Актуальность

Фибрилляция предсердий (ФП) и сердечная недостаточность (СН) — это две эпидемии, поразившие человечество развитых стран в конце XX — начале XXI века [1]. ФП является наиболее распространенной разновидностью наджелудочковых тахиаритмий в клинической практике, на долю которой приходится примерно треть всех случаев госпитализаций, вызванных нарушениями сердечного ритма. В настоящее время у 33 млн человек в мире выявлена ФП. Ежегодно подобные нарушения ритма регистрируют более чем у 5 млн человек. Прогнозируется двукратное увеличение новых случаев ФП (с 120 тыс. до 215 тыс.) в Европе в ближайшие 20 лет. Распространенность СН, по данным глобального регистра ФП, составляет 33% при пароксизмальной форме, 44% при персистирующей форме и 56% при постоянной форме ФП [2, 3].

Известно, что ФП развивается у ²/₃ пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Оба этих заболевания ухудшают прогноз друг друга [4]. Коморбидность ФП и ХСН обусловлена как общими факторами риска (пожилой возраст, артериальная гипертензия, ожирение, ишемическая болезнь сердца), так и схожими патофизиологическими механизмами (активация воспалительных систем, дисфункция нейрогуморальных механизмов и структурные изменения тканей, а именно фиброз предсердий). Все вышеперечисленное в конечном итоге приводит к формированию порочного круга в патогенезе ФП и прогрессированию ХСН [5, 6].

В 2014 г. P. Khazanie и соавт. [7] опубликовали результаты исследования, в котором на основании многофакторного анализа было продемонстрировано, что наличие тахисистолической формы ФП у пациентов с ХСН увеличивает 3-летний риск смерти и частоту повторных госпитализаций, в том числе за счет декомпенсации ХСН и острых нарушений мозгового кровообращения.

ФП может приводить к развитию тахи-индуцированной кардиомиопатии (КМП), которая характеризуется дилатацией камер сердца и клиническими признаками прогрессирования СН на фоне высокой частоты сердечных сокращений. Важной особенностью тахиаритмической КМП является обратимость дисфункции левого желудочка (ЛЖ), вызванной аритмией. При восстановлении и стойком сохранении синусового ритма (СР) наблюдается нормализация функции и размера ЛЖ, что способствует регрессу клинических проявлений недостаточности кровообращения [8, 9].

В настоящее время доказано очевидное преимущество стратегии контроля ритма перед контролем частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП. Опубликованные исследования AFFIRM и RACE продемонстрировали потенциальное уменьшение смертности и частоты госпитализаций у пациентов с дисфункцией ЛЖ, которым удалось восстановить и поддерживать СР. M. Guglin и соавт. [10] обнаружили, что стабильный СР у пациентов с ХСН был связан с более высоким функциональным статусом.

Катетерная аблация (КА) является один из перспективных методов контроля СР у пациентов с ФП и ХСН.

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования AATAC, опубликованные в 2016 г., свидетельствуют о том, что КА у больных с ФП и ХСН по сравнению с медикаментозной терапией амиодароном более эффективно удерживает СР, способствует снижению общей летальности и числа экстренных госпитализаций, а также улучшению качества жизни у пациентов с ХСН [11]. Эти данные подтверждаются результатами проспективного рандомизированного клинического исследования CASTLE-AF 2018 г., в котором сравнивали радиочастотную аблацию (РЧА) ФП со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с ХСН и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 35%. На основании памяти имплантированных устройств было получено, что СР в течение 6 мес наблюдения сохранялся у 63,1% пациентов в группе РЧА и у 21,7% больных в группе антиаритмической терапии (p<0,001). Кроме того, РЧА приводила к увеличению дистанции ходьбы при выполнении 6-минутного теста и увеличению ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии [12].

Ретроспективное исследование KiCS-AF, посвященное изучению связи между КА ФП и качеством жизни у пациентов с ФП и ХСН, оцененным по опроснику AFEQR, продемонстрировало, что аблация ФП у пациентов с ХСН ассоциируется с улучшением качества жизни и снижением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [4].

Эффективность РЧА также была продемонстрирована M. Anselmino и соавт. [13] в систематическом обзоре и метаанализе 26 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включающих 1838 пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и РЧА ФП. В течение периода наблюдения отмечали значимый прирост ФВ ЛЖ — в среднем на 13% (p<0,001), при этом существенно уменьшилось число пациентов с ФВ ЛЖ менее 35% (p<0,001). Уровень концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP), который также оценивали в этих исследованиях, снизился в среднем на 620 пг/мл (p<0,001). Согласно полученным данным, эффективность РЧА ФП у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ значительно выше при проведении операции в короткие сроки после выявления ФП и ХСН.

В 5-летнем наблюдательном исследовании, проведенном А.В. Ардашевым и соавт. [14], сравнивали результат лечения пациентов с длительно персистирующей формой ФП и ХСН методом РЧА (контроль ритма) и медикаментозной терапией (контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС)). РЧА обеспечивала высокую эффективность лечения, несмотря на длительный аритмический анамнез. Сохранение СР у таких пациентов ассоциировалось со значительным снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений и клинической выраженности ХСН.

В настоящее время выбор антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов с СН ограничен. Субоптимальная эффективность и широкий спектр побочных эффектов ставят под сомнение потенциальные преимущества медикаментозного контроля ритма [8].

Согласно международным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, КА рассматривается как относительно безопасный и эффективный инвазивный метод лечения персистирующей симптоматической ФП при ХСН с классом рекомендаций к применению IIa [15].

Термин «катетерная аблация» в настоящее время объединяет несколько методик, в основе которых лежат два принципиально разных направления воздействия: холодовое (криобаллонное) и радиочастотное. По результатам крупного исследования FIRE and ICE, эффективность криобаллонной аблации (КБА) устьев легочных вен сопоставима с эффективностью методики РЧА, при этом отмечается меньшая продолжительность процедуры (124 мин против 142 мин, p<0,001) [16].

В 2019 г. H. Sugumar и соавт. [17] опубликовали исследование по сравнению КБА и РЧА у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. Установлен значительный прирост ФВ ЛЖ при годовом наблюдения после КБА.

Ниже представлен наш собственный клинический случай успешной КБА по поводу длительно персистирующей ФП у пациента с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ на фоне тахи-индуцированной КМП.

Пациент Д., 62 года, поступил в стационар с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца. Из анамнеза известно, что месяц назад перенес обострение хронического бронхита; лечился амбулаторно. На электрокардиограмме впервые зарегистрирована ФП с ЧСС 132 уд/мин (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ при поступлении в стационар.

При осмотре состояние пациента расценено как тяжелое, выраженные отеки стоп и голеней, цианоз носогубного треугольника, частота дыхательных движений 24 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное с жестким оттенком, ослабленное в нижних отделах легких, с обеих сторон единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ФП с ЧСС 144—150 уд/мин, дефицит пульса 30 уд/мин. АД симметрично на обеих руках — 115/80 мм рт.ст. Рост 178 см, вес 84 кг.

В анализах крови: NT-proBNP 2650 пг/мл, С-реактивный белок 1,25 мг/л, креатинфосфокиназа (КФК) 168,3 Ед/л, КФК-МВ 15,3 Ед/л, общий холестерин 2,89 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 1,80 ммоль/л, липопротеины высокой плотности 0,74 ммоль/л, триглицериды 0,77 ммоль/л, тиреотропный гормон 2,70 мМЕ/л, свободный тироксин 12,13 пмоль/л, свободный трийодтиронин 5,18 пмоль/л, клиренс креатинина (по формуле Кокрофта—Голта со стандартизацией на площадь поверхности тела) 72 мл/мин/1,73 м².

Согласно данным трансторакальной эхокардиографии (рис. 2), выраженное, до 27%, снижение ФВ ЛЖ без нарушений локальной сократимости ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ 4,4 см, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ 5,0 см, толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см, толщина задней стенки ЛЖ 0,8 см, левое предсердие (ЛП) 5,9×5,1 см, объем ЛП 99 мл, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 51 мм рт.ст., межпредсердная перегородка с функционирующим овальным окном 2—2,5 мм, Qp/Qs=1, перикардиальный выпот в умеренном количестве. В левой плевральной полости 450 мл свободной жидкости, в правой плевральной полости 1500 мл свободной жидкости.

Рис. 2. Трансторакальная эхокардиография при поступлении в стационар.

По данным рентгенографии легких, правосторонний гидроторакс с признаками осумкования. В связи с признаками сердечно-дыхательной недостаточности пациенту выполнен торакоцентез правой плевральной полости. Через 2 сут на фоне в том числе оптимизированной кардиальной терапии пациент отметил улучшение самочувствия в виде увеличения переносимости физических нагрузок. При выполнении 6-минутного теста класс СН снизился до II по NYHA. В связи с анамнестическими данными о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с оперативным лечением по поводу прободения в 1996 г. выполнена контрольная гастроскопия, выявлены признаки антрального гастрита. Для исключения ишемического генеза КМП пациенту была проведена селективная коронароангиография, по данным которой коронарные артерии интактны. На основании вышеперечисленных методов обследования пациенту был выставлен диагноз: тахи-индуцированная КМП; впервые диагностированная ФП, тахисистолический вариант (CHA2DS2-VAS 2 балла, HAS-BLED 0 баллов), mEHRA III; ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, недостаточность кровообращения 2Б ст., IV класса по NYHA; перикардиальный выпот, двусторонний гидроторакс, торакоцентез справа; хронический бронхит вне обострения; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, оперативное лечение от 1996 г.

Учитывая, что ведущим в клинической картине являлся синдром СН со сниженной ФВ ЛЖ на фоне тахиформы ФП, пациенту была оптимизирована кардиальная терапия: валсартан/сакубитрил в дозировке 100 мг в сутки с постепенным увеличением до 200 мг в сутки, дапаглифлозин 10 мг в сутки, спиронолактон 50 мг в сутки, метопролола сукцинат 200 мг в сутки, ривароксабан 20 мг в сутки.

Пациент выписан из стационара на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. У больного полностью регрессировали отеки нижних конечностей; среднесуточная ЧСС на фоне ФП 85—95 уд/мин в покое (дефицита пульса нет). В отношении ФП была выбрана тактика контроля частоты. Пациенту было рекомендовано прохождение повторного обследования через 3 мес и консультация аритмолога для решения вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) (класс показаний IIa, уровень доказательности А).

Через 3 мес пациент был повторно в плановом порядке госпитализирован в стационар для контрольного обследования. В анализах крови NT-proBNP 4440 пг/мл. По данным эхокардиографии, ФВ ЛЖ возросла до 45%; КСР ЛЖ 2,6 см, КДР ЛЖ 4,3 см, СДЛА снизилось до 34 мм рт.ст. Выраженных клинических явлений декомпенсации ХСН не было. При суточном мониторировании ЭКГ среднесуточная ЧСС на фоне ФП составила 117 уд/в мин, максимальная ЧСС 143 уд/мин, минимальная ЧСС 89 уд/мин.

Учитывая повышение ФВ ЛЖ и отсутствие жизнеугрожающих аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ, ранее рассматриваемые показания для ИКД сняты. При контрольной чреспищеводной эхокардиографии внутрисердечного тромбоза не выявлено. В связи с высокой симптомностью аритмии и неэффективностью ААТ была проведена КБА устьев легочных вен (рис. 3).

Рис. 3. Восстановление синусового ритма на поверхностной ЭКГ.

По окончании процедуры у пациента отмечено восстановление синусового ритма с ЧСС 70 уд/мин (рис. 4). PQ составил 173 мс, QRS 88 мс, QT 410 мс. В послеоперационном периоде нарушения ритма сердца и проводимости не рецидивировали. Учитывая вышесказанное, пациенту была продолжена антикоагулянтная терапия ривароксабаном 20 мг в сутки, лечение СН (валсартан/сакубитрил в дозировке 200 мг в сутки, дапаглифлозин 10 мг в сутки, спиронолактон 50 мг в сутки). В качестве ААТ был назначен соталол 160 мг в сутки. Пациент выписан из стационара и вернулся к активной трудовой деятельности.

Рис. 4. ЭКГ после КБА: синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин.

При контрольных неинвазивных кардиоваскулярных обследованиях через 1 мес, 3 мес и 6 мес после КА не выявлено клинически значимых нарушений ритма сердца и проводимости, а также признаков прогрессирования ХСН. По данным эхокардиографии через 6 мес, отмечена нормализация ФВ ЛЖ (63%), уменьшились размеры ЛП до 51×36 мм, объем до 83 мл. При суточном мониторировании ЭКГ отмечался стойкий синусовый ритм с ЧСС 58—81—123 уд/мин, циркадный профиль 1,28; пауз более 2 с не зарегистрировано, QTc 461 мс. В анализах крови — нормализация уровня NT-proBNP (77,4 пг/мл).

Таким образом, объективная положительная динамика в виде улучшения качества жизни, повышения толерантности к физическим нагрузкам, исчезновения симптомов ХСН, нормализации уровня NT-proBNP и ФВ ЛЖ в условиях устойчивого синусового ритма явилась убедительным подтверждением того, что КМП у данного пациента развилась вторично — вследствие длительной работы миокарда на фоне тахисистолической формы ФП.

Обсуждение

На протяжении нескольких десятилетий ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ оставалась трудно поддающейся лечению. Тахи-индуцированная КМП характеризуется обратимым снижением функции ЛЖ по типу дилатационной формы КМП. Однако это заболевание без своевременного выявления и патогенетического лечения может привести к развитию медикаментозно резистентной ХСН и смерти. В представленном клиническом случае вид неишемической КМП, развившейся в результате тахисистолической формы ФП, доказывает тот факт, что на сегодняшний день постановка диагноза затруднена и порой производится ретроспективно.

У представленного пациента на момент первой госпитализации в стационар клиническая картина соответствовала ХСН 2Б ст., III класса по NYHA, а патогенетической основой прогрессирования ХСН явилась медикаментозно не контролируемая персистирующая тахиаритмия на фоне сохраненного коронарного кровотока. Мы считаем, что благодаря оптимизации кардиальной терапии ХСН удалось достичь компенсации вышеперечисленных клинических симптомов с улучшением функционального состояния миокарда ЛЖ по данным эхокардиографии, а также получилось избежать ИКД и своевременно выполнить успешную КБА с удержанием стойкого синусового ритма.

Заключение

ФП и ХСН остаются лидирующими сердечно-сосудистыми нозологиями, приводящими к инвалидизации миокарда и снижению сократимости сердца. У пациентов с одномоментным прогрессированием ХСН и ФП эффективность большинства доступных в настоящее время успешных методов лечения значительно снижена, терапевтические антиаритмические действия ограниченны, поэтому возникает необходимость в применении и усовершенствовании современных адекватных интервенционных методов лечения [8].

Стратегия раннего контроля ритма при ФП позволяет снизить кардиоваскулярную смертность, в том числе частоту инсультов и госпитализаций, по причине декомпенсированной СН и острого коронарного синдрома. КА при ХСН является одним из эффективных решений для контроля ритма и улучшения ближайших и отдаленных исходов. С учетом сложности постановки диагноза, а также высокой вероятности восстановления функции поврежденного сердца при своевременном лечении необходимо проведение дальнейших исследований для выявления дополнительных диагностических критериев тахи-индуцированной КМП и выделения критериев отбора для раннего инвазивного лечения.

Оптимистичны изменения класса рекомендаций по проведению аблации при СН с IIb от 2019 г. на IIa от 2021 г., что отражает принципиальное изменение взгляда на КА при ФП у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. КА начинает переходить из метода симптоматического лечения в метод, улучшающий прогноз заболеваемости, способствуя, таким образом, укреплению своих позиций в хирургическом лечении тахи-индуцированной КМП.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что раннее распознавание тахи-индуцированной КМП в совокупности с персонифицированным подходом к лечению пациента и мультидисциплинарным сотрудничеством между кардиологами, электрофизиологами и кардиохирургами является залогом успешного лечения и благоприятных отдаленных результатов у этой сложной категории пациентов. Примечательно, что нами была установлена связь своевременной КА с повышением качества жизни и ее благоприятным прогнозом, а также с улучшением систолической функции левого желудочка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.