Способ протезирования всех структур корня аорты

В настоящее время реконструктивные операции на аортальном клапане (АК) и корне аорты вызывают особый интерес и оживленную дискуссию среди сердечно-сосудистых хирургов. Это обусловлено как совершенствованием хирургической техники и отсутствием необходимости в антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, так и экономической составляющей — не нужен дорогостоящий протез АК или кондуит.

В 2007 г. S. Ozaki предложил методику протезирования створок АК, выкроенных по оригинальному шаблону из обработанного глютаровым альдегидом аутоперикарда. Также автор представил отдаленные результаты применения данной методики у 416 пациентов со средним периодом наблюдения 73 мес. Необходимость в повторной операции отсутствовала у 96,7% больных, отмечены положительные гемодинамические характеристики неоклапана [1, 2]. Однако применение данной методики при реконструкции корня аорты в литературе не представлено.

Представляем способ протезирования всех структур корня аорты у пациента с аневризмой корня и восходящей аорты (патент РФ № 2664189 [3]).

Пациентка С., 68 лет, поступила в кардиохирургическое отделение Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 19.05.17 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, дискомфорт в области грудной клетки при психоэмоциональной нагрузке. Считает себя больной с 2012 г., когда стала отмечать ухудшение самочувствия на фоне повышенного артериального давления.

По данным обследования (эхокардиография, компьютерная томография) выявлено расширение восходящего отдела аорты до 5,8 см без четких признаков расслоения (рис. 1),

Рис. 1. МСКТ, аневризма восходящей аорты.

аортальная регургитация 3-й степени, трехстворчатый АК, створки не изменены.

Учитывая клиническую картину и данные обследования, было принято решение о проведении хирургического лечения в объеме процедуры Т. David, но интраоперационно выявленное поражение АК обусловило изменение хирургической тактики. 26.05.17 выполнена операция: полная реконструкция аортального клапана из аутоперикарда по методике S. Ozaki, аневризмэктомия корня и восходящего отдела аорты, протезирование корня и восходящего отдела аорты синтетическим протезом Vascutek 30 мм с реимплантацией реконструированного аортального клапана внутрь протеза по методике Т. David, реимплантация устьев коронарных артерий на отдельных площадках.

После полной продольной срединной стернотомии передняя стенка перикарда очищена от жировой ткани, рассечена продольно по правому краю. Края перикарда взяты на держалки. Наложены кисетные швы на восходящую аорту (ВА) и правое предсердие (ПП). Введен гепарин. Канюляция по схеме ВА — П.П. Установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Налажена инсуффляция СО₂ в рану. Начало искусственного кровообращения (ИК). Аорта пережата проксимальнее брахиоцефального ствола. Поперечная аортотомия проксимальнее зажима. Выполнена мобилизация корня и восходящей аорты. Аневризмэктомия корня и В.А. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол. Установлены держалки на комиссуры АК (рис. 2).

Рис. 2. Установлены держалки на комиссуры АК.

Клапан трехстворчатый, коаптация нарушена, створки резко фиброзированы. Некоронарная створка перерастянута, выраженно пролабирует в полость левого желудочка. АК признан непригодным для процедуры T. David. Выкроен лоскут 7×10 см для аутопластики из перикарда. Выкроенный лоскут помещен в 0,6% раствор глютеральдегида на 8 мин, в дальнейшем промыт. Створки иссечены. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана соответствует шаблону механического протеза 26 мм. Из аутоперикарда при помощи трафарета S. Ozaki выкроены лоскуты створок АК соответственно данным измерения синусов (рис. 3).

Рис. 3. Выкраивание створок АК из обработанного аутоперикарда.

Межкомиссуральное расстояние некоронарной створки 31 мм, левой коронарной створки 31 мм, правой коронарной створки 31 мм (рис. 4).

Рис. 4. Измерение межкомиссурального расстояния с использованием трафарета S. Ozaki.

На фиброзное кольцо АК наложено 9 П-образных швов на тефлоновых прокладках нитью Ethibond 2/0. Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4−0 поочередно вшиты правая, некоронарная и левая аутоперикардиальные створки (рис. 5).

Рис. 5. Вшиты аутоперикардиальные створки.

К фиброзному кольцу АК фиксирован синтетический протез аорты 30 мм. Комиссуры неоклапана сформированы дополнительными швами полипропиленовой нитью 4−0 на тефлоновых прокладках с выколом снаружи протеза аорты. На комиссуры АК наложены П-образные швы на тефлоновых прокладках полипропиленовой нитью 4−0. АК расправлен внутри протеза аорты тракцией за комиссуральные швы (рис. 6).

Рис. 6. АК расправлен внутри протеза аорты.

Стенка аорты пришита изнутри протеза непрерывными обвивными швами полипропиленовыми нитями 4−0. Для лучшей коаптации наложены дополнительные пликационные швы на комиссуры между левой и правой коронарными створками. Термокаутером сформировано отверстие в стенке протеза диаметром 5 мм. Имплантация устья левой коронарной артерии в протез непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5−0. Сформировано отверстие для правой коронарной артерии. Выполнена имплантация правой коронарной артерии в протез полипропиленовой нитью 5−0. Анастомозы обработаны биоклеем. Проведена гидродинамическая проба — коаптация удовлетворительная. Сформирован дистальный анастомоз восходящей аорты с синтетическим протезом Vasсutek 30 мм по типу конец в конец непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4−0. Анастомоз обработан биоклеем. Аорта ушита двухрядным швом. Профилактика эмболии. Снят зажим с аорты. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза предварительно надетой манжетой из сосудистого протеза. Снижение производительности И.К. Стоп И.К. Стандартное закрытие ран с оставлением активных дренажей. По данным чреспищеводной ЭхоКГ, недостаточности АК нет, средний градиент давления 9 мм рт.ст.

Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 6-е сутки после операции.

Так как, согласно предоперационной ЭхоКГ, отсутствовали данные за фиброз створок АК, мы рассчитывали на то, что объем оперативного вмешательства будет ограничен реконструкцией корня аорты (T. David). Однако при ревизии клапана аорты последний признан неподлежащим реконструкции, по этой причине мы решили прибегнуть к протезированию корня и восходящего отдела аорты с реконструкцией клапана аорты из аутоперикарда.

По данным как отечественной, так и зарубежной литературы, в ближайшем послеоперационном периоде протезирование створок АК аутоперикардом по методике S. Ozaki ассоциируется с низким средним и пиковым градиентами давления на аортальном клапане и большей эффективной площадью отверстия клапана. Более того, формирование створок аортального клапана из собственных тканей больного позволяет избавить пациента от всех негативных сторон наличия механического протеза клапана и последующей обязательной антикоагулянтной терапии.

Таким образом, при аневризме корня и восходящего отдела аорты мы выполнили ее протезирование, имплантировали сформированные неостворки внутрь сосудистого протеза, образуя новый клапан аорты, и тем самым объединили методики реконструкции АК и корня аорты Ozaki и David, добившись коррекции порока и удовлетворительных гемодинамических результатов в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Комаров Р.Н.— д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-3904-6415;

Чернявский С.В. — сердечно-сосудистый хирург; e-mail: stasofen@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1564-9182.

Комаров Р.Н., Чернявский С.В. Способ протезирования всех структур корня аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):64-65. https://doi.org/10.17116/kardio20191201164