Лечение критической ишемии нижних конечностей с язвенно-некротическими поражениями

Авторы:
  • А. Н. Косенков
    ГБOУ ВПO «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравa России, Мoсква, Россия
  • И. А. Винокуров
    ГБOУ ВПO «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравa России, Мoсква, Россия
  • А. К. Киселева
    ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4): 302-307
Просмотрено: 653 Скачано: 39

Проблема лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) актуальна в связи с ее широкой распространенностью и большой вероятностью высокой ампутации конечности без выполнения радикальных хирургических вмешательств.

Атеросклероз — заболевание мультифокальное и включает в том числе поражение нижних конечностей. Согласно 7-летнему исследованию M. Catalano [1], распространенность КИНК составила 45 случаев на 100 тыс. населения. Большой процент больных с КИНК составляют лица с сахарным диабетом. По данным ВОЗ, за последние 35 лет количество зарегистрированных случаев сахарного диабета (СД) увеличилось в 4 раза. Наличие С.Д. является одним из значимых факторов риска развития КИНК. Частота встречаемости данной патологии в 7,6 раза выше в этой популяции по сравнению с пациентами, не страдающими данным заболеванием. Goodney и соавт. [2] утверждают, что КИНК на сегодняшний день затрагивает примерно 1 млн американцев. Анализ группы Sage показывает, что заболеваемость СД в США, включая недиагностированных пациентов, составляет около 2 млн человек. По прогнозам специалистов, к 2020 г. она возрастет почти до 2,8 млн человек. Учитывая рост заболеваемости СД, к 2020 г. можно ожидать более 3,5 млн случаев КИНК.

КИНК значительно снижает качество жизни, становится причиной потери трудоспособности и инвалидизации, а самое главное — представляет угрозу для жизни больного в связи с интоксикацией и/или реперфузией после восстановления кровотока. Основная проблема таких пациентов — это позднее обращение за медицинской помощью, когда появились гнойно-некротические изменения в конечности.

Классификация

В 2014 г. была предложена классификация WIFI [3]. Ее суть состояла в том, чтобы зашифровать все проявления ишемии конечности с трофическими язвами по критериям, применяемым в классификации онкологических заболеваний. Составляющие этой классификации следующие: глубина раны, состояние периферического кровоснабжения, а также выраженность инфекционного процесса. В классификации различные характеристики патологического процесса разделены по следующим категориям:

Рана (W) — за 0 принято отсутствие раны на стопе, но появление болей в покое, 1 — поверхностная язва в дистальных отделах голени и стопы; 2 — наличие глубокой трофической язвы с вовлечением сухожилий, костей или изолированной гангрены пальца; 3 — обширная трофическая язва на стопе или гангрена стопы (иногда голени).

Степень ишемии (I) — авторы предлагают ориентироваться на лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) или тканевое напряжение кислорода (ТНК). ЛПИ более 0,80 соответствует 0-й степени, постепенное снижение значения менее 0,39 определяет 3-ю степень. ТНК также оценивается по общепринятым критериям тяжести ишемии (более 60 мм рт.ст. — 0-я степень, менее 30 мм рт.ст. — 3-я степень).

Инфекция на стопе (FI) характеризуется следующими критериями: отсутствие признаков инфицирования — 0; наличие отека или местной инфильтрации с болезненностью или появлением гнойного отделяемого — 1-я степень (легкая); локальная инфекция с гиперемией более 2 см, а также наличие остеомиелита или фасциита без признаков системной воспалительной реакции — 2-я степень (средняя); местная инфекция с признаками системной воспалительной реакции — 3-я степень (тяжелая).

К настоящему моменту уже имеются публикации, которые на основании данной классификации демонстрируют зависимость между стадией ишемии и сохранением конечности после реваскуляризации [4].

Тактика лечения. Способы хирургической коррекции кровотока

В стратегии лечения пациентов с КИНК можно выделить следующие основные этапы:

1. Восстановление кровотока для разрешения ишемии конечностей.

2. Хирургическая обработка язвенно-некротического очага.

3. Реконструктивная операция (закрытие раневого дефекта и формирование опороспособной культи).

Основной задачей в лечении больных с КИНК является сохранение опорной функции конечности. В ряде исследований [5, 6] продемонстрировано, что длительность сохранения магистрального кровотока слабо коррелирует с частотой ампутации, так как в данном случае принципиально важно скорректировать кровообращение на уровне микроциркуляции. Уменьшения уровня ампутации нижней конечности можно достичь путем улучшения периферического кровотока, который в дальнейшем позволяет выполнять ограниченные некрэктомии и резекционные операции в пределах стопы и голени (так называемые малые ампутации). Это и будет способствовать сохранению опорной функции. Задача сосудистого этапа лечения — сформировать адекватный приток крови к пораженному участку. Затем применяют хирургические технологии, направленные непосредственно на закрытие раневого дефекта.

На первом этапе следует рассматривать две методики восстановления кровотока: ангиопластику (в ряде случаев со стентированием) и открытую шунтирующую операцию. Несмотря на минимальную инвазивность эндоваскулярных вмешательств, в современных рекомендациях до сих пор обсуждаются открытые реконструкции артерий в связи с более длительной проходимостью области восстановления кровотока после выполненной операции [7].

В обоих случаях стоить отметить важность фактора времени: реваскуляризацию конечности необходимо выполнять как можно раньше, лучше в 1-е сутки после поступления в стационар.

Некоторые специалисты считают, что приоритетным подходом в восстановлении кровотока у лиц с СД и КИНК являются эндоваскулярные вмешательства, невзирая на сниженную первичную проходимость и сравнимый уровень сохранения конечности в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с шунтирующими операциями [8, 9]. Реваскуляризация с учетом пораженного ангиосома считается более эффективной, чем восстановление кровотока в стопе через другую артерию. Но, к сожалению, в реальной хирургической практике, особенно у лиц, страдающих СД, и у пациентов с протяженными кальцинированными поражениями дистального русла, данная задача не всегда технически выполнима. Об эффективности проведенных вмешательств с учетом ангиосомной теории можно судить по результатам работы специалистов из Казани. По их данным [10], частота сохранения конечности в течение 18 мес в группе эндоваскулярной реваскуляризации составила 81%, тогда как в группе пациентов, которым провели открытые вмешательства — 92,3%. Целевую реваскуляризацию стоит проводить при хронической артериальной недостаточности IV степени. В других ситуациях нет четких критериев для определения пораженного ангиосома, и в таком случае «ангиосомная стратегия» восстановления кровотока не несет в себе основополагающих приоритетов [11].

Для открытой реваскуляризации конечности зависимость между результатом и ангиосомной теорией менее выражена [12]. Вероятно, это связано с формированием анастомоза с более «живой» артерией и большей объемной скоростью кровотока по шунту. В национальных рекомендациях советуют учитывать локализацию язвенно-некротического поражения и выполнять реваскуляризацию в соответствии с ангиосомной теорией кровоснабжения при выборе тактики эндоваскулярных вмешательств [13]. Естественно, наилучшим вариантом лечения следует считать полную реваскуляризацию, при которой магистральный кровоток получен по всем артериям голени и стопы, но это не всегда достижимо. Некоторые авторы [14] при язвенных дефектах, помимо ангиосомной теории, предлагают ориентироваться на степень выраженности коллатерального кровоснабжения, однако критерии «хорошего» коллатерального кровотока нигде не указаны. Вероятно, косвенно судить о коллатеральном кровотоке можно только после завершения операции по данным транскутанного напряжения кислорода, что ограничивает такой подход по причине отсутствия соответствующего оборудования во многих клиниках.

Гнойно-некротические поражения стопы у больных с СД представляют существенную угрозу восходящей инфекции, увеличивают риск острого тромбоза зоны реконструкции и соответственно высокой ампутации. Медиакальциноз артериального русла у пациентов с СД влечет за собой технические трудности для хирурга. Еще одним положительным качеством эндоваскулярного метода реваскуляризации является возможность выполнять процедуру многократно с минимальной травматичностью. Отличительной особенностью трофических изменений пяточной области следует считать малую приверженность к реваскуляризации по ангиосомному принципу. С клинической точки зрения наиболее эффективно восстанавливать кровоток в заднюю большеберцовую артерию. При остальных локализациях язв теория доказала свою эффективность. Например, при некрозе пальцев достаточно восстановления кровотока по передней большеберцовой артерии [15].

Существует и другой взгляд. По результатам исследования [16], проведенного в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, сделан вывод, что открытая реваскуляризация позволяет сохранить конечность в ближайшем послеоперационном периоде у 96,1% больных, в отдаленном периоде (до 2 лет) — у 90% пациентов с КИНК в сочетании с СД без явной взаимосвязи с ангиосомной теорией. При таком подходе отмечены лучшие результаты по сравнению с ангиопластикой и медикаментозной терапией. Частота сохранения конечности при этом составила 90,1%. Помимо этого, в исследовании BASIL установлено, что при лечении КИНК открытые реконструктивные операции имеют преимущество перед эндоваскулярными по показателю сохранения конечности в сроки более 2 лет [17]. Схожее мнение у A. Comerota и соавт. [18]. Их исследование показало, что проходимость зоны реконструкции выше именно после открытых операций.

Ряд авторов проводит только миниинвазивные вмешательства, обосновывая это следующими преимуществами [15, 19]:

— при большом объеме поражения можно разделить операции на этапы (или этажи) в одну или несколько госпитализаций (в зависимости от состояния пациента);

— эндоваскулярные вмешательства переносятся пациентами намного легче, больные охотнее возвращаются в клинику в случае ухудшения состояния конечности;

— сохраненные после предыдущей операции нативные артерии дают отличную возможность для повторного вмешательства.

Воспроизводимость эндоваскулярных реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде (на протяжении всей жизни пациента) делает эти вмешательства уникальными и дает им неоспоримые преимущества перед шунтирующими операциями. Это утверждение специалисты продемонстрировали в своем исследовании. У больных в группе эндоваскулярных операций в отдаленном (3 года—5 лет) периоде чаще возникали окклюзии зон реконструкции, чем в группе открытых реконструкций (при этом различия не были значимыми), но повторные операции им выполняли достоверно чаще [20]. В случае выбора такой тактики лечения необходим тщательный мониторинг пациентов после проведенных операций. Учитывая, как правило, отсутствие строгой самодисциплины у больных, нельзя с уверенностью сказать, что такой тщательный мониторинг всегда возможен. Поэтому риск неоказания своевременной медицинской помощи таким больным достаточно велик при остром ухудшении состояния конечности. Будет ли возможность успеть сохранить пораженную конечность и спасти самого пациента? Этот вопрос до сих пор остается открытым.

В связи с преимуществами и недостатками каждого из методов лечения в последнее время увеличивается число гибридных вмешательств. При выборе тактики хирургического лечения необходимо также учитывать возможный воспалительный ответ со стороны сосудистой стенки. Естественная реакция в виде гиперплазии интимы после имплантации стента может стать причиной рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде. Подобный воспалительный ответ больше выражен в артериях мышечного типа, к ним относятся магистральные артерии бедренно-подколенного сегмента [21]. Исследования P. Bergeon и соавт. [17] показали, что уже через 4 мес после операции в месте стентирования развивается неоинтимальная гиперплазия.

Явные преимущества открытого вмешательства состоят в возможности определить состоя