Вопросы лечения пациентов с ФП, перенесших ОКС, являются одними из наиболее актуальных на сегодняшний день, что связано с наличием определенных трудностей при назначении антитромботической терапии у данной группы больных. Согласно современным рекомендациям, таким пациентам должна быть назначена тройная антитромботическая терапия: два дезагреганта (аспирин и клопидогрель) и антикоагулянт, что ассоциируется с более высокими рисками геморрагических осложнений [1].

Очевидно, что терапия тремя антитромботическими препаратами сопровождается повышенным риском кровотечений, которые теоретически могут нивелировать благоприятный эффект профилактики тромбоэмболий. К сожалению, эффективность и безопасность антитромботической терапии у данной группы пациентов изучены недостаточно. Вопрос о месте НОАК в этой схеме также остается открытым. Рекомендации по ведению данной группы пациентов основаны на мнении экспертов (класс рекомендаций IIА, уровень В) [7, 8].

Необходимость назначения тройной антитромботической терапии пациентам с ФП и ОКС признается всеми экспертами, однако вопрос, какой из антикоагулянтов в составе этой схемы является предпочтительным, остается открытым. В современных регламентирующих документах в составе АТТ у больных с ИБС и ФП рекомендуется любой пероральный антикоагулянт: антагонисты витамина K, прямой ингибитор тромбина (дабигатран), селективные ингибиторы Xa-фактора свертывания (ривароксабан, апиксабан) [6].

На сегодняшний день доступны результаты исследований, посвященных применению НОАК в составе антитромботической терапии: в 2016 г. закончилось исследование PIONEER AF-PCI для ривароксабана [3], в сентябре 2017 г. опубликованы результаты REDUAL PCI для дабигатрана [4, 5]. Также продолжаются исследования AUGUSTUS с апиксабаном и ENTRUST-AF-PCI с эдоксабаном.

Еще до завершения указанных исследований, после появления рекомендаций 2014 г. [9], которые позволили назначать НОАК в составе антитромботической терапии, на базе РСЦ № 2 ГБУЗ, Н.О. Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко было начато активное изучение применения НОАК в составе тройной антитромботической терапии.

В проспективное наблюдательное исследование были включены 402 пациента, проходившие лечение на базе РСЦ № 2 ГБУЗ, НО НОКБ им. Н.А. Семашко в 2014—2017 гг., с сочетанием постоянной, пароксизмальной или персистирующей ФП и ОКС как с подъемом (n=68, 16,9%), так и без подъема сегмента ST (n=334, 83,1%). 227 (56,5%) больных были мужского пола. Средний возраст пациентов 69,7±9,6 года.

Все пациенты были госпитализированы экстренно с клинической картиной ОКС. В условиях стационара осуществлялся контроль ЭКГ и лабораторных показателей в соответствии со стандартами, оценка уровня МНО проводилась не менее 2 раз в неделю с последующей коррекцией дозы варфарина при необходимости. Всем пациентам было выполнено ЭхоКГ, суточное ЭКГ-мониторирование. 357 (88,8%) пациентам была проведена СКГ. Стентирование преимущественно голометаллическими стентами (n=103, 25,6%) было выполнено 141 (35,1%) больному.

Из 5037 больных, госпитализированных по поводу ОКС за исследуемый период, ФП имелась у 402. Распространенность Ф.П. среди пациентов с ОКС составила 7,98%. У 161 (40%) пациента ФП была выявлена впервые, у 241 (60%) — имелась ранее. Практически в равном соотношении была зафиксирована пароксизмальная — у 195 (48,5%) пациентов и постоянная ФП — у 193 (48,0%), гораздо реже встречалась персистирующая форма ФП — у 14 (3,5%) пациентов.

Структура сопутствующей патологии представлена на рисунке.

Индекс CHADS2VASc оказался высоким практически у всех пациентов и составил в среднем 5,03±1,5. Это говорит о том, что у большинства пациентов имелись показания для назначения антикоагулянтной терапии. Средний индекс HAS-BLED составил 3,1±1,1, что соответствует высокому риску кровотечений. Показатель оказался выше, чем у пациентов с ФП без ОКС, у которых, по некоторым данным, он составляет в среднем 2,9 [2]. Это связано в первую очередь с тем, что большинство пациентов с ОКС получают дезагрегантную терапию, что добавляет 1 балл при расчете индекса HAS-BLED. Таким образом, пациенты с ФП и ОКС имеют высокий риск тромбоэмболических событий и высокий риск кровотечений. Именно с этим фактом связано повышенное внимание к объему антитромботической терапии у данной группы больных.

Среди 241 пациента, у которых ФП имелась ранее, подавляющее большинство не получали антитромботического лечения до поступления в стационар: дезагреганты до госпитализации принимали 38 (15,7%) из 241 больного, антикоагулянты — всего 18 (7,5%) человек. Структура антитромботической терапии, назначенной в стационаре по антикоагулянтам, несколько различалась для пациентов, проходящих лечение в 2014—2015 гг., когда появились рекомендации, разрешающие использование НОАК, и в последующем наблюдении.

В 2014—2015 гг. большей части пациентов с ФП и ОКС назначалась тройная антитромботическая терапия (аспирин + клопидогрель + пероральный антикоагулянт) (n=139, 59,1%). На втором месте по частоте назначения находилась двойная дезагрегантная терапия без антикоагулянта (n=57, 24,3%), чаще всего это было сочетание аспирина с клопидогрелем (n=49, 20,9%). Реже была назначена двойная антитромботическая терапия (1 дезагрегант + пероральный антикоагулянт) — 23 (9,8%) пациента, еще реже только 1 дезагрегант — 8 (3,4%). Только 1 пероральный антикоагулянт был назначен у 8 (3,4%) пациентов.

Среди пациентов, получающих ОАК (170 больных), в 2014—2015 гг. чаще всего был назначен варфарин (n=137, 80,6%), реже ривароксабан (n=26, 15,3%) и дабигатран (n=7, 4,1%). Доля НОАК в структуре антитромботической терапии составила 19,4%.

В последующем картина существенно изменилась. Значительно увеличилась частота назначения тройной антитромботической терапии (138 пациентов, 82,6%), на втором месте оказалась двойная антитромботическая терапия с пероральным антикоагулянтом (n=18, 10,8%). Гораздо реже назначалась двойная дезагрегантная терапия без антикоагулянта (n=9, 5,4%), терапия одним дезагрегантом (n=1, 0,6%) и одним антикоагулянтом (n=1, 0,6%).

Самым распространенным пероральным антикоагулянтом остался варфарин, однако частота его назначения существенно снизилась и составила 52,9% (по сравнению с 81% в 2014—2015 гг.). Он был назначен у 83 из 157 пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Доля НОАК существенно возросла и достигла почти половины всех назначений — 74 (47,1%) из 157 пациентов. Среди НОАК чаще всего назначался ривароксабан (n=44, 28,0%), реже дабигатран (n=27, 17,2%) и апиксабан (n=3, 1,9%).

В составе тройной антитромботической терапии за весь период времени аспирин был назначен 277 пациентам, чаще всего его прием было рекомендовано продолжить в течение 6 мес после выписки (n=86, 31,1%), на 1 мес аспирин был назначен 181 (65,3%) пациенту, на 3 мес — 10 (3,6%).

За весь период наблюдения варфарин был назначен 216 больным, среди них к моменту выписки из стационара целевое МНО было достигнуто только у 62 (28,7%) пациентов. У большинства больных (n=99, 45,8%) МНО было менее 2. У значительной части больных (n=55, 25,5%) к моменту выписки МНО было более 3, что говорит о повышенном риске кровотечений у данной категории больных.

ФП и ОКС — распространенные заболевания, которые нередко сочетаются друг с другом. Проведенное исследование позволило уточнить распространенность ФП у пациентов с ОКС. Она составила 7,98%, что является достаточно высоким показателем, особенно учитывая то, что ведение данных пациентов сопряжено с трудностями в подборе терапии. Пациенты с ФП и ОКС имеют высокий риск тромбоэмболических событий (средний показатель CHADS2VASc 5,03), но также и высокий риск кровотечений (средний индекс HAS-BLED 3,1), что ставит перед лечащим врачом трудную задачу — подобрать наиболее эффективную и по возможности максимально безопасную комбинацию антитромботических препаратов.

Помимо того, что сочетание ФП и ОКС само по себе сопряжено с трудностями в лечении, необходимо учитывать тот факт, что данные пациенты часто имеют различные сопутствующие хронические заболевания, чаще всего это гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет и ожирение.

Несмотря на высокие риски тромбоэмболических событий, подавляющее большинство пациентов не получают антитромботического лечения до поступления в стационар. Чаще всего это связано с низкой информированностью больных о своем диагнозе и необходимостью профилактики тромбоэмболических осложнений.

Во время госпитализации по поводу ОКС всем пациентам с ФП назначается антитромботическая терапия в различном объеме. Чаще всего врачи склонны назначать тройную антитромботическую терапию, что соответствует современным рекомендациям. При этом доля тройной антитромботической терапии возросла с 59,1% в 2014—2015 гг. до 82,6% в 2016—2017 гг. Также в 2016—2017 гг. значительно уменьшилась частота назначения двойной дезагрегантной терапии без антикоагулянта, она составила всего 5,4% (по сравнению с 24,3% в 2014—2015 гг.). Такая тенденция может быть связана с более широким внедрением в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов. Если ранее их доля в антикоагулянтной терапии составляла всего 19,4%, то к 2017 г. она увеличилась до 47,1% и составила почти половину всех назначений. Использование НОАК позволяет врачу избежать дополнительного увеличения риска кровотечений, связанного с лабильностью МНО у пациентов, принимающих варфарин.

Достижение целевого МНО и удержание этого показателя в терапевтическом диапазоне остаются большими проблемами для пациентов, получающих варфарин. К моменту выписки из стационара целевое МНО было достигнуто только у 28,7% пациентов, что нельзя считать удовлетворительным, поскольку это означает, что большинство пациентов не получают эффекта от лечения, а у ¼ больных помимо этого возрастает риск кровотечений (МНО более 3 отмечено у 25,5% больных). Тем не менее низкая стоимость препарата приводит к тому, что варфарин продолжает занимать лидирующее положение в структуре назначенных антикоагулянтов, хотя доля его снизилась к 2017 г. с 80,6 до 52,9% по сравнению с 2014—2015 гг.

Несмотря на существующие клинические исследования, посвященные этой теме, вопросы антитромботической терапии у пациентов с ФП, перенесших ОКС, продолжают обсуждаться. Проведенное исследование позволило подробнее изучить данную категорию больных, оценить частоту назначения «двойной» и «тройной» антитромботической терапии и ее состав. Также была продемонстрирована проблема достижения целевого уровня МНО на стационарном этапе у пациентов, получающих варфарин. По результатам исследования было выявлено, что доля НОАК в структуре антикоагулянтной терапии увеличилась к 2017 г., поскольку эти препараты не требуют лабораторного контроля и могут считаться перспективной альтернативой варфарину у обсуждаемой группы пациентов.

На выполнение научно-исследовательской работы «Разработка оптимальной схемы терапии в соответствии с изучением перспектив применения новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий перед антагонистами витамина К» был предоставлен грант по программе «Умник» (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере»).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кайдалова Н.А., Королева Л.Ю..

Сбор и обработка материала — Кайдалова Н.А., Волкова А.Т., Корязина А.М., Ковалева Г.В., Пайкова Н.Н..

Статистическая обработка — Кайдалова Н.А..

Написание текста — Кайдалова Н.А..

Редактирование — Королева Л.Ю., Носов В.П..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Н.А. Кайдалова — e-mail: natashasar@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4499-2518

Л.Ю. Королева — e-mail: klub2004@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7843-6128

В.П. Носов — e-mail: klub2006@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0003-0061-1250

А.Т. Волкова — e-mail: alla1234505@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1684-4665

А.М. Корязина — https://orcid.org/0000-0001-9945-9134

Г.В. Ковалева — e-mail: kogaval@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9576-3953

Н.Н. Пайкова — https://orcid.org/0000-0003-0636-3040