании в отдаленном периоде наблюдения не выявлено статистических различий относительно общей и кардиальной летальности у больных после КШ и ЧКВ даже с акцентом на тяжесть поражения коронарного русла. При этом пациенты с высокой коморбидностью имеют худшие результаты отдаленной выживаемости. Индекс коморбидности Charlson (CCI) является наиболее широко используемым в клинической практике для оценки выживаемости в течение 10 лет. К сожалению, индекс коморбидности Charlson имеет некоторые недостатки — при его расчете не учитываются наличие стенокардии и стадия сердечной недостаточности, а также ряд других прогностически значимых заболеваний. Коморбидность с эпидемиологической точки зрения значительно варьирует и зависит от параметров выборки (пациенты врача общей практики или специализированной клиники, пол больных, возраст, приверженность исследователей к разным классификаторам болезней), но в целом отмечается увеличение частоты коморбидности с возрастом, особенно у женщин [9]. Частота встречаемости феномена коморбидности составляет 69% у больных в возрасте 18—44 лет, достигает 93% у пациентов 45—64 лет и 98% у лиц старше 65 лет. Индекс коморбидности является хорошим прогностическим фактором для прогнозирования отдаленных результатов реваскуляризации миокарда как с помощью КШ, так и при ЧКВ.

В отечественной и мировой литературе имеется множество публикаций, сравнивающих КШ и ЧКВ. Результаты 5-летнего РКИ SYNTAX [3, 4] показали, что частота летальных исходов (КШ 14,6% vs. 12,8% при ЧКВ; p=0,53) и ИМ (КШ 4,8% vs. 8,2% при ЧКВ; p=0,10) значимо не различалась, однако КШ было ассоциировано с большим риском инсульта (4,3% vs. 1,5%; p=0,03) и меньшим риском повторной реваскуляризации миокарда (15,5% vs. 26,7%; p=0,001). Исходы были сопоставимы для ЧКВ и КШ при низкой (0—22: 30,4% vs. 31,5%; p=0,74) и средней (23—32: 32,7% vs. 32,3%; p=0,88) тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX. У пациентов с SYNTAX Score>32 КШ сопровождалось меньшей смертностью по сравнению с ЧКВ (14,1% vs. 20,9%; p=0,11) и значимо снижало необходимость повторной реваскуляризации миокарда (11,6% vs. 34,1%; p=0,001), хотя и вело к несколько более существенному риску инсульта (4,9% vs. 1,6%; p=0,13).

Заключение

Данное нерандомизированное проспективное исследование по изучению результатов коронарных вмешательств у больных ИБС показало, что ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием в сравнении с КШ не имеет достоверных различий в отдаленной выживаемости больных с различной тяжестью поражения коронарного русла и высокой степенью приверженности к лечению. Выживаемость у больных после КШ и ЧКВ зависит от степени коморбидности. Индекс коморбидности Charlson можно использовать как прогностический критерий отдаленных результатов реваскуляризации миокарда как с помощью КШ, так и при ЧКВ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Соколова Наталья Юрьевна — к.м.н., кардиолог (Nataliya Yurievna Sokolova — Cand. of Med. Sci., cardiologist);

Голухова Елена Зеликовна — акад. РАН, д.м.н., зав. отд. неинвазивной аритмологии (Elena Zelikovna Golukhova — acad. of RAS, Doct. of Med. Sci., prof., head of the Non-invasive Arrhythmology Department).

*e-mail: nsokolova1711@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5720-304X