Стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии, интервенционной кардиологии, разработка и внедрение в практику новых протоколов оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца (ИБС), а также расширение показаний к реваскуляризации миокарда привели к изменению профиля больных, которым выполняется коронарное шунтирование. Растет доля возрастных пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, многие из них уже подвергались чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) [1, 5, 8].

Больные с данным типом поражения коронарного русла являются одной из наиболее тяжелых групп пациентов с ИБС, у которых даже при максимально возможной многокомпонентной консервативной терапии, как правило, прогноз остается неблагоприятным [2, 3]. Несмотря на высокий современный уровень оказания кардиохирургической помощи, диффузная форма поражения коронарных артерий представляет большие трудности для реваскуляризации миокарда хирургическим методом. Комбинированное выполнение коронарного шунтирования с различными вариантами эндартерэктомии или шунт-пластики (ШП) может помочь решить эти проблемы [2, 4, 6, 7].

На сегодняшний день нет четких критериев для определения показаний и противопоказаний к реваскуляризации миокарда в сочетании с коронарной эндартерэктомией (КЭ) или Ш.П. Не разработаны принципы, на основании которых следует определять оптимальный объем реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарных артерий.

В период с февраля 2013 г. по июнь 2017 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 37 пациентам было выполнено маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с формированием анастомоза по типу ШП (группа А). Средний возраст больных составил 63±8 лет, из них мужчин — 75,5%. Двадцати пациентам (средний возраст 62±8 лет, мужчин — 75%) потребовалось комбинированное выполнение КЭ из ПМЖА с последующей ШП левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) (группа В). Большинство пациентов в обеих группах имели значимые физические и социальные ограничения, выраженную форму стенокардии напряжения (III—IV функциональный класс по NYHA). Наличие жизнеспособного миокарда в предполагаемой зоне реваскуляризации, подтвержденное данными трансторакальной эхокардиографии, а также ангиографическая картина достаточно развитых боковых и септальных ветвей, берущих начало в зоне диффузного поражения ПМЖА, служили основными критериями для выполнения коронарного шунтирования, дополненного КЭ или Ш.П. Общая дооперационная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Больные значимо не различались по большинству клинико-морфологических показателей. Инфаркт миокарда в анамнезе — единственный признак, который чаще встречался в группе пациентов с ШП ПМЖА (р=0,00413). Данные, продемонстрированные в табл. 1, свидетельствуют о том, что все больные представляют собой достаточно однородную популяцию и определенно принадлежат к группе высокого риска.

Всем пациентам на дооперационном этапе была выполнена коронароангиография, по данным которой стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) был выявлен в 24 и 10% (р=0,41) случаев в группе, А и группе В соответственно (рис. 1).

В качестве оперативного доступа во всех случаях была использована полная срединная стернотомия. Основной этап вмешательства выполнялся в условиях нормотермии с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК). С целью защиты миокарда с января 2016 г. всем пациентам в соответствии с принятой в нашем центре методикой применялась антеградная тепловая кровяная кардиоплегия, до этого периода во всех случаях использовалась фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол.

Всем пациентам выполнялась стандартная техника операций. Окончательное решение о выполнении КЭ или ШП принималось интраоперационно после вскрытия просвета ПМЖА и оценки степени ее атеросклеротического поражения. При необходимости выполнения эндартерэктомии из ПМЖА в большинстве случаев предпочтение отдавалось комбинированной технике. Удаление атеросклеротической бляшки (АСБ) выполняли под частичным визуальным контролем из артериотомного разреза длиной 3—4 см. В 4 случаях не удавалось полностью извлечь АСБ из одного разреза, в такой ситуации 3 пациентам была выполнена дополнительная артериотомия в дистальном отделе ПМЖА. Одному больному артерию рассекли в дистальном направлении, применив открытую методику КЭ, с последующим полным удалением АСБ. Формирование маммарно-коронарного анастомоза с ПМЖА выполнялось по типу ШП нитью пролен 8/0. ЛВГА использовалась в 100% случаев (рис. 2).

С целью полной реваскуляризации миокарда чаще всего выполнялась многососудистая коррекция коронарного русла. В обеих группах более чем в 80% случаев количество дистальных анастомозов равнялось трем и более. Статистически значимых различий по данным показателям обнаружено не было. Средняя длина удаленного атеросклеротического слепка составила 7,3±1,5 см. Эндартерэктомию из других коронарных бассейнов чаще выполняли в группе В 6 (30%) против 4 (11%) (р=0,14). ШП нескольких венечных артерий выполняли достаточно часто в обеих группах (32% против 25%; р=0,76). Длина артериотомии составила 3,8±0,62 и 4,3±0,65 см в группах, А и В соответственно (р=0,58).

Статистическая обработка результатов была проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 10. Для оценки нормальности распределения был использован критерий Шапиро—Уилка. Количественные показатели представлены как среднее значение и стандартное отклонение от среднего (M±SD). Качественные данные представлены абсолютными значениями (n) и долями (%). Для определения статистической значимости различий средних величин между группами использовался t-критерий Стьюдента. Для сравнения двух зависимых (парных) выборок был применен парный t-критерий Стьюдента. Сравнивая качественные признаки, использовали критерий χ² и точный критерий Фишера. Отдаленную выживаемость оценивали с помощью метода Каплана—Майера. Межгрупповые и внутригрупповые различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

На 5-е сутки послеоперационного периода скончался один пациент в группе, А (р=ns). Тяжесть состояния пациента была обусловлена полиорганной недостаточностью на фоне двусторонней пневмонии, разлитого трахеобронхита. Причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии. В группе эндартерэктомии из ПМЖА летальных исходов не было. Полная госпитальная характеристика пациентов представлена в табл. 3.

Ни в одной из групп не было отмечено периоперационного инфаркта миокарда. Однако у 2 пациентов в группе А, по данным послеоперационной ЭКГ, выявлена элевация или депрессия сегмента ST, в группе В — у 1 пациента (р=ns). Следует отметить, что данные изменения на ЭКГ носили кратковременный характер, нивелировались в течение первых суток после операции и не сопровождались повышением ферментов в крови. Средний уровень активности МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК) в крови составил в группе КЭ 23,5±8,3 Е/л (норма до 24 Е/л) и в группе ШП — 22,5±6,5 Е/л (р=0,92).

Ни одному пациенту не потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Кардиотоническая и вазопрессорная поддержка в 1-е сутки после оперативного вмешательства потребовалась практически ¼ пациентов в обеих группах (24% против 25%; р=ns). Увеличение средней ФВ ЛЖ после операции по сравнению с исходной отмечено в обеих группах без достоверной разницы между ними (р=0,68).

В ОРИТ пациенты группы В находились не более суток, среднее время пребывания в ОРИТ пациентов с изолированной ШП составило 1,5±0,3 сут (р=0,058). Длительность госпитализации у пациентов группы, А также была несколько больше, чем у пациентов группы В (7±0,7 сут), составив 10±3 сут (р=0,35).

В отдаленном периоде нами были отслежены и проанализированы 85% больных. Семь пациентов выбыли из исследования в группе, А (2 — в результате летального исхода) и 2 — в группе В в связи с невозможностью связаться с больными или их родственниками. Средний период наблюдения составил 1206 пациенто-месяцев. С целью оценки проходимости шунтов в отдаленном периоде ряду пациентов (40% в группе, А и 30% в группе В) была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с шунтографией (рис. 3),

Первым методом хирургического лечения атеросклеротического поражения артерий сердца была коронарная эндартерэктомия, внедренная в практику C. Bailey и соавт. [9] в 1957 г. Однако отсутствие общего протокола выполнения операции, показаний к ней и алгоритмов послеоперационного ведения пациентов, неудовлетворительные отдаленные, а часто и ближайшие результаты не позволили КЭ широко внедриться в арсенал кардиохирургов [10, 11]. Впервые методику открытой КЭ с формированием аутовенозной заплаты на месте продленной артериотомии и маммарно-коронарным шунтированием ПМЖА описал P. Fundarо` и соавт. [12] в 1987 г. А вот использование продленного коронарного анастомоза по типу шунт-пластики ПМЖА с ВГА без венозной заплаты впервые описал N. Shapira и соавт. [13] в 1988 г. Авторы отмечали, что данную методику формирования маммарно-коронарного анастомоза возможно применять при небольших дефектах артерии. Следует избегать натяжения ткани — это может привести к негерметичности анастомоза или даже отрыву шунта. P. Myers и соавт. [14] в 2012 г. представили свой опыт 224 КЭ из ПМЖА с пластикой артериотомного отверстия аутовенозной заплатой (101 пациент) и последующим формированием маммарно-коронарного анастомоза или с использованием только ЛВГА с продленным коронарным анастомозом по типу шунт-пластики (123). Статистически значимой разницы ранних послеоперационных результатов выявлено не было. Пяти- и 10-летняя выживаемость составила 78,6 и 45,4% в группе аутовенозной заплаты и 87,1 и 49,4% в группе шунт-пластики. Авторы пришли к выводу, что данные методики возможно безопасно использовать при диффузном поражении ПМЖА, однако следует отметить тенденцию к лучшим результатам при использовании только ВГА. В нашем исследовании во всех случаях для формирования маммарно-коронарного анастомоза по типу шунт-пластики использовалась скелетизированная левая внутренняя грудная артерия.

КЭ может быть выполнена открытым или закрытым методом. Открытая эндартерэктомия предполагает рассечение коронарной артерии по всей длине, удаление АСБ как из основного ствола, так и из боковых ветвей под визуальным контролем с последующей пластикой артериотомного отверстия и шунтированием. Закрытая эндартерэктомия начинается с небольшого артериотомного разреза, затем тщательно отсепаровывается бляшка и нежной тракцией удаляется из пораженного сосуда. При закрытом методе могут понадобиться один или несколько дополнительных разрезов для полного удаления бляшки, особенно из боковых ветвей.

Большинство авторов считают, что выполнять КЭ из ПМЖА следует исключительно открытым методом. Объясняется это тем, что АСБ данной локализации имеет более деликатное ядро и большую склонность к разрыву при тракции [15]. Помимо этого, следует помнить, что ПМЖА дает разнонаправленные боковые и септальные ветви, устья которых можно заблокировать при неадекватной К.Э. Многими авторами анализировался вопрос лучшего метода. Так, H. Nishi и соавт. [16] при сравнении осложнений и летальности у 127 пациентов не получили статистически значимых различий в двух группах. Однако лучшие ангиографические результаты проходимости шунтов были у пациентов с открытой методикой КЭ. В нашем исследовании все операции были выполнены одним хирургом. Для эндартерэктомии использовалась комбинированная техника, сочетающая в себе плюсы как открытой, так и закрытой методик. Продлевая стандартный артериотомный разрез на 1—2 см, мы получали достаточный визуальный контроль, уменьшая при этом степень тракции АСБ, а следовательно, снижая риск отрыва дистальной части бляшки. Средняя протяженность артериотомии после КЭ составила 4,3±0,6 см, что позволило нам формировать анастомоз с ЛВГА без риска высокого натяжения.

В результате КЭ поверхность артерии лишается эндотелия, что при контакте с кровью приводит к тромбообразованию на стенках сосуда. Данный процесс лежит в основе патогенеза окклюзий шунта после эндартерэктомии. С целью профилактики негативных явлений при отсутствии интенсивного темпа отделяемого по дренажам пациентам применялась двухкомпонентная антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг + клопидогрел 75 мг), а также клексан 0,4 в течение 5 сут после операции. Ни одного случая повторных операций из-за кровотечения в обеих группах не было. Средняя послеоперационная кровопотеря по дренажам составила 395±285 и 214±72 мл, что совпадает с данными доступной литературы [17, 18]. До сих пор среди авторов нет единого мнения по поводу применения одно- или двухкомпонентной терапии. Исследование, опубликованное M. Russo и соавт. [19] в 2016 г., показало, что ближайшие послеоперационные результаты несколько лучше в группе однокомпонентной терапии (аспирин 100 мг): меньше госпитальная летальность (0 и 3,8%), частота периоперационного ИМ (15 и 11,5%). Однако в отдаленном периоде коронарогенная летальность и частота повторных коронарных вмешательств и ИМ были ниже в группе двухкомпонентной терапии. Исследования, выполненные в последнее время, показывают, что результаты хирургического лечения пациентов с множественным диффузным поражением коронарного русла сопоставимы с результатами реваскуляризации миокарда у больных с локальным поражением коронарных артерий и гораздо лучше, чем у пациентов, находящихся на консервативной терапии [14, 20—23]. По выводам ряда авторов, летальность после реваскуляризации миокарда в сочетании с КЭ или ШП варьирует от 1,5 до 5,5%. В нашем исследовании общая госпитальная летальность составила 1,7%, а среднесрочная —3,5%.

Использование эндартерэктомии или шунт-пластики у пациентов с диффузным поражением ПМЖА дает возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда вне зависимости от характера и протяженности поражения артерии. Результаты ближайшего послеоперационного периода сравнимы с таковыми после коронарного шунтирования без эндартерэктомии или шунт-пластики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Э.Ч., В.Х., А.С.

Сбор и обработка материала — А.П.

Статистическая обработка — А.П.

Написание текста — А.П.

Редактирование — Э.Ч., В.Х., А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Чарчян Эдуард Рафаэлович — доктор медицинских наук, профессор РАН, член-корреспондент РАН, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей.

Ховрин Валерий Владиславович — доктор медицинских наук, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», заведующий отделением рентгенодиагностики и компьютерной томографии.

Скворцов Алексей Алексеевич — кандидат медицинских наук, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», младший научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее ветвей.

Пюмпюлян Армен Григорьевич — аспирант отделения хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского». e-mail: PyumpyulyanMD@mail.ru