Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой аритмией у взрослых [1]. ФП часто сочетается с иными видами сердечно-сосудистой патологии [2]. Даже изолированное наличие данного нарушения ритма сердца увеличивает риск смерти от любых причин в 3,5 раза [3]. Помимо развития и прогрессирования сердечной недостаточности у пациентов с ФП могут развиваться когнитивные нарушения вплоть до деменции [4—6], вдвое увеличен риск бессимптомной церебральной ишемии [7—9]. При сравнении степени эффективности восстановления и удержания синусового ритма лучшие результаты получены вследствие не подобранной фармакологической терапии, а хирургических методов лечения [10]. Среди них выделяют как мини-инвазивные процедуры (эндокардиальную катетерную радиочастотную абляцию (РЧА), изоляцию легочных вен, криобаллонную абляцию устьев легочных вен), так и масштабные кардиохирургические вмешательства — торакоскопическую радиочастотную абляцию левого предсердия (ТРЧА). Торакоскопические технологии радиочастотной изоляции аритмогенного субстрата левого предсердия с резекцией ушка левого предсердия позволяют добиться длительной стабилизации синусового ритма и снижения риска тромбоэмболических осложнений у больных непароксизмальными формами ФП. В различных исследованиях получены данные о статистически значимом увеличении продолжительности свободы от суправентрикулярной тахиаритмии, улучшении качества жизни и снижении потребности в повторных процедурах по сравнению с катетерной РЧА [11—14], в том числе при наличии у пациентов увеличенного левого предсердия [13]. В исследовании FAST сообщается о снижении частоты рецидивов ФП в группе ТРЧА при длительном наблюдении пациентов после операции (в среднем 7 лет) по сравнению с катетерной РЧА [15]. Существуют публикации, подтверждающие безопасность проведения ТРЧА у пациентов, перенесших эндоваскулярную РЧА [16]. Количество публикаций о технике выполнения и результатах таких операций неуклонно растет. Вместе с тем особенности анестезиологического управления операцией в мировой литературе освещены скудно, отсутствует стандартизация подходов в зависимости от вида торакоскопической антиаритмической операции. Торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия (ТРФЛП) является модификацией ТРЧА и отличается от операции-прототипа (GALAXY) значимым увеличением «количественного» показателя хирургической агрессии в отношении левого предсердия. В результате применения данной технологии создается большое количество трансмуральных непрерывных замкнутых линий повреждения левого предсердия, как следствие, снижается риск неполноценности хирургического лечения ФП. Помимо радиочастотного воздействия в протоколе операции предусмотрена деструкция связки Маршалла и резекция ушка левого предсердия [17]. В плане анестезиологического пособия ТРЧА характеризуется особенностями, присущими исключительно данной операции. Для торакоскопических вмешательств классическим является положение пациента на боку с отключением верхнего легкого. Данное положение обусловлено в том числе вентиляционно-перфузионным градиентом, увеличением кровоснабжения вентилируемого легкого с целью уменьшения шунта. Положение пациента на спине при торакоскопическом вмешательстве используют редко, помимо этого, ТРФЛП отличается большей продолжительностью и необходимостью неоднократной смены стороны однолегочной вентиляции. Изменение вентиляционно-перфузионного соотношения (вследствие нестандартного положения на операционном столе) сочетается с характерными гемодинамическими изменениями, сопутствующими механическому пережатию левого предсердия браншами аблятора.
Цель исследования — выявить клинико-лабораторные особенности течения периоперационного периода при операции ТРФЛП.
Материал и методы
Дизайн исследования. Данное исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.
Обсервационное одноцентровое исследование, проведенное на базе ФГБУ «ФНКЦ ФМБА России» с 08.04.17 по 19.08.22, состоит из ретроспективной и проспективной частей. В исследование включены 187 пациентов, перенесших плановую операцию ТРФЛП. Данные 59 пациентов проанализированы ретроспективно по архивным документам и электронным историям болезни, 126 пациентов включены в проспективное исследование.
Критерии включения: пациенты любых пола и возраста, которым показана плановая ТРФЛП.
Критерии исключения: интраоперационные осложнения любого характера (механическая травма предсердия, магистральных сосудов; механическая травма легкого; купирование ФП в ритм из атриовентрикулярного узла (АВ-узла), что потребовало установки временного кардиостимулятора и искусственной навязки ритма сердца; вывих сердца; анафилактический шок на введенный препарат).
Описание медицинского вмешательства. Исключены на различных этапах исследования в связи с развитием осложнений 27 пациентов (рис. 1). Поскольку до развития описанных осложнений пациенты не имели клинических и анамнестических различий и развитие описанных осложнений не связано с исходными показателями, данные, зафиксированные до появления критерия исключения, учтены в исследовании.
Рис. 1. Диаграмма включения.
ФП — фибрилляция предсердий; АВ-узел — атриовентрикулярный узел; ВрЭКС — временный электро кардиостимулятор; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
У включенных в исследование пациентов на этапе предоперационного обследования регистрировали демографические данные, наличие сопутствующей патологии, лабораторные данные об уровнях тропонина Т, proBNP, результаты стандартного трансторакального эхокардиографического обследования, транспищеводного эхокардиографического обследования ультразвуковым аппаратом Vivid 7 Pro (General Electric, США).
Анализировали клинико-лабораторные и гемодинамические данные пациентов, поступивших на плановое хирургическое вмешательство по поводу ФП, на этапах:
1) до индукции анестезии;
2) во время операции при однолегочной вентиляции на этапе формирования доступов к левому предсердию;
3) во время операции при однолегочной вентиляции на этапе выполнения абляции левого предсердия (при сомкнутых на предсердии браншах аблятора);
4) во время операции при дыхании двумя легкими (после выполнения санации трахеобронхиального дерева (ТБД) и рекрутмент-маневра);
5) утром в 1-е сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — 16—24 ч от начала операции.
Во время операции и раннего послеоперационного периода контроль состояния кардиореспираторной системы проводили при помощи мониторов B850 (General Electric, США). Регистрировали ЭКГ, артериальное давление (АД) систолическое (АДсист), среднее (АДср), диастолическое (АДдиаст) и центральное венозное давление (ЦВД) инвазивно, насыщение крови кислородом с помощью пульсоксиметра, данные церебральной оксиметрии с помощью церебрального оксиметра Somanetics Invos (Covidien Llc, США), результаты мониторинга биспектрального индекса (BIS) с помощью системы мониторинга BIS (Covidien Llc, США). У 65 пациентов проводили инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики термодилюционным катетером Swan-Ganz (Edwards Lifesciences, США). Фиксировали давление в легочной артерии систолическое (ДЛАс), среднее (ДЛАср), диастолическое (ДЛАд), окклюзионное давление в легочной артерии (ОДЛА), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ). Анализ показателей газового состава крови, водно-электролитного состояния, уровень гемоглобина и гематокрита оценивали общепринятыми лабораторными методами с помощью автоматических газоанализаторов Rapidlab (Bayer Health Care, Германия) и Stat Profile pHox Plus (Nova Biomedical, США). Углеводный обмен оценивали по уровню глюкозы в крови (глюкозооксидазный метод). Жировой обмен оценивали по результатам осмотра пациентов (развитие подкожно-жировой клетчатки, масса тела, рост) с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и площади поверхности тела (ППТ). Инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратами Engstrom CareStation (General Electric, США), Puritan Bennett 980 (Medtronic (Covidien), США). Критериями для экстубации являлись: соотношение PaO2/FiO2 >300, SpO2 >92%, эффективное самостоятельное дыхание, ясное сознание, наличие продуктивного контакта с пациентом, отсутствие гипертензии и тахикардии. Операцию выполняли в условиях общей комбинированной анестезии. Индукцию анестезии проводили последовательным дробным болюсным введением препаратов пропофол в дозе 0,5—0,7 мг на 1 кг массы тела, фентанил в дозе 4—5 мкг на 1 кг массы тела, рокурония бромид в дозе 0,7—1 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии проводили введением препаратов севофлуран от 0,4 до 1,0 минимальной альвеолярной концентрации, пропофол в дозах 4—7 мг на 1 кг массы тела в 1 ч, миорелаксацию — препаратом рокурония бромид с индивидуально подобранной дозой (болюсное введение от 0,1 до 0,2 мг на 1 кг массы тела через равные промежутки времени), обезболивание — дробным болюсным введением препарата фентанил в индивидуально подобранной дозе (от 3 до 5 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч). Инотропную поддержку обеспечивали препаратом допамин в индивидуально подобранной дозе (от 2 до 6 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин), вазопрессорную терапию проводили препаратом норадреналин в индивидуально подобранной дозе (от 0,05 до 0,1 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин). Через 6 ч и 12 ч после вмешательства проводили определение уровня высокочувствительного тропонина Т методом электрохемилюминесценции на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas e 411 (Roche Diagnostics, Швейцария) с набором реактивов Troponin T hs-STAT Elecsys, cobas e (Roche Diagnostics GmbH, Швейцария).
Оценивали частоту выполненных экстубаций трахеи в операционной, частоту послеоперационных осложнений, потребность в неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), длительность пребывания в ОРИТ.
Конечные точки. Первичная — ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, ЦВД через 24 ч после операции. Вторичные — потребность в проведении НИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ.
Статистический анализ данных выполнен при помощи программного пакета SPSS 26.0.0.0 (IBM SPSS Statistics, США). Количественные данные представлены в виде медианы (Me), средней (μ) и квартилей [25%; 75%], категориальные — в виде абсолютного количества (n) и доли (%). Для изучения различий количественных признаков применен критерий Манна—Уитни. Для категориальных признаков использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Внутригрупповые сравнения данных выполняли с использованием Z-критерия Уилкоксона для двух выборок, с использованием двухфакторного рангового дисперсионного анализа Фридмана для более чем двух выборок. Корреляционный анализ проведен с применением метода Спирмена. Проверка распределения выборки на нормальность проведена методом Колмогорова—Смирнова. Количество пропущенных значений не превышало 10%. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости устанавливали при p<0,05.
Результаты
Провели предоперационный анализ состояния пациентов. Характеристика анамнестических данных пациентов до операции представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика анамнестических данных пациентов
| Показатель (n=187) | Me [25%; 75%] | Референсные значения | Отклонение от референсных значений, % |
| Мужчины, n (%) | 153 (81,8) | 46%1 | 36 |
| Возраст, годы | 60 [54; 65] | — | — |
| ИМТ, кг/м2 | 30 [27; 33] | 18,5—25 | 8—32 |
| ППТ, м2 | 2,06 [1,94; 2,19] | 1,73 | 12—26 |
| Форма ФП, n (%) | |||
| пароксизмальная | 31 (16,6) | — | — |
| персистирующая | 140 (74,9) | — | — |
| постоянная | 16 (8,6) | — | — |
| Длительность ФП, годы | 5 [2; 9] | — | — |
| Ритм при поступлении, n (%) | |||
| ФП | 135 (72,2) | — | — |
| синусовый ритм | 42 (22,5) | — | — |
| ТП | 7 (3,7) | — | — |
| ЭКС | 1 (8,6) | — | — |
| ОНМК, n (%) | 15 (8) | — | — |
| Количество перенесенных РЧА в анамнезе, n (%) | |||
| 0 | 143 (76,5) | — | — |
| 1 | 20 (10,7) | — | — |
| 2 | 18 (9,6) | — | — |
| 3 | 5 (2,7) | — | — |
| 4 | 1 (0,5) | — | — |
| КРИО в анамнезе, n (%) | 7 (3,7) | — | — |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 7 (3,7) | — | — |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ТП — трепетание предсердий; ЭКС — постоянный электрокардиостимулятор; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; РЧА — эндоваскулярная радиочастотная абляция устьев легочных вен; КРИО — эндоваскулярная криоабляция устьев легочных вен; 1 — согласно данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации от 17.06.22.
При анализе выявили, что для пациентов, которым планировалось выполнение ТРФЛП, характерны: увеличение левого предсердия на 14—38% выше верхней границы нормы, повышение уровня NT-proBNP на 390% от нормы, наличие длительно персистирующей ФП, продолжающейся около 5 [2; 9] лет, неэффективные перенесенные вмешательства — эндоваскулярная РЧА или криоабляция устьев легочных вен в анамнезе.
Характеристика данных эхокардиографии до операции, а также уровень высокочувствительного тропонина Т и NT-proBNP представлены в табл. 2.
Таблица 2. Эхокардиографические и лабораторные характеристики пациентов до операции
| Показатель (n=187) | Me [25%; 75%] | Референсные значения | Отклонение от референсных значений, % |
| ФВ ЛЖ, % | 57 [54; 60] | 55—70 | N |
| КДО ЛЖ, мл | 108 [95; 130] | <193 — для мужчин <136 — для женщин | N |
| ИОЛП, мл/м2 | 39 [34; 47] | <34 — норма 34—38 — «серая» зона | 14—38 |
| МЖП, см | 1,1 [1,0; 1,2] | 0,7—1,1 | 0—9 |
| ЗСЛЖ, см | 1,1 [1,0; 1,2] | 0,7—1,1 | 0—9 |
| Тропонин Т, пг/мл | 9,15 [6,60; 13,63] | 0—14 | N |
| NT-proBNP, пг/мл | 613 [291; 971] | 0—125 (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов) | 390 [133—677] |
Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный дистолический объем левого желудочка; ИОЛП — индексированный объем левого предсердия; МЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; NT-proBNP — мозговой натрийуретический гормон.
Отдельно анализировали этап перед началом хирургического вмешательства с оценкой показателей центральной гемодинамики, данных газообмена, кислотно-основное состояние (КОС) крови. Согласно полученным данным, для пациентов исследуемой группы характерно повышенное ДЛА (ДЛАср повышено на 5—22% от верхней границы нормы). Кроме этого, отмечается выраженное снижение СИ — на 5—30% от нижней границы нормы. Лабораторно уровень калия оставался в пределах референсных значений. Характеристика данных КОС и показателей центральной гемодинамики до индукции анестезии представлена в табл. 3.
Таблица 3. Основные показатели кислотно-основного состояния и центральной гемодинамики перед началом хирургического вмешательства
| Показатель | Me [25%; 75%] | Референсные значения | Отклонение от референсных значений, % |
| PaO2/FiO2 (n=37) | 419 [364; 557] | 400—500 | N |
| PaCO2, мм рт.ст. (n=37) | 37,7 [34,4; 39,5] | 35—45 | N |
| PvCO2, мм рт.ст. (n=38) | 44,6 [41,0; 47,2] | 46—58 | (–3)—(–11) |
| K+, ммоль/л (n=43) | 3,4 [3,2; 3,7] | 3,5—5,2 | (–3)—(–9) |
| АДср, мм рт.ст. (n=152) | 94 [88; 99] | 85—110 | N |
| Ритм, n (%) (n=155) | |||
| ФП | 120 (64,2) | — | — |
| синусовый ритм | 35 (18,7) | — | — |
| ДЛАср, мм рт.ст. (n=25) | 21 [14,5; 24,5] | <20 | 5,0—22,5 |
| ОДЛА, мм рт.ст. (n=25) | 12 [7,5; 15,5] | 8—15 | N |
| СИ, л/мин/м2 (n=25) | 2,2 [1,8; 2,5] | 2,6—4,2 | (–4)—(–31) |
| ЦВД, мм рт.ст. (n=91) | 8 [5; 12] | 3—12 | 60—140 |
Примечание. АДср — среднее артериальное давление; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии; СИ — сердечный индекс; ЦВД — центральное венозное давление.
В момент формирования доступа в плевральную полость производили переход на однолегочную ИВЛ и создание карботоракса. Данный период хирургического вмешательства характеризуется физиологической моделью, близкой к картине напряженного пневмоторакса. Дестабилизацию гемодинамики на этом этапе купировали адекватной волемической нагрузкой и подобранной кардиотонической поддержкой. Отметили большое количество факторов, потенциально влияющих на изменения гемодинамики, таких как конституция пациента, наличие спаек в плевральных полостях, время формирования хирургического доступа. Согласно данным наблюдений, окончание периода возможной гемодинамической нестабильности на первом этапе вмешательства соответствует моменту формирования сообщения между плевральными полостями.
Один из самых потенциально нестабильных этапов анестезиологического пособия при ТРФЛП наступает при смыкании бранш аблятора на левом предсердии в начале процедуры радиочастотной абляции. В связи с пережатием одной из камер сердца и устьев легочных вен может возникать выраженная артериальная гипотензия в сочетании с крайней степенью легочной гипертензии. В зависимости от размера предсердия пациента, положения бранш аблятора, адекватной волемической и кардиотонической поддержки данный этап может проходить без значимых изменений показателей центральной гемодинамики. На данном этапе очень важна командная тактика работы анестезиолога и хирурга по определению максимальной безопасности положения бранш аблятора с целью предотвращения критической гипотонии.
При переключении легких в момент смены стороны хирургического доступа проводили санацию ТБД включаемого и выключаемого легкого, рекрутмент-маневр: пошаговое наращивание положительного давления конца выдоха до 15 см вод.ст., пикового давления до 30 см вод.ст.
На заключительном этапе анестезиологического пособия, после завершения хирургического вмешательства и перехода на двулегочную вентиляцию, проводили рекрутмент-маневр, санацию ТБД и принимали решение о реинтубации трахеи однопросветной оротрахеальной трубкой либо о пробуждении и экстубации пациента.
Интраоперационно измерение показателей центральной гемодинамики, газового состава и КОС крови проводили в трех точках хирургического вмешательства, характеризующихся наиболее выраженными изменениями. Первое измерение проводили на этапе формирования доступа к ЛП, второе — на этапе абляции ЛП при закрытых браншах аблятора, третье — по окончании хирургического вмешательства, после проведения санации ТБД, полноценного рекрутмент-маневра, снижения глубины анестезии до пробуждения пациента.
Согласно данным, представленным в табл. 4, 5, для пациентов характерны интраоперационные изменения КОС и показателей гемодинамики. Наибольшее количество существенных изменений выявили на этапе выполнения РЧА ЛП. При лабораторном обследовании на данном этапе отмечали смешанный ацидоз с формированием гиперкапнии и снижение PaO2 по сравнению с первым этапом вмешательства. Дооперационную гипокалиемию рутинно компенсировали фармакологическими средствами и приводили к референсным значениям интраоперационно. Для интраоперационного этапа характерна умеренная гипергликемия — до 9,1—11 ммоль/л к окончанию вмешательства. Среди изменений показателей гемодинамики наибольшее внимание на себя обращают тахикардия, выраженный рост уровней ДЛА, ЦВД и ОДЛА с синхронным снижением СВ. Данные изменения сопровождаются выраженной артериальной гипотензией (рис. 2, 3), и требуется своевременная коррекция с подбором на основании показателей центральной гемодинамики объема волемической нагрузки и вазопрессорно-кардиотонической поддержки.
Таблица 4. Показатели кислотно-основного состояния на трех этапах хирургического вмешательства
| Показатель | Начало операции, однолегочная ИВЛ | РЧА, однолегочная ИВЛ | Завершение операции, двулегочная ИВЛ | p |
| pH | 7,34 [7,32; 7,38] | 7,27 [7,24; 7,3]* | 7,31 [7,27; 7,34]* # | <0,001 |
| PaCO2, мм рт.ст. | 40 [37; 44] | 47 [42; 52]* | 42 [39; 47]# | <0,001 |
| PaO2, мм рт.ст. | 118 [83; 182] | 84 [67; 11]* | 129 [89; 200]* # | <0,001 |
| PvCO2, мм рт.ст. | 48 [44; 53] | 57 [52; 64] | 53 [49; 57] | 0,001 |
| PvO2, мм рт.ст. | 46 [40; 50] | 47 [43; 52] | 50 [44; 57]* # | <0,001 |
| HCO3, ммоль/л | 22,2 [21,2; 23,2] | 20,6 [19,9; 22,0]* | 21,1 [19,8; 22,2]* | <0,001 |
| SatO2a, % | 98 [95; 99] | 94 [90; 97]* | 98 [96; 99]# | <0,001 |
| SatO2v, % | 74 [65; 79] | 72 [66; 77]* | 77 [71; 82]* # | <0,001 |
| BE, ммоль/л | –2,3 [–3,5; –1,2] | –3,9 [–4,8; –2,4]* | –3,3 [–4,9; –2,1]* | <0,001 |
| Hb, г/л | 133 [124; 144] | 138 [126; 149]* | 137 [127; 145] | <0,001 |
| Ht, % | 40 [38; 45] | 42 [38; 47]* | 41 [39; 45] | 0,011 |
| K, ммоль/л | 3,6 [3,4; 3,9] | 4,0 [3,7; 4,5]* | 4,0 [3,8; 4,4]* | <0,001 |
| Na, ммоль/л | 138 [136; 140] | 137 [136; 139]* | 137 [135; 138]* | <0,001 |
| Ca, ммоль/л | 0,95 [0,87; 1,02] | 0,96 [0,9; 1,05] | 0,95 [0,89; 1,02] | 0,429 |
| Glu, ммоль/л | 6,2 [5,5; 7,4] | 8,9 [7,2; 10,1]* | 9,1 [7,8; 11,0]* | <0,001 |
| Lac, ммоль/л | 0,9 [0,7; 1,2] | 1,1 [0,9; 1,4]* | 1,2 [1,0; 1,5]* # | <0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Me [25%; 75%]; p-значение рассчитано с помощью двухфакторного рангового дисперсионного анализа Фридмана для связанных выборок. * — отличие от первого показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений; # — отличие от предыдущего показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений.
Таблица 5. Периоперационные изменения показателей центральной гемодинамики
| Показатель | До индукции | Начало операции, однолегочная ИВЛ | РЧА, однолегочная ИВЛ | Завершение операции, двулегочная ИВЛ | Утро 1-х суток в ОРИТ | p |
| Ритм, n (%) | <0,001& | |||||
| ФП | 120 (77,4) | 128 (79) | 111 (73) | 84 (55,6) | 3 (2) | |
| синусовый | 35 (22,6) | 34 (21) | 41 (27) | 67 (44,4) | 150 (98) | |
| ЧСС, уд/мин | 82 [70; 93] | 77 [65; 95] | 82 [70; 100] | 76 [65; 91]* # | 73 [65; 80]* | <0,001 |
| АДсист, мм рт.ст. | 130 [120; 140] | 126 [112; 138] | 102 [90; 122]* # | 114 [101; 131]* # | 122 [112; 130]* # | <0,001 |
| АДср, мм рт.ст. | 94 [88; 99] | 87 [76; 94]# | 73 [63; 85]* # | 80 [74; 92]* # | 86 [81; 92]* # | <0,001 |
| АДдиаст, мм рт.ст. | 80 [70; 80] | 69 [60; 76]# | 60 [50; 70]* # | 63 [57; 72]* # | 70 [65; 75]* # | <0,00 |
| ДЛАс, мм рт.ст. | 30 [25; 37] | 37 [30; 42]# | 52 [45; 58]* | 34 [29; 41] | 39 [37; 43] | 0,006 |
| ДЛАср, мм рт.ст. | 21 [14; 24] | 27 [20; 30]# | 39 [33; 45]* | 24 [20; 28]* | 24 [20; 32] | 0,005 |
| ДЛАд, мм рт.ст. | 10 [6; 13] | 17 [12; 21]# | 29 [23; 34]* | 16 [11; 19] | 12 [10; 19] | 0,012 |
| ОДЛА, мм рт ст. | 12 [7; 15] | 16 [13; 21]# | 27 [21; 30]* | 15 [12; 18] | 15 [12; 19] | 0,017 |
| ЦВД, мм рт.ст. | 8 [5; 12] | 13 [9; 16]# | 16 [14; 19]* # | 13 [10; 14]* # | 10 [8; 13] | <0,001 |
| СВ, л/мин | 4,3 [3,8; 5,2] | 3,6 [2,9; 4,6]# | 3,42 [2,6; 4,6]* | 4,5 [3,6; 5,2] | 5,3 [4,7; 5,8] | 0,006 |
| СИ, л/мин/м2 | 2,1 [1,8; 2,4] | 1,75 [1,5; 2,1]# | 1,6 [1,3; 2,1]* | 2,1 [1,8; 2,5] | 2,5 [2,2; 2,8] | 0,006 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Me [25%; 75%]; p-значение рассчитано с помощью двухфакторного рангового дисперсионного анализа Фридмана для связанных выборок. * — отличие от первого показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений; # — отличие от предыдущего показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений; & — p-значение рассчитано с помощью критерия χ2 с поправкой Йейтса, точного критерия Фишера.
РЧА — радиочастотная абляция; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ФП — фибрилляция предсердий; ЧСС — частота сердечных сокращений; АДсист — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; АДдиаст — артериальное давление диастолическое; ДЛАс — систолическое давление в легочной артерии; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ДЛАд — диастолическое давление в легочной артерии; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии; ЦВД — центральное венозное давление; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс.
Рис. 2. Периоперационное изменение сердечного индекса.
Жирная линия обозначает медиану; границы ящиков — 25—75-й процентили; границы усов — границы 95% доверительного интервала; точки — выпадающие значения; * — статистически значимое отличие от предыдущего показателя.
Рис. 3. Изменение параметров центральной гемодинамики на основных этапах операции.
Жирная линия обозначает медиану; границы ящиков — 25—75-й процентили; границы усов — границы 95% доверительного интервала; точки — выпадающие значения; * — статистически значимое отличие от предыдущего показателя. АДср — среднее артериальное давление; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ЦВД — центральное венозное давление; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии.
Согласно данным, представленным в табл. 6, для пациентов характерно снижение уровня АД и ЧСС к началу 1-х суток после перенесенной операции. В остальных указанных показателях статистически значимые различия отсутствуют. Восстановление правильного синусового ритма к началу 1-х суток после перенесенного вмешательства отмечали у 98,4% пациентов с ФП к моменту поступления в стационар. Среди всех описанных пациентов у 98% отметили правильный синусовый ритм к 1-му утру пребывания в ОРИТ (рис. 4).
Таблица 6. Сравнение показателей центральной гемодинамики до и после хирургического вмешательства
| Показатель | До индукции | Утро 1-х суток в ОРИТ | p |
| Ритм, n (%) | |||
| ФП | 120 (77,4) | 3 (2) | <0,001& |
| синусовый | 35 (22,6) | 150 (98) | |
| ЧСС, уд/мин | 82 [70; 93] | 73 [65; 80] | <0,001 |
| АДсист, мм рт.ст. | 130 [120; 140] | 122 [112; 130] | <0,001 |
| АДср, мм рт.ст. | 94 [88; 99] | 86 [81; 92] | <0,001 |
| АДдиаст, мм рт.ст. | 80 [70; 80] | 70 [65; 75] | <0,001 |
| ДЛАс, мм рт.ст. | 30 [25; 37] | 39 [37; 43] | 0,08 |
| ДЛАср, мм рт.ст. | 21 [14; 24] | 24 [20; 32] | 0,345 |
| ДЛАд, мм рт.ст. | 10 [6; 13] | 12 [10; 19] | 0,528 |
| ДЗЛК, мм рт.ст. | 12 [7; 15] | 15 [12; 19] | 0,462 |
| ЦВД, мм рт.ст. | 8 [5; 12] | 10 [8; 13] | 0,933 |
| СВ, л/мин | 4,3 [3,8; 5,2] | 5,3 [4,7; 5,8] | 0,463 |
| СИ, л/мин/м2 | 2,1 [1,8; 2,4] | 2,5 [2,2; 2,8] | 0,463 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Me [25%; 75%]; p-значение рассчитано с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ФП — фибрилляция предсердий; ЧСС — частота сердечных сокращений; АДсист — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; АДдиаст — артериальное давление диастолическое; ДЛАс — систолическое давление в легочной артерии; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ДЛАд — диастолическое давление в легочной артерии; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах; ЦВД — центральное венозное давление; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс.
Рис. 4. Периоперационное изменение ритма сердца.
Темный столбец обозначает число пациентов с аритмией, светлый столбец — число пациентов с синусовым ритмом. ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Клиническое течение раннего послеоперационного периода после ТРФЛП в большинстве наблюдений является стабильным (табл. 7). В операционной 36 (19%) из 187 пациентов выполнена экстубация трахеи. Повторная интубация в отделении реанимации потребовалась 1 пациенту в связи с общей тяжестью состояния и развитием дыхательной недостаточности спустя несколько суток после экстубации. Проведение НИВЛ потребовалось 6,9% пациентов, из которых только 2 выполнена экстубация трахеи в операционной. Ранняя активизация пациентов данной группы не сопровождалась увеличением потребности в НИВЛ. Время пребывания пациента после ТРФЛП в отделении реанимации составило 1 сут или менее. У 12,8% пациентов возникла необходимость в наблюдении в условиях ОРИТ в течение 2 сут и более.
Таблица 7. Показатели послеоперационного ведения пациентов
| Показатель | n (%) | p |
| Экстубация трахеи в операционной | 36 (19,3) | — |
| Повторные интубации трахеи в ОРИТ | 1 (0,5) | — |
| Потребность в НИВЛ | 1 сут — 12 (6,4) 2 сут — 1 (0,5) | — |
| Потребность в НИВЛ среди экстубированных в операционной | 1 (2,8) | 0,536* |
| Сутки в ОРИТ | 1 [1; 1] 2 сут и более — 24 (12,8) | — |
| Тропонин Т, 6 ч после операции, пг/мл | 387 [281; 556] | — |
| Тропонин Т, утро в ОРИТ, пг/мл | 526 [392; 726] | <0,001# |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных величин и доли от общего числа — n (%), а также в виде Me [25%; 75%]; n — число пациентов. * — p-значение рассчитано с помощью критерия χ2 с поправкой Йейтса. # — сравнение уровней тропонина Т через 6 ч и наутро после операции; p-значение рассчитано с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких.
Обсуждение
Анамнестическая характеристика описанной группы пациентов соответствует типичному пациенту с ФП. Возрастной промежуток соответствует возрасту пациентов, преимущественно обращающихся по поводу данной патологии за медицинской помощью: 55—75 лет [18, 19]. Для таких пациентов характерны повышенная масса тела, ожирение I степени, отсутствие инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе. Среди критериев отбора пациентов имеются ограничения: фракция выброса левого желудочка не должна быть ниже 30%, ИМТ не должен превышать 35 кг/м2. Учитывая средний уровень NT-proBNP и отсутствие хронической патологии, вызывающей его рост, можно считать высокой вероятность наличия у пациентов хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохранной фракцией выброса левого желудочка [20, 21]. Уровень давления в легочной артерии у этой категории больных часто является повышенным. При лабораторном исследовании отмечалась тенденция к гипокалиемии, интраоперационно рутинно проводилась коррекция уровня калия крови. ТРФЛП — хирургическое вмешательство, характеризующееся выраженными изменениями газового состава крови и показателей центральной гемодинамики. Динамика изменения газообмена и параметров КОС на основном этапе операции является закономерной, учитывая положение пациента на спине, отсутствие положительного влияния перфузионно-вентиляционного градиента, а также неоднократную смену стороны вентилируемого легкого [22, 23]. При этом, несмотря на проведение однолегочной вентиляции легких, у пациентов не развивались длительные эпизоды снижения SpO2 <92% (см. табл. 4), не было необходимости в дополнительной подаче увлажненного кислорода в невентилируемое легкое. Принимая во внимание результаты некоторых исследований [24] и возможность подобных изменений в определенной доле случаев, следует отметить, что вопрос необходимости применения высокопоточной инсуффляции кислорода в невентилируемое легкое должен быть дополнительно рассмотрен и исследован. Наибольший интерес представляет анализ периоперационных изменений показателей центральной гемодинамики. Измерение СИ и СВ до индукции анестезии дало возможность оценить значение нарушений центральной гемодинамики при ФП. Мониторинг и контроль АД, ДЛА, ОДЛА и ЦВД на основных этапах операции позволили оценить степени изменения уровня давления в камерах сердца при механическом пережатии предсердия и легочных вен. В стандартной ситуации, наблюдая за синхронным ростом уровня ОДЛА, снижением уровня АД и ростом уровня ДЛА до описанных величин (с учетом наличия пациентов, у которых на данном этапе операции уровень АДср мог сравняться с уровнем ДЛАср), анестезиолог расценил бы ситуацию как критическую, ожидая признаков ишемии миокарда и формирования отека легких. Однако, учитывая длительность (15—60 с для одного эпизода абляции) и генез описанных изменений (механическое сдавление аблятором), следует отметить, что по окончании процедуры и при разжатии бранш параметры возвращались к исходным цифрам и это не сопровождалось формированием осложнений. В данном исследовании не ставилось целью наблюдение за интенсивностью болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде, однако, учитывая характер вмешательства (проведение РЧА и торакоскопии) и данные отечественных исследований [25], необходимо продолжить исследования и поиск адекватных методик послеоперационной анальгезии.
Ограничение исследования. Данное исследование имеет ряд ограничений: исследование обсервационное нерандомизированное; проведено в одном центре, на небольшой выборке пациентов; короткий период наблюдения.
Заключение
В подавляющем большинстве случаев ТРФЛП подвергаются мужчины от 54 до 65 лет с ожирением I степени, увеличенным на 14—38% ЛП, исходно сниженным на 5—30% СИ, с тенденцией к гипокалиемии, с ХСН, без ИМ и ОНМК в анамнезе.
Интраоперационно основные изменения происходят на этапах формирования первого карботоракса и при смыкании бранш аблятора на ЛП. Тенденция к нестабильности гемодинамики на основном этапе операции объясняется особенностями хирургического вмешательства, которое не имеет аналогов в других областях кардиохирургии. Характерны артериальная гипотензия, легочная гипертензия, выраженный рост уровня ЦВД и ОДЛА, снижение СИ и СВ, смешанный ацидоз, гиперкапния. При условии контроля и коррекции описанных изменений уровень лактата не нарастает выше 1,2 ммоль/л, гемодинамические и респираторные осложнения не развиваются, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии не увеличивается.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Клыпа Т.В., Мандель И.А.
Сбор и обработка материала — Марей И.С., Яновская И.М., Зотов А.С., Вачев С.А.
Статистический анализ данных — Марей И.С., Мандель И.А.
Написание текста — Марей И.С., Клыпа Т.В., Мандель И.А.
Редактирование — Клыпа Т.В., Мандель И.А.
Финансирование. Исследование и публикация статьи финансируются из бюджета ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.