Сравнение клапансохраняющих вмешательств с клапансодержащими кондуитами в хирургии корня аорты у больных с синдромом Марфана. Метаанализ ближайших и отдаленных результатов

Введение

Синдром Марфана — это аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, вызванное мутацией в гене FNB1, который приводит к дефициту белка фибриллин-1 [1, 2]. Десятилетиями золотым стандартом при аневризме корня аорты считалась операция Бенталла [3]. Далее для хирургов наиболее привлекательными стали клапансохраняющие операции — операции ремоделирования корня аорты и реимплантация аортального клапана, разработанные Якубом и Дэвидом [4]. В последующем при сравнении многие специалисты отмечали преимущество процедуры Дэвида по сравнению с техникой Якуба [5, 6]. Первое время операцию Дэвида выполняли у больных с трехстворчатым аортальным клапаном, и такая процедура показала превосходные результаты в ближайшем и отдаленном периодах [4, 7]. Это способствовало тому, что хирурги начали расширять показание к операции Дэвида и начали внедрять ее у больных с синдромом Марфана.

Цель метаанализа — сравнить ближайшие и отдаленные результаты клапансохраняющих процедур с протезированием корня аорты клапансодержащим кондуитом у больных с синдромом Марфана.

Материал и методы

Данный метаанализ зарегистрирован в PROSPERO (ID: CRD 42021281850) и выполнен в соответствии с Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA) 2020 statement [8].

Стратегия поиска. Был проведен обширный поиск с использованием четырех баз данных: Pubmed, Embase, Cochrane Library и Web of Sciences. Результаты поиска были ограничены оригинальными исследованиями у взрослой когорты больных (≥18 лет) за последние 20 лет. Дублирующие статьи были удалены. Оставшиеся статьи с их списком литературы и абстрактами внесли в стандартизированную базу данных. Для решения вопроса о пригодности научных работ для метаанализа статьи оценивались двумя исследователями согласно критериям включения и исключения. В случаях, когда одной группой ученых была исследована единая популяция больных в разные периоды времени, в метаанализ мы включали только одно исследование, которое в наибольшей степени отвечало критериям отбора. Для поиска возможных дополнительных потенциальных работ перекрестно проверили все полученные списки литературы. При разногласиях между исследователями по поводу включения исследования в метаанализ к единому консенсусу приходили путем обсуждения. Также отдельно были изучены доступные в литературе статьи по реимплантации аортального клапана, без контрольной группы.

Выбор исследований и критерий включения. Для оценки приемлемости в первую очередь оценивали название статьи, затем в случае положительного заключения анализировали полный текст исследования. При отборе исследований использовали методологию PICOS (Population, Intervention, Comparator, Outcomes, Study design). Критериями включения исследований в метаанализ были выбраны: сравнительные исследования клапансохраняющих процедур с клапансодержащим кондуитом в позиции корня аорты у больных с синдромом Марфана; доступность полного текста исследования; наличие у всех больных в группах с синдромом Марфана; возраст больных ≥18 лет; завершение наблюдения за не менее чем 90% больных от числа включенных в исследование. Срочность операции не влияла на выбор исследования.

Критериями исключения были: сообщение авторов о статистически значимом различии групп до операции; клинические случаи, исследования, которые включали больных с возрастом ≤18 лет; обзоры и метаанализы, научные работы с количеством ≤10 больных в статье. Также мы исключили статьи, опубликованные не на английском языке.

Извлечение данных. Для сбора данных были использованы Microsoft Excel и Review Manager version 4.5.2 for Windows. Анализируя выбранные статьи, исследователи фиксировали следующую информацию: фамилию и инициалы первого автора, год публикации, страну, в которой было выполнено исследование, общее количество больных, типы кондуитов и клапансохраняющих процедур, возраст больных, количество больных с расслоением аорты типа A в анамнезе, продолжительность наблюдения, частота выраженной АН, тромбоэмболий, кровотечений, повторного вмешательства и летальность в отдаленном периоде.

В данном исследовании мы выполняли два подгрупповых анализа. Для изучения влияния частоты операций на риск повторного вмешательства мы сгруппировали статьи с количеством более ≥70 и менее ≤70 больных в исследовании. Второй подгрупповой анализ был выполнен для изучения влияния периода времени проведения исследования на риск повторного вмешательства. Для этого, исходя из даты публикации, статьи были сгруппированы на периоды 2000—2010 гг. и 2010—2021 гг.

Из исследований с реимплантацией аортального клапана без контрольной группы были извлечены следующие данные: показание к операции «аневризма или хроническое расслоение типа А», время ИК и зажима на аорте, частота сопутствующего вмешательства на дуге аорты и/или на митральном клапане, рестернотомия из-за кровотечения в госпитальном периоде и свобода от повторного вмешательства в корне аорты в отдаленном периоде.

Оценка качества исследований. Два автора независимо друг от друга провели оценку включенных в исследование статей по методике оценки риска ошибок в нерандомизированных исследованиях ROBINS-I (Risk Of Bias In Not-randomized Studies of Intervention) [9]. Список потенциальных ошибок, на наличие которых оценивалось каждое исследование, включал в себя вероятность скрытой переменной, которая могла повлиять на результат; наличие ошибки в результате целенаправленного выбора больных или групп больных; ошибки, связанные с классификацией вмешательств; ошибки, связанные с отклонением от запланированных вмешательств; ошибки, связанные с потерянными или отсутствующими данными; ошибки, связанные с неправильной оценкой исхода процедуры и возможные ошибки из-за выборочной публикации результатов. Каждую статью оценивали по параметрам «низкий риск ошибки», «средний риск ошибки», «высокий риск ошибки» и «критический риск ошибки».

Исходы операции и состояния, изначально присущие определенной части пациентов. Мы изучали исходы операции и состояния, изначально присущие определенной части пациентов, по следующим параметрам: повторное вмешательство, летальность, аортальную недостаточность ≥+3/+4, тромбоэмболия, эндокардит и кровотечение в отдаленном периоде.

Показание к операции «острое расслоение аорты типа А», 30-дневная летальность

Статистическая обработка данных. Для статистических расчетов использовалось программное обеспечение Review Manager 5.4.1. Для сравнения отношения шансов и их 95% доверительных интервалов (ДИ) были построены лесные графики. Для оценки гетерогенности исследований, включенных в метаанализ, были применены Cochrane Q-тест и критерий I2. Гетерогенность также считалась значимой при p<0,1 для статистики Q. Значение I2 менее 50% указывало на низкую гетерогенность, значения между 50 и 75% на умеренную гетерогенность, а значение I2 более 75% рассматривалось как высокая гетерогенность. Результаты, показывающие отсутствие значительной гетерогенности, сравнивались с помощью модели фиксированных эффектов, а результаты со значительной гетерогенностью сравнивались с помощью модели случайных эффектов. Причины гетерогенности были изучены с помощью внутригруппового анализа. Возможная систематическая ошибка публикации оценивалась путем построения воронкообразного графика (Biostat, США). Для подтверждения систематической ошибки использовали тесты Begg и Egger [10, 11].

Результаты

Поиск был завершен 11 ноября 2023 г. С помощью разработанной стратегии поиска было обнаружено 2349 исследований. После удаления 771 дублирующих и 1358 неподходящих научных работ для изучения полного текста был отобрано 220 статей. Анализ полного текста выявил несоответствие 192 публикаций критериям отбора. Данные работы были исключены из дальнейшего исследования. Как конечный результат в систематический обзор были включены 28 статей. Из данного набора 17 исследований считали приемлемыми для метаанализа [12—28] (рис. 1), 11 исследований являлись работами по реимплантации аортального клапана без контрольной группы. Результаты данных научных работ мы анализировали отдельно [29—39].

Рис. 1. Блок-схема отбора предпочтительных публикаций для систематического обзора и метаанализа.

В литературе по данной теме представлены 4 метаанализа [2, 40—42]. Мы не сравнивали наше исследование с одним из метаанализов [43], поскольку авторы в этой работе учитывали результаты исследований также и у детей.

Характеристика исследований. Число больных, включенных в метаанализ, составило 2618. Из данной когорты у 1631 больного был протезирован корень аорты КлСКон, а 977 больным была выполнена КлСПр (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики исследований, включенных в метаанализ

Изучать	Год публикации	Страна	Общее количество пациентов, n	Количество пациентов, n		Тип КлСКон			Тип КлСПр
Изучать	Год публикации	Страна	Общее количество пациентов, n	КлСКон	КЛСПР	Био ЦВГ	Бенталла	гомотрансплантат	реимплантация	ремоделирование
Gott VL	1999	США	675	625	50	0	604	21	44	6
de Oliveira NC	2003	Канада	105	44	61	9	26	9	39	22
Karck M	2004	Германия	119	74	45	0	74	0	45	0
Zehr KJ	2005	США	83	65	18	6	57	2	15	3
Volguina I V	2009	США	151	46	105	7	39	0	103	1
Cameron DE	2009	США	372	287	85	2	269	16	85	0
Nardi P	2010	Италия	47	23	24	0	23	0	24	0
Bernhardt AMJ	2011	Германия	88	30	58	0	30	0	58	0
Shimizu H	2011	Япония	50	37	13	0	37	0	8	5
Song HK	2014	Япония	200	113	87	нет данных	нет данных	нет данных	нет данных	нет данных
Coselli JS	2014	США	316	77	239	0	77	0	239	0
Schoenhoff FS	2014	Швейцария	59	30	29	0	30	0	24	5
Price J	2015	США	165	67	98	0	67	0	69	29
Nicolo F	2017	Италия	59	30	29	0	30	0	29	0
Attenhofer JC	2017	США	49	21	28	0	20	1	18	10
Nakaji S	2019	Япония	13	9	4	0	9	0	4	0
Zang B	2020	Китай	67	53	14	0	53	0	14	0
Общие			2618	1631 62,29%	987 37,7%	24 1,5%	1445 88,6%	49 3%	818 83%	81 8,2%

Демографические и интраоперационние характеристики пациентов. Средний возраст в группах КлСКон и КлСПр составил 39 и 33 года соответственно. Наличие острого расслоения аорты А-типа до операции в КлСКон и КлСПр составило 10,1 и 5,4% соответственно. В группе реимплантаций встречаемость острого расслоения аорты А-типа перед операцией составила 5,6%. Наиболее частым показанием к операции была аневризма корня аорты — 60%. Из интраоперационных параметров сопутствующее вмешательство на дуге и митральном клапане в метаанализе составило 23 и 12,6% соответственно. В группе реимплантаций данные показатели составили соответственно 10,0 и 9,1%.

Качество исследований. Результаты 6 из 17 исследований по шкале ROBINS-I оценивали как содержащие критические ошибки. Однако при сравнении критических исследований с остальными статистически значимых различий не было выявлено.

Аортальная недостаточность ≥+3/+4 между группами Бенталла и реимплантация в отдаленном периоде

Данные результаты в метаанализе представили 5 исследователей, при общем количестве 582 больных [15, 18, 19, 22, 25]. В отдаленном периоде аортальная недостаточность статистически значимо чаще отмечалась в группе реимплантаций (ОШ 0,17; 95% CI, 0,05—0,52; I2=5%; p=0,002) (рис. 2, а).

Рис. 2. Лесной график сравнения частоты.

а — между Bentall De Bono (тип КлСКон) и David (реимплантация — тип КлСПр) поздней аортальной регургитации +3/+4 степени; б — случаи повторного хирургического вмешательства между КлСКон и КлСПр; в — случаи поздней смертности между КлСКон и КлСПр.

Сравнение повторных вмешательств между группами КлСКон и КлСПр представили 15 исследователей при общем количестве 2545 больных [6, 12—19, 21—23, 25, 26, 28]. Группы КлСКон и КлСПр в отдаленном периоде по повторным вмешательствам статистически значимо не различались (ОШ 0,86; 95% CI, 0,46—1,61; I2=49%; p=0,63) (рис. 2, б).

Результаты сравнения летальности между группами КлСКон и КлСПр в отдаленном периоде представили 12 исследователей с общей с численностью 1956 больных [12—14, 17—19, 22, 23, 25—27]. При сравнении методик КлСКон и КлСПр статистически значимо более высокая летальность в отдаленном периоде отмечалась у больных с КлСКон (ОШ 3,18; 95% CI 1,8—5,63; I2=12%; p<0,0001) (рис 2, в). Полученные результаты повторного вмешательства и летальности подтверждаются в анализе чувствительности (рис. 3).

Рис. 3. Анализ чувствительности (одно исследование удалено).

а — повторного вмешательства; б — и поздней смертности.

По данным подгруппового анализа отношение шансов и гетерогенность статистически значимо не изменились в зависимости от периода наблюдений (2000—2010 гг., p=0,77, I2=55%; 2011—2020 гг., p=0,71, I2=50%) (рис. 4, а). По результатам второго подгруппового анализа было выявлено наличие статистически значимо более частого повторного вмешательства в исследованиях с количеством больных менее ≤70 в группе (ОШ 0,43; 95% CI 0,20—0,91; I2=0%; p=0,03) (рис. 4, б).

Рис. 4. Лесные графики подгруппового сравнения частот событий хирургического повторного вмешательства между КлСКон и КлСПр.

а — для исследований 1999—2010 и 2011—2020 гг.; б — для исследований с менее 70 и 70 и более случаев.

Показание к операции: острое расслоение аорты А-типа. Данные с показанием к операции острое расслоение аорты А-типа представили 9 исследователей с общим количеством 1252 больных [13, 14, 16—19, 25, 27]. Статистически значимо больше расслоение аорты А-типа в предоперационном периоде встречалось в КлСКон (ОШ 2,11; 95% CI, 1,19—3,76; I2=33%; p=0,01).

Тридцатидневная летальность. Результаты о 30-дневной летальности представили 5 исследователей с общим числом 1227 больных [12, 14, 20, 22, 28]. Группы КлСКон и КлСПр по 30-дневной летальности статистически значимо между собой не различались (ОШ 3,46; 95% CI, 0,92—12,92; I2=0%; p=0,07) (рис. 5, а).

Рис. 5. Лесные графики сравнения КлСКон и КлСПр.

а — смертность через 30 дней после операции; б — тромбоэмболические события; в — геморрагические события.

Инфекционный эндокардит. Данные об инфекционном эндокардите в отдаленном периоде представили 8 исследователей (1608 больных) [12—15, 19, 22, 24, 25]. В отдаленном периоде инфекционный эндокардит статистически значимо больше отмечался в группе КлСКон (ОШ 3,19; 95% CI, 1,18—8,61; I2=0%; p=0,02).

Тромбоэмболия. О наличии тромбоэмболии в отдаленном периоде сообщили 8 авторов. Общая численность — 2250 больных [12—17, 19, 20, 22—24, 29]. При сравнении тромбоэмболия статистически значимо больше встречалась в КлСКон (ОШ 2,77; 95% CI, 1,44—5,33; I2=0%; p=0,002) (рис. 5, б).

Кровотечение. Результаты о кровотечении в отдаленном периоде представили 13 исследователей [12—14, 17—19, 22, 23, 25—28]. Общее число больных с таким параметром составило 1790. При сравнении статистически значимо чаще кровотечения в отдаленном периоде наблюдались в группе КлСКон (ОШ 3,46; 95% CI, 1,76—6,77; I2=0%; p=0,0003) (рис. 5, в).

Оценка систематической ошибки публикации

При оценке систематической ошибки публикации воронкообразный график выглядел относительно симметричным, что свидетельствует в пользу отсутствия систематической ошибки публикации. Только у одного исследования результаты существенно отличались от средневзвешенного значения (рис. 6).

Рис. 6. Воронкообразный график сравнения частоты поздней смертности между КлСКон и КлСПр.

Обсуждение

Данный метаанализ является продолжением серии метаанализов и систематических обзоров, опубликованных по этой теме с 2011 по 2018 г. [2, 40—42]. Клапансохраняющие операции включали процедуры ремоделирования и реимплантации, клапансодержащий кондуит — гомографт, биологический и механический кондуиты (табл. 1, Приложение).

Показанием к операции острое расслоение аорты А-типа в метаанализе для КлСКон и КлСПр составил 10,1 и 5,4% соответственно. В группе с реимплантацией данный показатель у нас составил 5,6%. При сравнении КлСКон и КлСПр результаты статистически значимо отличались между собой. Этот результат показывает, что в большинстве случаев хирурги при остром расслоении аорты А-типа выполняют замену корня аорты клапансодержащим кондуитом.

Наиболее частой причиной реимплантации аортального клапана в нашем исследовании является аневризма корня аорты — 60%. Это согласуется с метаанализом, проведенным J.M. Burgstaller и соавт. [43]. Авторы также сообщают, что вторым наиболее частым показанием к операции у исследователей стала острая аортальная недостаточность [43].

По метаанализам R. Hu и соавт., при сравнении КлСПр против КлСКон в раннем послеоперационном периоде у больных с КлСПр статистически значимо меньше встречалась рестернотомия, обусловленная кровотечением (4 против 9,2%). Это согласуется с нашим исследованием. В группе «реимплантация» частота рестернотомии из-за кровотечения у нас составила 4,6%. J.M. Burgstaller и соавт. в своем метаанализе оценивали общее количество больных с повторным вмешательством в госпитальном периоде. Данный показатель для КлСПр и КлСКон у исследователей составил 4,1% (ДИ 2,9—5,4) и 7,8% (ДИ 5,0—11,2) [43]. По данным китайских авторов, в раннем послеоперационном периоде по летальности группы КлСПр (0,8%) и КлСКон (5,8%) статистически значимо не различались. В нашем исследовании также по 30-дневной летальности группы КлСПр (0,2%) и КлСКон (3,6%) статистически значимо не различались (см. рис. 5). Учитывая, что данный параметр является важным, хирургам, проводящим оригинальные исследования, необходимо отражать этот параметр в своих работах, что, возможно, позволит в последующих метаанализах подтвердить гипотезу о различиях 30-дневной летальности в пользу КлСПр. 30-дневная летальность в исследовании J.M. Burgstaller и соавт. для КлСПр и КлСКон составили 0,3% (ДИ 0—0.8) и 3,4% (ДИ 1.8—5.5) [43].

Аортальная недостаточность в отдаленном периоде после КлСПр и КлСКон встречалась 2,3 и 9,5% случаях. Как мы указали ранее, группа КлСКон состоит из биокондуитов, операции Бенталла и гомографта. Клапансохраняющие операции включают в себя реимплантации и ремоделирования. Если рассматривать отдельно операции Бенталла и Дэвида, то выраженная аортальная недостаточность для этих групп составила 1 и 7,6% соответственно. При сравнении группы статистически значимо различались между собой (см. рис. 2, а). По результатам метаанализа китайских исследователей, аортальная недостаточность после реимплантации в отдаленном периоде составила 3,59% [41]. J.M. Burgstaller и соавт. сообщают, что частота аортальной недостаточности после КлСПр у исследователей отмечается в 5% случаях [43]. Разница в цифрах, по нашему мнению, связана с тем, что в нашем метаанализе больше исследователей представили данных об аортальной недостаточности в отдаленном периоде. Также для предыдущих исследователей не было достаточно данных для прямого сравнения Бенталла с Дэвида. Исследователи C.D. Flynn и U. Benedetto в своих метаанализах аортальную недостаточность в отдаленном периоде не изучали [2, 40].

U. Benedetto и соавт. сообщают, что тромбоэмболия статистически значимо чаще встречалась в группе КлСКон. По инфекционному эндокардиту группы существенно не различались [40]. Это не согласуется с последующим метаанализом, проведенным R. Hu и соавт. [41]. По данным китайских исследователей, инфекционный эндокардит статистически значимо чаще наблюдалась в группе КлСКон [41]. По результатам нашего исследования тромбоэмболия в группах КлСКон и КлСПр составила 5,1 и 1,4%. Частота инфекционного эндокардита — в 4,1% (КлСКон) и 0,56% (КлСПр). Это согласуется с результатом исследования C.D. Flynn и соавт. [2]. В исследовании J.M. Burgstaller частота инсульта для КлСПр и КлСКон составила 0% (ДИ 0—0,4) и 4,4% (ДИ 0—15.4) [43]. Частота инфекционного эндокардита составила 0,7 % (ДИ 0—2,8) (КлСПр) и 3,6% (ДИ 1,8—5.9) (КлСКон) [43].

По результатам нашего метаанализа кровотечение в отдаленном периоде в группах КлСПр и КлСКон составило 1,1 и 5,6%. Данный показатель также статистически значимо чаще встречался в группе КлСКон (см. рис. 5, в). Это согласуется с исследованием C.D. Flynn и J.M. Burgstaller [2, 43]. В других метаанализах явления кровотечения в отдаленном периоде не изучали [40, 41]. В отдаленном периоде увеличение частоты тромбоэмболий и кровотечений у больных с КлСКон мы связываем с нарушением приема варфарина больными.

U. Benedetto и соавт., основываясь на своих результатах, сообщают, что после клапансохраняющих операций статистически значимо чаще наблюдалось повторное вмешательство [40]. В последующей работе R. Hu и соавт. утверждают, что статистически значимой разницы по повторному вмешательству между группами КлСПр и КлСКон не отмечалось [41]. Это согласуется с метаанализом проведенным C.D. Flynn и соавт. [2]. В нашем исследовании повторное вмешательство в группах КлСПр и КлСКон составило 1,1 и 6%. При анализе повторных вмешательств в разный период времени (2000—2010 гг. и 2010—2021 гг.) мы также статистически значимой разницы между группами не обнаружили (см. рис. 4, б). По результатам второго подгруппового анализа реоперации статистически значимо чаще отмечались в исследованиях с количеством больных менее 70 человек (рис. 3, Приложение). Это согласуется с данными U. Benedetto и соавт. Эти авторы сообщили, что наибольшее количество повторных вмешательств они обнаружили в малых исследованиях [40]. Такой результат — связь между повторными операциями и количеством больных в статьях, в нашем подгрупповом анализе, возможно, связан со становлением методики и динамикой обучаемости хирургов.

В метаанализе R. Hu и соавт. при сравнении групп КлСПр и КлСКон в отдаленном периоде летальность чаще наблюдалась в группе КлСКон [41]. Это согласуется с метаанализом, проведенным C.D. Flynn и соавт. [2]. В нашем исследовании при сравнении КлСКон с КлСПр мы также получили аналогичные результаты (см. рис. 2). При проведении подгруппового анализа с периодом времени «2000—2010 гг.» и «2010—2020 гг.» в обеих подгруппах статистически значимо чаще летальность отмечалась в группе КлСКон.

Заключение

Многим больным с синдромом Марфана приходится оперироваться в третьем или четвертом десятилетии жизни, что делает особенно актуальным выбор метода реконструкции корня аорты у этой когорты больных. Острое расслоение аорты A-типа статистически значимо больше до операции встречалось в группе КлСКон. 30-дневная летальность после операции между группами не различалась. В группе КлСКон в отдаленном периоде статистически значимо чаще встречались инфекционные эндокардиты, тромбоэмболии легочной артерии, кровотечения, повторные вмешательства и летальные исходы. В то же время выраженная аортальная недостаточность в отдаленном периоде статистически значимо чаще наблюдалась в группе КлСПр. По результатам настоящего метаанализа выявлено преимущество и безопасность выполнения клапансохраняющих процедур у больных с синдромом Марфана.

В отношении двух параметров — 30-дневной летальности и аортальной недостаточности — в оригинальных работах встречалось малое количество сравнений. Исследователям, которые пишут оригинальные статьи, рекомендуется отражать данные сравнения в своих работах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

К статье Р.М. Исаева и соавт. «Сравнение клапансохраняющих вмешательств с клапансодержащими кондуитами в хирургии корня аорты у больных с синдромом Марфана. Метаанализ ближайших и отдаленных результатов»

Таблица 1. Стратегии поиска

1). Pubmed

# 1.	Aortic valve: [Text Word]
# 2.	Connective tissue: [Text Word]
# 3.	#1 AND #2
# 4.	MASS syndrome: [Text Word]
# 5.	SUPPLEMENTARY CONCEPT MASS syndrome
# 6.	Bicuspid aortic valve: [Text Word]
# 7.	Aortic valve insufficiency: [Text Word]
#8.	Aortic dissection: [Text Word]
# 9.	Aortic root aneurysm: [Text Word]
#10.	MeSH DESCRIPTOR Marfan Syndrome
#11.	marfan: [Text Word]
#12.	#3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11
#13.	valve-sparing: [Text Word]
#14.	valve sparing: [Text Word]
#15.	david procedure: [Text Word]
#16.	david operation: [Text Word]
#17.	aortic valve sparing: [Text Word]
#18.	aortic valve preserving: [Text Word]
#19.	aortic root replacement: [Text Word]
#20.	bentall procedure: [Text Word]
#21.	composite valve graft: [Text Word]
#22.	aortic root surgery: [Text Word]
#23.	#13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 #21 OR #22
#24.	MeSH DESCRIPTOR Cohort Studies
#25.	mid-term: [Text Word]
#26.	long-term: [Text Word]
#27.	cohort Авторы: [Text Word]
#28.	cohort studies: [Text Word]
#29.	#24 OR #25 OR #26 #27 OR #28
#30.	#12 AND #23 AND #29

2). Embase

#1.	‘Aortic valve’:ti,ab,kw
#2.	‘Connective tissue: .tw
#3.	#1 AND #2
#4.	‘mass syndrome’:ti,ab,kw
#5.	‘mass syndrome’/exp
#6.	‘bicuspid aortic valve’:ti,ab,kw
#7.	‘aortic valve insufficiency’:ti,ab,kw
#8.	‘aortic dissection’:ti,ab,kw
# 9.	‘aortic root aneurysm’:ti,ab,kw
# 10.	‘marfan syndrome’/exp
# 11.	‘marfan’:ti,ab,kw
# 12.	#3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11
#13.	‘valve-sparing’:ti,ab,kw
#14.	‘valve sparing’:ti,ab,kw
#15.	‘david procedure’: .tw
# 16.	‘david operation’’: .tw
# 17.	‘aortic valve sparing’:ti,ab,kw
# 18.	‘aortic valve preserving’:ti,ab,kw
#19.	‘aortic root replacement’:ti,ab,kw
#20.	‘bentall procedure’:ti,ab,kw
# 21.	‘composite valve graf’:ti,ab,kw
#22.	‘aortic root surgery’:ti,ab,kw
#23.	#13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 #21 OR #22
#24.	‘cohort studies’/exp
#25.	‘mid-term’: .tw
#26.	‘long-term: .tw
#27.	‘cohort Авторы’:ti,ab,kw
#28.	‘cohort studies’:ti,ab,kw
#29.	#24 OR #25 OR #26 #27 OR #28
#30.	#12 AND #23 AND #29

3). Cochrane Library

#1.	(«aortic valve»):ti,ab,kw
#2.	(«connective tissue»):ti,ab,kw
#3.	#1 AND #2
#4.	(MASS syndrome):ti,ab,kw
#5.	(«bicuspid aortic valve»):ti,ab,kw
#6.	(Aortic valve insufficiency):ti,ab,kw
#7.	(«aortic dissection»):ti,ab,kw
#8.	(Aortic root aneurysm):ti,ab,kw
# 9.	(«Marfan syndrome»):ti,ab,kw
# 10.	MeSH descriptor: [Marfan Syndrome] explode all trees
# 11.	#3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
# 12.	(valve-sparing):ti,ab,kw
#13.	(valve sparing):ti,ab,kw
#14.	(david procedure):ti,ab,kw
#15.	(david operation):ti,ab,kw
# 16.	(aortic valve sparing):ti,ab,kw
# 17.	(aortic valve preserving):ti,ab,kw
# 18.	(«aortic root replacement»):ti,ab,kw
#19.	(bentall procedure):ti,ab,kw
#20.	(composite valve graft):ti,ab,kw
# 21.	(aortic root surgery):ti,ab,kw
#22.	#12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21
#23.	MeSH descriptor: [Cohort Studies] explode all trees
#24.	(«mid-term mortality»):ti,ab,kw
#25.	(«long-term mortality»):ti,ab,kw
#26.	(cohort Авторы):ti,ab,kw
#27.	(cohort studies):ti,ab,kw
#28.	#23 OR #24 OR #25 OR #26 #27
#29.	#11 AND #22 AND #28

4). Web of Science

#1.	TS= Aortic valve: Subject search
#2.	TS= Connective tissue: Subject search
#3.	#1 AND #2
#4.	TS= MASS syndrome: Subject search
#5.	TS= Bicuspid aortic valve: Subject search
#6.	TS= Aortic valve insufficiency: Subject search
#7.	TS= Aortic dissection: Subject search
#8.	TS= Aortic root aneurysm: Subject search
# 9.	TS= marfan: Subject search
# 10.	#3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9
# 11.	TS= valve-sparing: Subject search
# 12.	TS= valve sparing: Subject search
#13.	TS= david procedure: Subject search
#14.	TS= david operation: Subject search
#15.	TS= aortic valve sparing: Subject search
# 16.	TS= aortic valve preserving: Subject search
# 17.	TS= aortic root replacement: Subject search
# 18.	TS= bentall procedure: Subject search
#19.	TS= composite valve graft: Subject search
#20.	TS= aortic root surgery: Subject search
# 21.	#11 OR #12#13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20
#22.	TS= mid-term: Subject search
#23.	TS= long-term: Subject search
#24.	TS= cohort Авторы: Subject search
#25.	TS= cohort studies: Subject search
#26.	#22 OR #23#24 OR #25
#27.	#10 AND #21 AND #26

Таблица 2. ROBINS-I

Рис. 1. Анализ чувствительности сравнения частоты между КлСКон и КлСПр для повторного вмешательства в группах риска согласно ROBINS-I

Рис. 2. Форест-графики сравнения КлСКон и КлСПр (сверху вниз): показание к операции острое расслоение аорты типа А, явления инфекционного эндокардита.

Рис. 3. Лесные графики подгруппового анализа случаев поздней смертности между КлСКон и КлСПр, для исследований 1999—2010 и 2011—2020 гг.

Таблица 3. Исходные характеристики исследований, включенных в метаанализ

Автор	Страна	Год публикации	Средний возраст, лет		Показания к оперативному вмешательству типа А при остром расслоении аорты		30-дневная смертность
Автор	Страна	Год публикации	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр
Gott VL	США	1999	34	34	NA	NA	21	0
de Oliveira NC	Канада	2003	34±11	35±10	9	6	NA	NA
Karck M	Германия	2004	35±11	28±12	17	3	5	0
Zehr KJ	США	2005	37±17	37±17	NA	NA	NA	NA
Volguina I V	США	2009	39±13	31±12	3	3	0	0
Cameron DE	США	2009	67	21	4	3	0	0
Nardi P	Италия	2010	38±14	36±12	4	3	NA	NA
Bernhardt AMJ	Германия	2011	41	38	16	10	0	0
Simizu H	Япония	2011	32	32	NA	NA	2	0
Song HK	Япония	2014	36	31	NA	NA	0	0
Coselli JS	США	2014	NA	NA	6	7	1	1
Schoenhoff FS	Швейцария	2014	36±12	27±12	0	0	NA	NA
Price J	США	2015	37 (31–50)	36 (29–41)	NA	NA	0	0
Nicolo F	Италия	2017	38±12	33±10	4	2	0	0
Attenhofer JC	США	2017	42±15	33±11	NA	NA	0	0
Nakaji S	Япония	2019	42±14	42±8	3	0	0	0
Zang B	Китай	2020	37±16	27±14	NA	NA	3	0
Всего			39,06	32,56	66/650 (10,1%)	37/679 (5,4%)
p			p<0,001

Таблица 4. Интраоперационные характеристики исследований, включенных в метаанализ

Авторы	Неотложность операции			Время кровообращения, мин		Время пережатия, мин		Геми- или тотальная замена дуги	Реставрация или замена митрального клапана
Авторы	экстренная	срочная	плановая	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	Геми- или тотальная замена дуги	Реставрация или замена митрального клапана
Gott VL	103	117	455	NA	NA	NA	NA	NA	81
de Oliveira NC	14	14	73	NA	NA	NA	NA	1	8
Karck M	NA	NA	NA	124±45	162±34	78±26	125±29	23	13
Zehr KJ	3	11	67	NA	NA	NA	NA	NA	5
Volguina I V	11	6	134	148 (107–199)	191 (157–271)	114 (76–166)	150 (120–225)	39	12
Cameron DE	NA	45	327	NA	NA	NA	NA	NA	73
Nardi P	NA	NA	NA	107±51	145±32	77±17	116±30	4	11
Bernhardt AMJ	NA	NA	NA	139 (122–159)	163 (155–171)	125 (119–132)	91 (79–104)	11	8
Simizu H	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Song HK	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Coselli JS	16	12	288	152 (115–197)	194 (148–270)	115 (79–161)	156 (117–221)	66	41
Schoenhoff FS	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	2
Price J	NA	19	NA	158±78	143±24	111±57	104±19	NA	14
Nicolo F	NA	NA	NA	212±112	156±40	138±53	131±28	2	8
Attenhofer JC	NA	NA	NA	133±51	147±44	104±52	123±33	7	5
Nakaji S	NA	NA	NA	217±69	295±49	139±57	227±43	7	1
Zang B	41	NA	94	NA	NA	NA	NA	57	17
Всего	188/1397 (20,6%)	224/1867 (12%)	1438/1769 (81,2%)					217/947 (23%)	299/2368 (12,6%)

Таблица 5. Резюме клинических характеристик исследований, включенных в метаанализ

Авторы	Длительность наблюдения		Поздняя аортальная недостаточность ≥ +3/+4		Поздняя аортальная регургитация ≥+3/+4 при КлСПр			Поздняя аортальная регургитация ≥+3/+4 при КлСПр
Авторы	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	Bio КлСКон	Bental De Bono	homograft	Reimplantation (David)	Remodelling
Gott VL	6,7 y	NA	NA	21	NA	NA	NA	NA	NA
de Oliveira NC	75±54 month	49±38 month	3	NA	3	NA	NA	NA	NA
Karck M	114 month	30 month	NA	2	NA	NA	NA	1	NA
Zehr KJ	7,6±6,6 лет	7,6±6,9 лет	6	5	4	0	2	5	0
Volguina I V	36 month	36 month	1	1	NA	NA	NA	NA	NA
Cameron DE	NA	NA	0	8	NA	NA	NA	7	0
Nardi P	75±46 month	54±36 month	1	1	0	1	0	1	0
Bernhardt AMJ	3,2 лет	3,2 лет	0	2	0	0	0	2	NA
Simizu H	25 лет	25 лет	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Song HK	6,2 лет	6,2 лет	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Coselli JS	12 month	12 month	1	16	0	1	0	16	NA
Schoenhoff FS	8,8±9 лет	6,5±4 лет	0	3	NA	NA	NA	NA	NA
Price J	17 лет	17 лет	0	2	NA	1	NA	NA	NA
Nicolo F	97±82 month	97±82 month	0	2	NA	0	NA	2	NA
Attenhofer JC	6,8±12 лет	6,8±12 лет	5	14	NA	NA	NA	NA	NA
Nakaji S	103,1±61,3 month	35±26,4 month	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Zang B	15 лет	15 лет	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Всего	104,23 month	116,37 month	17/720 (2,3%)	77/808 (9,5%)	7/239 (2,9%)	3/292 (1%)	2/195 (1%)	38/495 (7,6%)

Таблица 6. Резюме клинических значимых событий в исследованиях, включенных в метаанализ

Авторы	Общее количество пациентов	Тромбоэмболия		Эндокардит		Кровотечение		Повторное вмешательство		Поздняя смерть
Авторы	Общее количество пациентов	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр
Gott VL	675	26	1	24	0	2	0	12	1	110	4
de Oliveira NC	105	4	0	3	1	NA	NA	5	1	5	2
Karck M	119	5	1	2	0	17	1	7	4	9	3
Zehr KJ	83	5	0	1	0	12	0	2	5	NA	NA
Volguina I V	151	0	1	NA	NA	NA	NA	6	8	NA	NA
Cameron DE	372	19	0	18	0	NA	NA	11	4	72	2
Nardi P	47	0	0	NA	NA	0	0	0	2	NA	NA
Bernhardt AMJ	88	2	0	3	0	3	2	6	2	3	2
Simizu H	50	2	0	NA	NA	3	0	NA	NA	NA	NA
Song HK	200	NA	NA	NA	NA	NA	NA	5	0	NA	NA
Coselli JS	316	2	4	2	0	5	3	0	1	4	2
Schoenhoff FS	59	2	0	0	0	2	0	0	1	4	0
Price J	165	8	4	2	1	7	0	4	4	NA	NA
Nicolo F	59	NA	NA	0	2	2	3	0	4	1	0
Attenhofer JC	49	NA	NA	NA	NA	2	1	6	14	3	2
Nakaji S	13	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0
Zang B	67	1	1	NA	NA	2	0	14	6	3	0
Всего	2618	76/1467 (5,1%)	12/843 (1,4%)	55/1338 (4,1%)	4/716 (0,56%)	58/1141 (5,6%)	7/649 (1,1%)	72/1594 (1,1%)	58/974 (6%)	215/1280 (16,8%)	17/642 (2,6%)

Таблица 7. Анализ повторных вмешательств в подгруппах между числом случаев ≤ 70 и числом случаев ≥ 70, годом публикации ≤2010 и годом публикации ≥ 2010

Авторы	Число пациентов	Повторное вмешательство. Количество случаев ≤ 70		Повторное вмешательство. Количество случаев ≥ 70		Повторное вмешательство. Год публикации ≤ 2010		Повторное вмешательство. Год публикации ≥ 2010
Авторы	Число пациентов	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр	КлСКон	КлСПр
Gott VL	675	—	—	12	1	12	1	—	—
de Oliveira NC	105	—	—	5	1	5	1	—	—
Karck M	119	—	—	7	4	7	4	—	—
Zehr KJ	81	—	—	2	5	2	5	—	—
Volguina I V	151	—	—	8	6	6	8	—	—
Cameron DE	354	—	—	8	11	11	8	—	—
Nardi P	47	0	2	—	—	0	2	—	—
Bernhardt AMJ	88	—	—	2	6	—	—	2	6
Simizu H	50	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Song HK	200	—	—	13	0	—	—	13	0
Coselli JS	314	—	—	0	1	—	—	0	1
Schoenhoff FS	59	0	4	—	—	—	—	0	1
Price J	165	—	—	4	4	—	—	4	4
Nicolo F	59	0	4	—	—	—	—	4	0
Attenhofer JC	59	0	14	—	—	—	—	6	14
Nakaji S	13	—	—	—	—	—	—	—	—
Zang B	67	7	3	—	—	—	—	0	3

Таблица 8. Характеристики КлСПр исследования без группы сравнения

Авторы	Год публикации	Страна	Общее количество пациентов	Средний возраст, лет	Показания к операции			Тип КлСПр
Авторы	Год публикации	Страна	Общее количество пациентов	Средний возраст, лет	острое расслоение аорты типа А	хроническое расслоение аорты типа А	аневризма	реимплантация	ремоделирование
Settepani F	2007	Италия	35	36±12	2	NA	NA	35	0
Kallenbach K	2007	Германия	59	30±12	4	1	55	59	0
Wang R	2010	Китай	20	28±10	1	NA	17	9	8
Tanaka H	2011	Япония	60	33(15–61)	4	4	52	53	7
Svensson LG	2012	США	178	45±14	NA	NA	NA	178	0
Nachym E	2013	Израиль	30	30±13	NA	NA	NA	26	1
Kari FA	2014	США	48	30±12	6	NA	42	48	0
David TE	2015	Канада	146	35,7±11,4	9	2	112	121	25
Martin CE	2017	Испания	107	32,5±11,9	3	NA	NA	107	0
Martens A	2018	Германия	104	33±13	5	2	97	104	0
Kremer J	2019	Германия	59	32,3±12,3	2	4	NA	59	0
Всего			846		36/638 (5,6%)	13/428 (3%)	263/437 (60%)	799/846 (94,4%)	40/846 (4,7%)

Окончание таблицы 8. Характеристики КлСПр исследования без группы сравнения

Авторы	Геми- или тотальная замена дуги	Ремонт или замена митрального клапана	Время обращения, мин	Время пережатия, мин	Повторное обследование на предмет кровотечения (в стационаре)	Среднее наблюдение (месяцев)	Повторное вмешательство	Отсутствие осложнений, связанных с аортальным клапаном
Settepani F	4	3	186±72	157±64	4	36,5±12,6	3	5 лет — 88,9±8,1 %
Kallenbach K	4	9	163±34	126±28	4	54±37	7	5 лет — 88±5 % 10 лет — 80±9 %
Wang R	3	1	137±48	105±26	1	46±16	2	5 лет — 90 %
Tanaka H	5	2	NA	NA	NA	55(1—149)	NA	5 лет — 96 % 10 лет — 58 %
Svensson LG	29	13	135±35	111±28	4	NA	7	5 лет — 93 %
Nachym E	NA	NA	NA	NA	1	NA	0	NA
Kari FA	4	NA	171±31	139±22	NA	45,6±44,4	NA	5 лет — 97% 8 лет — 97 %
David TE	9	2	134±29	124±24,3	NA	120	5	NA
Martin CE	4	14	124±24,3	110±27	4	59,7±38,7	3	5 лет — 90±1 %
Martens A	14	13	162(145—198)	120(105–145)	8	144±64,8	16	10 лет — 86 %
Kremer J	5	13	206±54	148±33	1	NA	1	8 лет — 97,7%
Всего	81/816 (10%)	70/768 (9,1%)	—	—	27/592 (4,6%)	—	44/738 (6%)	5 лет — 91,9±4,7 % 10 лет — 75%

Рис. 4. Сверху вниз: влияние среднего срока наблюдения на повторное вмешательство по поводу КлСКон (p=0,02) и КлСПр (p=0,01).