Фибрилляция предсердий (ФП) — это один из наиболее часто встречающихся видов аритмий у пациентов со структурными поражениями сердца. Например, у больных с поражением митрального клапана ФП выявляется в 60—80% случаев [1]. ФП ассоциируется с тромбоэмболическими осложнениями, увеличением летальности и ухудшением качества жизни пациентов. Известно, что у больных с митральным стенозом и ФП риск инсульта увеличивается в 20 раз [2].
Существуют разные стратегии и тактики лечения ФП: медикаментозная терапия, эндоваскулярное и хирургическое лечение. Однако операция Cox Maze, разработанная Джеймсом Коксом в 1987 г., позволяет добиваться сохранения и удержания синусового ритма значительно чаще, чем медикаментозная терапия. В 2002 г. была разработана четвертая версия этой операции с использованием альтернативных источников энергии, что значительно упростило технику выполнения и уменьшило частоту послеоперационных осложнений [3]. Также известно, что одномоментная коррекция приобретенных пороков сердца и процедура Cox Maze IV у пациентов с ФП способствуют улучшению внтурисердечной гемодинамики и не влияют на количество послеоперационных осложнений [4]. Однако, несмотря на все вышеперечисленное, огромному количеству больных производится только коррекция порока сердца без процедуры Cox Maze IV.
Цель исследования — оценить непосредственные результаты коррекции различных пороков сердца одномоментно с радиочастотной абляцией по методике Cox Maze IV и проанализировать возможные осложнения и пути их профилактики.
Материал и методы
В отделении хирургического лечения приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с января 2016 г. по декабрь 2019 г. было выполнено 49 радиочастотных абляций по методике Cox Maze IV одномоментно с коррекцией различных клапанных пороков сердца. В табл. 1 представлена предоперационная характеристика больных. Распределение по полу было следующим: 23 (46,9%) мужчин и 26 (53,1%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 16 до 74 лет (в среднем 61,3±9,9 года). Размер левого предсердия составил от 3,8 до 8,8 см (в среднем 5,7±1 см), объем — от 80 до 820 мл (215,7±128,5 мл). Фракция выброса левого желудочка чаще всего соответствовала норме и в среднем составляла 56±8% (от 37 до 71%). Большинство пациентов относилось к III классу сердечной недостаточности по классификации NYHA (71,4%). В основном пациенты имели непароксизмальную форму ФП (n=41, 83,7%). Большинство пациентов было с митрально-трикуспидальными пороками сердца (n=23, 47%), меньше — с изолированными пороками митрального клапана (n=13, 26,5%), трехклапанными пороками (n=5, 10,2%), аортально-митральными пороками (n=4, 8,2%), изолированными пороками аортального клапана (n=2, 4,1%), дефектами межпредсердной перегородки (n=2, 4,1%). Этиологическими факторами у пациентов с пороками митрального клапана были: ревматизм — в 18 (50%) случаях, соединительнотканная дисплазия — в 17 (47,2%) случаях, врожденный порок — 1 (2,8%) случай. У пациентов с трехклапанными пороками этиологические факторы включали ревматизм и соединительнотканную дисплазию (по 2 случая), инфекционный эндокардит (1 случай). У больных с аортально-митральными пороками в 2 случаях причиной порока являлся ревматизм, в 1 случае — соединительнотканная дисплазия, еще в 1 случае — врожденная аномалия. У пациентов с аортальными пороками этиологическим фактором в 1 случае был ревматизм и в 1 случае двустворчатый аортальный клапан.
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ФП — фибрилляция предсердий.
Помимо общеклинических анализов и исследований всем пациентам выполнялись суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) для установления формы ФП и характеристик порока сердца. Пациенты, принимающие непрямые антикоагулянты и антиагреганты, были переведены на прямые антикоагулянты по стандартной схеме. Большинство пациентов до операции принимали различные типы антиаритмических препаратов (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых рецепторов, амиодарон, дигоксин).
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Сбор, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (IBM Corporation). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD).
Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Подключение аппарата искусственного кровообращения выполняли по схеме «аорта — полые вены». Фармакохолодовую кардиоплегию раствором Кустодиол применили у 31 (63,3%) пациента, у оставшихся 18 (36,7%) использовали кровяную кардиоплегию. В случаях кровяной кардиоплегии перфузию осуществляли в нормотермическом режиме, при использовании раствора Кустодиол применяли охлаждение до 32 °С. На работающем сердце формировали линии процедуры Cox Maze IV на устьях правых легочных вен. Затем, также на работающем сердце, через кисетный шов на правом предсердии формировали линии к полым венам и фиброзному кольцу трехстворчатого клапана (ТК), а через кисетный шов на ушке правого предсердия — линию к верхней полой вене (не достигая горизонтальной линии 2 см). Линию на устьях левых легочных вен формировали на параллельном искусственном кровообращении. Последующие этапы выполняли на искусственном кровообращении и остановленном сердце. Разрез правого предсердия проходил между венозными канюлями, достигал линии между полыми венами и направлялся к фиброзному кольцу ТК. В правом предсердии электродом прожигали линию от нижнего угла атриотомного разреза до фиброзного кольца ТК и линию, исходящую от ушка правого предсердия до фиброзного кольца ТК. Затем резецировали ушко левого предсердия (ЛП) и через полученное отверстие формировали линию к левым легочным венам. Ушко ушивали на двух тефлоновых прокладках по типу «сэндвич». В ЛП биполярным зажимом прожигали линию между устьями нижних и верхних легочных вен и линию от нижнего угла атриотомного разреза к фиброзному кольцу митрального клапана, которую затем продлевали ручкой-электродом. Используемая тактика позволяет сократить время искусственного кровообращения (ИК) и ишемии миокарда (ИМ). Все линии выполняли системой AtriCure. Устья легочных вен прожигали одиннадцатикратно, остальные линии — семикратно. Ушко ЛП в первых 11 случаях ушивали изнутри, в последующих 36 — резецировали по вышеописанной методике. После выполнения процедуры Cox Maze IV производили коррекцию клапанных пороков сердца. При размерах ЛП более 5 см выполняли его пластику. Тип пластики зависел от размера предсердия, чаще всего использовали парааннулярную технику. Всем пациентам осуществляли фиксацию 2 пар эпикардиальных электродов к миокарду правого предсердия и правого желудочка с обязательной проверкой качества навязывания ритма. Операции всегда производили под контролем чреспищеводной ЭхоКГ. Спектр операций и симультанных процедур представлен в табл. 2.
Примечание. МК — митральный клапан, АК — аортальный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, АКШ — аортокоронарное шунтирование.
Длительность ИК составила 128,1±66,1 мин (от 73 до 542 мин), длительность ИМ — 95±28,2 мин (от 55 до 161 мин).
Послеоперационная антиаритмическая терапия определена внутренним протоколом: при отсутствии противопоказаний внутривенно вводили амиодарон 600 мг/сут в течение первых 3 суток, в дальнейшем пациента переводили на пероральный прием в дозировке 200 мг 3 раза в день до конца первой недели, вторую неделю — 200 мг 2 раза день, а в течение последующих 3—6 мес — 200 мг 1 раз в день. При необходимости осуществляли электрокардиостимуляцию. В случаях узлового ритма с сохраненным атриовентрикулярным проведением или синусовой брадикардии с ЧСС менее 60 уд./мин устанавливали режим AAI с частотой 70—76 уд./мин, при узловом ритме без атриовентрикулярного проведения — режим DDD с частотой 70—76 уд./мин, при синусовом ритме, ФП с нормо- или тахисистолией — VVI в режиме demand с базовой частотой 50 уд./мин на 3—4 суток. В случаях узлового ритма или полной поперечной блокады срок ожидания устойчивого ритма до имплантации постоянного электрокардиостимулятора составлял 14 дней. На 3-и сутки после операции проводили контрольную трансторакальную ЭхоКГ, а на 5—7-е сутки — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Результаты
На 18 сутки после операции умер 1 (2%) пациент. Смерть была обусловлена интраоперационной аллергической реакцией на один из лекарственных препаратов с развитием анафилактического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью и тяжелыми метаболическими нарушениями, повлекшими за собой полиорганную недостаточность. В 1 случае во время выполнения пластики ЛП у пациента с соединительнотканной дисплазией было отмечено прорезывание швов после снятия зажима с аорты с развитием массивного кровотечения. Потребовалась повторная остановка сердца и ушивание дефектов ЛП с использованием ксеноперикардиальных заплат. Длительность ИК в данном случае составила 614 мин, ИМ — 328 мин. Пациент был выписан на 27-е сутки после операции. Зафиксирован 1 случай острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в первые сутки послеоперационного периода с последующим полным неврологическим восстановлением. Кардиотоническая и/или вазопрессорная поддержка потребовалась 7 (14,3%) пациентам. Средняя длительность пребывания в отделении реанимации составила 1,7±2,7 сут (от 1 до 18). В первые сутки после операции синусовый ритм отмечен у 25 (51%) пациентов, из них у 4 (8,2%) была синусовая брадикардия, узловой ритм выявлен у 23 (46,9%) больных, а ФП — у 1 (2%) пациента. Временная электрокардиостимуляция потребовалась 27 (55,1%) пациентам и продолжалась в среднем 4,3±2,6 сут (от 1 до 11). Случаев имплантации постоянного ЭКС в госпитальном периоде не было. Пароксизмы ФП на госпитальном этапе зафиксированы у 15 (30,6%) пациентов. Синусовый ритм на момент выписки отмечен у 37 (77,1%), а ФП — у 11 (22,9%) больных. У пациентов с исходной пароксизмальной формой ФП синусовый ритм на момент выписки восстановлен у 7 (87,5%), среди больных с персистирующей формой ФП — у 16 (84,2%), среди больных с длительно персистирующей формой ФП — у 14 (66,7%) пациентов. Средний послеоперационный койко-день составил 10,2±3,6 сут (от 7 до 27 сут).
Обсуждение
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что коррекция приобретенных пороков сердца одномоментно с ритм-конвертирующей процедурой Cox Maze IV сопровождается низким количеством осложнений и низкой летальностью. Несмотря на частые нарушения ритма в раннем послеоперационном периоде, уже к моменту выписки у пациентов наблюдается восстановление устойчивого синусового ритма и имплантация ЭКС не требуется.
Резидуальная ФП после коррекции пороков митрального клапана ассоциирована с увеличением послеоперационной летальности и ухудшением отдаленных результатов. Операция Cox Maze III остается «золотым стандартом» лечения ФП, однако является технически сложной. В последние годы все чаще вместо нее выполняют процедуру Cox Maze IV, которая является более безопасной и не менее эффективной альтернативой Cox Maze III [5—7].
Решение о выполнении хирургической абляции одномоментно с коррекцией порока сердца при наличии показаний все еще подвергается сомнению. Среди хирургов существуют различные вариации полноты выполнения абляции. Решение часто зависит не только от патофизиологии ФП, но и осложняется необоснованными опасениями об увеличении количества осложнений и летальности, ассоциированных с одномоментным лечением пороков сердца и ФП. Однако, по сообщениям многих авторов, одномоментное лечение ФП посредством хирургической абляции не увеличивает операционные риски [8, 9]. В нашем исследовании количество осложнений было невысоким, а единственное фатальное осложнение, приведшее к летальному исходу, не было связано с процедурой Cox Maze IV.
Другой известной проблемой является схема выполнения хирургической абляции с учетом источников энергии и полноты выполнения процедуры. По рекомендациям американского общества торакальных хирургов (STS)пациентам с пороками митрального клапана, ФП и увеличенным ЛП показана биатриальная хирургическая абляция в связи с лучшими непосредственными и отдаленными результатами [8—11]. В нашем исследовании всем пациентам выполнялась операция Cox Maze IV. Ввиду отсутствия технической возможности холодовая абляция не использовалась, и в местах, недоступных биполярному зажиму, применялась монополярная абляция под визуальным контролем. Влияние данного фактора на непосредственные и отдаленные результаты не до конца ясно и требует дальнейшего исследования. Другие авторы также приводят различные модификации с незначительным изменением схемы линий и использованием радиочастотной абляции. Например, С.В. Исаков и соавт. [12] сообщают о 81,4% пациентов с синусовым ритмом на момент выписки и летальностью 2,78% после модифицированной версии процедуры Cox Maze IV.
По данным А.В. Богачева-Прокофьева и соавт. [13], левопредсердный вариант Cox Maze IV имеет сопоставимые результаты по сравнению с биатриальной методикой и может применяться у пациентов с ФП и поражением митрального клапана.
Есть опасения, что добавление операции Cox Maze к коррекции пороков сердца увеличивает длительность операции, время ИК и ИМ и потенциально способствует увеличению количества осложнений и летальности. Однако описанная нами техника позволяет несколько сократить время ИК и ИМ, учитывая формирование части линий на работающем сердце либо параллельном ИК. Также важным и недооцениваемым фактором является опыт хирурга. По сообщениям Niv Ad и соавт. [14, 15], увеличение времени и сложности операции добавлением процедуры Cox Maze IV не увеличивает количество осложнений при условии достаточного хирургического опыта.
Не до конца изученным остается вопрос послеоперационной антиаритмической терапии амиодароном. Разные авторы приводят различные схемы. Niv Ad и соавт. [16] используют схему 200 мг 2 раза в день в течение 5 сут после операции с последующим уменьшением дозы до 200 мг 1 раз в день в течение 3 мес. Мы используем более агрессивную схему. По-видимому, требуются дальнейшие исследования для определения оптимальной послеоперационной антиаритмической терапии.
Заключение
Операция Cox Maze IV у пациентов с приобретенными пороками сердца является эффективным методом лечения ФП и сопровождается низкими количеством осложнений и летальностью. Соблюдение внутренних протоколов безопасности и точное следование разработанной технике операции являются важными факторами профилактики возможных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.