Введение
Современная отечественная медицина находится на пути оптимизации, наиболее перспективным и значимым шагом которой становится внедрение технологий и инструментов операционного менеджмента в процессы оказания медицинской помощи. Развитие концепции «бережливых поликлиник» является примером успешного внедрения таких инструментов в амбулаторное звено [1, 2].
Однако следует разделять понятия «операционный менеджмент» и «бережливое производство», поскольку второе является в определенном смысле эволюционным развитием операционного управления с переходом к принципам саморегуляции и непрерывного улучшения всех производственных процессов. Это становится возможным только при высоком уровне мотивации сотрудников и их вовлеченности во все процессы. Поэтому «бережливое производство» следует рассматривать как высший уровень внедрения и функционирования принципов операционного менеджмента [3].
В соответствии с наиболее распространенным определением, операционный менеджмент представляет собой деятельность по построению, анализу и непрерывному совершенствованию потоков создания ценностей в процессе производства продуктов и услуг с требуемыми потребителем характеристиками [3, 4].
Внедрение принципов операционного менеджмента в деятельность стационара пока находится на начальном этапе ввиду значительно большей сложности стационарного звена и его процессов по сравнению с амбулаторным звеном.
Не менее важно, что внедрение и адаптацию принципов операционного менеджмента следует осуществлять на научной основе. Перед началом внедрения необходим тщательный анализ внутренней среды медицинской организации (МО) и определение готовности материально-технических условий к изменению отдельных процессов и их последовательности.
Современная тенденция ужесточения требований к качеству медицинской помощи связана со следующими факторами:
1. Совершенствование хирургической техники.
2. Внедрение новых, более сложных методов оперативного лечения с более высокими требованиями к качеству выполнения.
3. Расширение показаний к хирургическому лечению.
4. Увеличение количества коморбидных пациентов, оперативное лечение которых сопряжено с более высоким риском.
Одним из активно развивающихся направлений сердечно-сосудистой хирургии является кардиохирургия. Отмечается увеличение количества МО, оказывающих медицинскую помощь по данному направлению, растет количество кардиохирургических вмешательств как на открытом сердце, так и малоинвазивных [5].
Несмотря на активное внедрение новых технологий, проблема инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) остается крайне актуальной и важной для кардиохирургии. Именно поэтому необходимы дальнейшие исследования возможных факторов риска и степени их влияния на частоту возникновения ИОХВ в кардиохирургии [6—12].
Таким образом, мероприятия по улучшению качества медицинской помощи, в частности по профилактике и снижению частоты развития послеоперационных осложнений, крайне актуальны и востребованы для кардиохирургических вмешательств, сопряженных с высоким хирургическим риском, и выполняемых наиболее сложной категории больных.
Одним из основополагающих принципов операционного менеджмента является оптимизация и совершенствование внутренней логистики [3, 4, 11].
Исследования влияния внутренней маршрутизации пациентов на лечебный процесс хирургического отделения до сегодняшнего дня не проводились.
Цель исследования — изучить особенности внутренней маршрутизации пациентов в типовых кардиохирургических отделениях МО г. Москвы и Московской области, выполнить анализ ее влияния на частоту развития послеоперационных осложнений (ИОХВ) и разработать мероприятия по ее оптимизации.
Материал и методы
Исследование включало в себя 6 последовательных этапов.
На первом этапе выполнялось изучение типовых планировок кардиохирургических отделений МО Москвы и Московской области с выделением наиболее различающихся вариантов и построением план-схемы, включающей все компоненты инфраструктуры оказания кардиохирургической помощи: коечное отделение, реанимационное отделение и операционный блок.
Построение план-схем проводилось в программе Graphisoft ArchiCAD 25.0.0 v5010 с привлечением архитектора Ю.А. Крыловой.
В исследование вошли кардиохирургические отделения трех МО:
1. МО №1 — 8-этажный многопрофильный клинический корпус, централизованная система застройки1, индивидуальный архитектурный проект, время постройки 1977—1992 гг. Коечное отделение располагается на 3-м этаже, реанимационное отделение и операционный блок — на 7-м этаже.
2. МО №2 — 15-этажный многопрофильный клинический корпус, централизованная система застройки, типовой архитектурный проект, время постройки 1970—1976 гг. Коечное и реанимационное отделение располагаются на 11-м этаже, операционный блок — на 13-м этаже.
3. МО №3 — 17-этажный многопрофильный клинический корпус, централизованная система застройки, типовой архитектурный проект, время постройки 1970—1980 гг. Коечное отделение располагается на 11-м этаже, реанимационное отделение — на 12-м этаже, операционный блок — на 16-м этаже.
На втором этапе изучены варианты перемещения пациентов от момента подачи из палаты коечного отделения в операционную до перевода после операции из реанимационного отделения в палату коечного отделения. Визуализация маршрута пациентов осуществлялась посредством построения диаграммы спагетти (англ. spaghetti chart).
На третьем этапе проведен комплексный анализ полученных план-схем и диаграмм маршрутов и определены факторы, затрудняющие перемещение пациентов и оказывающие неблагоприятное влияние на санитарно-эпидемический режим.
При этом общим коридором считалось любое помещение, в котором происходило пересечение маршрутов кардиохирургических пациентов и пациентов других профилей.
Под общим операционным блоком подразумевалось наличие в подразделении операционных залов других хирургических направлений, в особенности абдоминальной и гнойной хирургии.
Помещениями немедицинского назначения считались помещения, не связанные с непосредственным осуществлением лечебного процесса: складские и технические помещения, раздевалки и комнаты отдыха медицинского персонала, учебные комнаты и кабинеты профессорско-преподавательского состава, административные помещения.
Контингентом, не занятым в лечебном процессе, считался любой персонал, не связанный с непосредственным осуществлением лечебного процесса: технический и административный персонал, медицинский персонал других отделений, а также курсанты и студенты, посетители и родственники пациентов.
Каждому фактору присвоена балльная оценка в зависимости от их потенциального веса. Сумма баллов определяла общий индекс сложности маршрутизации пациентов.
Описание факторов и их балльная оценка представлены в табл. 1.
Таблица 1. Шкала оценки индекса сложности маршрутизации пациентов
| Фактор | Баллы |
| Перемещение пациента на расстояние более 100 м | 1 |
| Каждые дополнительные 50 м | 1 |
| Перемещение пациента по общему коридору | 2 |
| Наличие общего операционного блока | 1 |
| Наличие на маршруте помещений немедицинского назначения | 2 |
| Многократное пересечение маршрута пациента с контингентом, незанятым в лечебном процессе | 3 |
| Отсутствие разделения ОРИТ на дооперационные и послеоперационные зоны | 1 |
| Возвращение пациента после операции в исходную палату | 1 |
| Многоместная палата (более 2 человек) | 2 |
| Нахождение пациента в лифте, за каждый этаж | 1 |
Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
На четвертом этапе проанализированы данные о частоте развития ИОХВ в кардиохирургических отделениях исследуемых МО по данным внутреннего эпидемиологического мониторинга с вычислением усредненного показателя за последние 5 лет. Регистрация случаев ИОХВ осуществлялась на основании критериев Национальной сети безопасности здравоохранения (National Healthcare Safety Network, NHSN) [13].
На пятом этапе для изучения связи между индексом сложности маршрутизации пациентов и частотой развития ИОХВ в кардиохирургических отделениях исследуемых МО выполнен корреляционный анализ.
Составление электронной базы данных проводилось в программе Microsoft Excel 2021, а их статистическая обработка — с использованием программы StatTech v.3.1.7 (ООО «Статтех», Россия).
Проверка нормальности распределения выборки выполнена посредством вычисления критерия Шапиро—Уилка. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью метода ранговой корреляции Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреляции по формуле:
Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии [14].
На шестом этапе на основании полученных данных разработана инновационная концепция однонаправленного движения пациентов, позволяющая минимизировать факторы, сформулированные на третьем этапе. В соответствии с предложенной концепцией разработан план-схема кардиохирургического отделения нового образца, концептуальное проектирование и построение которой выполнены в программе Graphisoft ArchiCAD 25.0.0 v5010 с привлечением архитектора Ю.А. Крыловой. В дальнейшем проведено моделирование перемещения пациентов в условиях новой инфраструктуры с построением диаграммы спагетти и анализом неблагоприятных факторов с расчетом индекса сложности маршрутизации.
Результаты
Влияние внутренней маршрутизации пациентов на частоту развития инфекции области хирургического вмешательства
Диаграммы спагетти перемещений пациентов в исследуемых МО представлены на рис. 1—3.
Рис. 1. Диаграмма спагетти перемещений пациентов в медицинской организации №1.
Рис. 2. Диаграмма спагетти перемещений пациентов в медицинской организации №2.
Рис. 3. Диаграмма спагетти перемещений пациентов в медицинской организации №3.
Во всех исследуемых МО наблюдалось перемещение пациентов на суммарное расстояние, превышающее 100 м, нахождение пациентов в лифте, отсутствие подразделения отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на дооперационные и послеоперационные зоны и возвращение пациентов после оперативного вмешательства в исходную палату. Общей проблемой исследуемых МО являлось наличие на маршруте движения пациентов помещений немедицинского назначения и многократное пересечение маршрута контингентом, не занятым в лечебном процессе.
Особенностью МО №1 являлось длительное перемещение пациентов по общему коридору как при транспортировке в операционную, так и при перемещении в ОРИТ и последующем возвращении в палату. Неблагоприятным фактором являлось также наличие общего операционного блока и расположение кардиохирургических операционных залов в наиболее удаленных помещениях.
К особенностям МО №2 относилось наличие в кардиохирургическом отделении многоместных палат, при этом расположение коечного отделения и ОРИТ на одном этаже обусловило минимальное суммарное расстояние перемещения пациентов и нахождение их в лифте. Неблагоприятным фактором являлось наличие общего операционного блока с прохождением маршрута пациентов через общий холл.
МО №3 характеризовалась максимальным суммарным расстоянием перемещения пациентов с наличием общего коридора в ОРИТ и расположением кардиохирургических реанимационных коек в наиболее удаленных помещениях отделения, максимальным суммарным нахождением пациентов в лифте и наличием в кардиохирургическом отделении многоместных палат. Благоприятным фактором являлось наличие отдельного специализированного операционного блока, однако кардиохирургические операционные залы располагались в наиболее удаленных помещениях.
Средняя частота развития ИОХВ и индексы сложности маршрутизации пациентов в исследуемых МО представлены в табл. 2.
Таблица 2. Средняя частота развития инфекций области хирургического вмешательства и индекс сложности маршрутизации пациентов в исследуемых медицинских организациях
| Медицинская организация | Средняя частота ИОХВ, ‰ | Индекс сложности маршрутизации, баллы |
| №1 | 10,5 | 21 |
| №2 | 6,2 | 16 |
| №3 | 14,3 | 25 |
Примечание. ИОХВ — инфекции области хирургического вмешательства.
Выявлена статистически значимая прямая связь между индексом сложности маршрутизации и частотой развития ИОХВ (ρ=1,000; теснота связи по шкале Чеддока весьма высокая, p<0,001).
Наблюдаемая зависимость частоты развития ИОХВ от индекса сложности маршрутизации описывается уравнением парной линейной регрессии:
YИОХВ=0,898·XИСМ+8,233.
При увеличении индекса сложности маршрутизации на 1 балл следует ожидать увеличение частоты развития ИОХВ на 0,898‰. Полученная модель объясняет 99,9% наблюдаемой дисперсии частоты развития ИОХВ.
График регрессионной функции, характеризующий зависимость исследуемых показателей, представлен на рис. 4.
Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость частоты развития инфекций области хирургического вмешательства от индекса сложности маршрутизации пациентов.
Таким образом, можно с высокой степенью достоверности заключить, что уменьшение индекса сложности маршрутизации пациентов приведет к снижению частоты развития ИОХВ.
Концепция однонаправленного движения пациентов
Комплексный анализ полученных данных позволил разработать инновационную концепцию однонаправленного движения пациентов (one direction patient flow).
Суть данной концепции заключается в разделении дооперационного отделения, операционного блока и послеоперационного отделения на отдельные блоки, расположенные последовательно, а также выделение отдельных помещений для медицинского и немедицинского персонала и разделение маршрутов пациентов и персонала с минимальным их пересечением в сценариях, не связанных с лечебным процессом. При этом пациенты последовательно двигаются от дооперационного отделения к послеоперационному отделению в соответствии с этапами лечебного процесса. Это способствует обеспечению оптимального лечебно-охранительного и санитарно-эпидемического режимов и облегчает их организацию и контроль.
Реализация концепции однонаправленного движения пациентов имеет следующие положительные эффекты:
— минимизация ненужных перемещений пациентов;
— разделение дооперационного и послеоперационного отделений;
— снижение психологической нагрузки на дооперационных пациентов со стороны послеоперационных процессов, что способствует обеспечению режима защиты и сохранения психики больных;
— разграничение потоков пациентов, медицинского и хозяйственного персонала;
— оптимизация работы медицинского и немедицинского персонала, снижение риска организационных ошибок;
— облегчение управления коечным фондом и прогнозирования работы отделения.
План-схема кардиохирургического отделения нового образца и диаграмма спагетти перемещений пациентов при реализации концепции однонаправленного движения пациентов представлена на рис. 5. Ее использование позволяет нивелировать большинство факторов, затрудняющих маршрутизацию и оказывающих неблагоприятное влияние на санитарно-эпидемический режим, что подтверждается значением индекса сложности маршрутизации, который составил 3 балла. Такой факт в совокупности с результатами корреляционного анализа позволяет предположить, что реализация концепции однонаправленного движения пациентов позволит значительно снизить частоту развития ИОХВ.
Рис. 5. Диаграмма спагетти перемещений пациентов при реализации концепции однонаправленного движения пациентов.
Обсуждение
Изучение внутренней логистики работников и материального имущества в хирургических отделениях началось в Японии еще в 1975 г. При этом моделирование перемещений работников и материального имущества в ходе лечебного процесса позволило авторам разработать ряд мер по улучшению инфраструктуры и системы управления [15, 16].
В Италии изучение транспортировки пациентов внутри крупных государственных больниц проводилось с целью определения возможности адаптации инструментов операционного менеджмента и концепции бережливого мышления (Lean Thinking) для использования в секторе здравоохранения, а также для сокращения расходов, связанных с перемещением пациентов и материального имущества. Полученные результаты свидетельствуют о потенциальной возможности применения данных инструментов, однако авторы делают акцент на существенных различиях производственного сектора и сектора здравоохранения, что диктует необходимость дальнейших исследований [17, 18].
Ряд исследований зарубежных авторов посвящен изучению внутренней логистики и последовательности процессов непосредственно в операционной. В исследовании A.M. Ibrahim и соавт. приводится сравнение взглядов на «идеальную» планировку операционного блока с точки зрения врача и архитектора [19]. A. Khoshkenar и соавт. рассматривают возможности оптимизации транспортного потока в операционной с целью сокращения временных затрат [20].
Изучению характера перемещения пациентов, оборудования, материалов и медицинского персонала с точки зрения влияния на микробную нагрузку в различных местах операционной посвящено сообщение K. Taaffe и соавт. Авторы отмечают, что модернизация планов операционной, направленная на минимизацию перемещений, позволит уменьшить микробную нагрузку и потенциально снизить риск инфицирования области хирургического вмешательства [21].
Группа исследователей из США изучала инфраструктуру и внутреннюю логистику в операционной для оценки их влияния на модели рабочего процесса среднего медицинского персонала, вероятность возникновения ошибок и нарушений алгоритмов в ходе операции. При этом подчеркивается важность оптимального расположения функциональных и переходных зон операционной и необходимость учета исследуемых факторов при проектировании операционных блоков [22, 23].
В исследовании T.T. Katon и соавт. проведен анализ планировки и вентиляции в операционной и изучения воздействия данных параметров на эффективность работы медицинского персонала. На основании полученных результатов авторами разработан ряд рекомендаций по улучшению инфраструктуры операционного блока [24].
Оптимизации внутренней логистики и работы среднего медицинского персонала посвящено сообщение S. Kawai и соавт., однако авторы не связывают изучаемые факторы и особенности внутренней инфраструктуры отделений [25].
Проблема инфекционных осложнений в отделениях хирургического профиля является актуальной и изучается как зарубежными, так и отечественными авторами.
Исследователи из Duke University School of Medicine (США) проанализировали данные об эпидемиологии ИОХВ в хирургических отделениях общественных больниц и прогнозировали дальнейшую динамику распространенности ИОХВ. При этом авторы подчеркивают отсутствие снижения комплексной частоты ИОХВ, несмотря на внедрение мероприятий по снижению клинических факторов риска развития инфекционных осложнений. Этот факт свидетельствует о необходимости дальнейших исследований и поиска дополнительных факторов риска развития ИОХВ, разработки мероприятий по их предупреждению [26, 27].
В исследовании группы авторов из Санкт-Петербурга рассчитана частота развития ИОХВ при операциях на открытом сердце и определены клинические факторы риска возникновения таких осложнений. В своей работе авторы подчеркивают необходимость дальнейших исследований для выявления других возможных факторов и разработки мероприятий по их устранению [28].
Таким образом, результаты проведенного исследования иллюстрируют сформировавшуюся тенденцию к комплексному изучению лечебного процесса в отделениях хирургического профиля с учетом влияния большого количества факторов как клинических, так и организационных.
К относительным ограничениям настоящего исследования относится малое число наблюдений и исключение из протокола исследования дополнительных факторов, способных оказать влияние на частоту ИОХВ в кардиохирургических отделениях (клиническая характеристика пациентов, параметры оперативных вмешательств, параметры рабочего процесса медицинского персонала, протоколы антибактериальной терапии и т.д.). При этом наличие явных общих закономерностей внутренней инфраструктуры и организации перемещений пациентов в изучаемых МО позволило с большой степенью достоверности выполнить задачи исследования при небольшом числе наблюдений. Количество наблюдений также лимитировалось высокой организационной сложностью и трудоемкостью отдельных этапов исследования. Вместе с тем следует отметить, что многофакторный характер ИОХВ не вызывает сомнения, тогда как задачей данного исследования являлось изучение влияния на частоту ИОХВ особенностей внутренней маршрутизации пациентов и инфраструктуры кардиохирургических отделений. Исключение дополнительных факторов не отрицает их вклад в формирование итоговой частоты ИОХВ, а проведенный корреляционный анализ устанавливает взаимосвязь относительных, а не абсолютных величин.
Таким образом, выявленную причинно-следственную связь частоты развития ИОХВ и индекса сложности маршрутизации пациентов, а также обоснование преимуществ концепции однонаправленного движения пациентов по сравнению с известными алгоритмами внутренней маршрутизации пациентов можно считать логичной и показательной.
Полученные данные подтверждают важность влияния инфраструктуры и внутренней логистики на результаты лечения и необходимость модернизации существующей инфраструктуры МО и оптимизации самих процессов для улучшения качества медицинской помощи, что не противоречит имеющимся литературным данным.
Заключение
Внутренняя маршрутизация пациентов и инфраструктура кардиохирургических отделений оказывают прямое влияние на частоту развития послеоперационных осложнений. Разработанная в соответствии с концепцией однонаправленного движения пациентов план-схема кардиохирургического отделения нового образца позволяет нивелировать большинство факторов, затрудняющих маршрутизацию и оказывающих неблагоприятное влияние на санитарно-эпидемический режим. При этом мероприятия по оптимизации и совершенствованию внутренней логистики с целью улучшения качества медицинской помощи малоэффективны без существенных изменений внутренней инфраструктуры.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Приложение/Application
Типовые системы застройки медицинских организаций и их санитарно-эпидемиологическая характеристика
Typical layouts of hospitals and their epidemiological characteristics
Организация лечебно-охранительного режима пациентов, лечебного процесса и внутренних производственных процессов МО во многом зависит от особенностей ее инфраструктуры. В свою очередь, инфраструктура МО в значительной мере определяется системой застройки и конкретным архитектурным проектом.
При анализе типовых систем застройки МО можно выделить централизованную, децентрализованную (павильонную), смешанную и блочную системы. При этом каждая система имеет ряд преимуществ и недостатков.
Децентрализованная, или павильонная система застройки в наибольшей степени отвечает санитарно-эпидемическим требованиям. При данной системе застройки МО состоит из отдельных малоэтажных зданий, каждое из которых имеет свое функциональное назначение. Децентрализованная система застройки облегчает изоляцию больных с различными формами заболеваний, способствует улучшению микроклимата помещений, позволяет устроить изолированные садово-парковые участки для каждого отделения, что способствует созданию в МО тишины и покоя и обеспечивает возможность пребывания пациентов на свежем воздухе.
Децентрализованная система застройки имеет ряд существенных недостатков:
— необходимость дублирования во всех лечебных корпусах специальных лечебно-диагностических кабинетов;
— транспортировка пищи из центрального пищеблока по наружным дорожкам;
— транспортировка больных из одного приемного покоя;
— увеличение площади строительного участка, сложность инженерных коммуникаций.
При централизованной системе застройки все функциональные подразделения МО располагаются в одном корпусе. Такая система застройки обеспечивает более рациональное использование коечного фонда, медицинского и немедицинского персонала и медицинской техники за счет централизованной эксплуатации лечебно-диагностических, операционных, реанимационных и вспомогательных специализированных отделений. Облегчается построение инженерных коммуникаций, сокращается протяженность транспортных путей и уменьшаются экономические затраты.
Централизованная система застройки также имеет ряд существенных недостатков:
— концентрация большого числа больных, медицинского и немедицинского персонала на ограниченной территории многоэтажного здания;
— затруднение обеспечения лечебно-охранительного и санитарно-эпидемического режимов;
— шумовое загрязнение больничной среды;
— ухудшение показателей микроклимата помещений;
— увеличение риска распространения внутрибольничных инфекций вследствие активного перемещения воздушных потоков по этажам.
При смешанной системе застройки централизованные лечебно-диагностические отделения, приемное отделение и коечные отделения, в которых не требуется специальный санитарно-эпидемический режим, располагаются в главном корпусе. Отделения, требующие обособленного расположения (инфекционное, родильное, детское), размещаются в отдельных зданиях с изолированными садово-парковыми участками. Отдельно располагаются поликлиника, патологоанатомическое отделение и административно-хозяйственные помещения.
Эволюционным развитием смешанной системы является блочная система застройки. При этой системе застройки некоторые подразделения располагаются в главном корпусе, а остальные размещаются в зданиях малой этажности — блоках, соединенных с главным корпусом переходами. При этом отдельно выделяется стационарная часть, включающая преимущественно палатный комплекс (коечные отделения), и модернизированная часть, включающая диагностический комплекс и операционное отделение. Блочная система застройки обладает большой гибкостью и позволяет расширять или модернизировать отдельные блоки, не затрагивая остальные.
Смешанная и блочная системы застройки позволяют выгодно объединить достоинства централизованной и децентрализованной систем и преодолеть их недостатки.
Следует отметить, что в современных проектах, как правило, комбинируются различные системы застройки, что сглаживает слабые стороны каждой из них и повышает функциональную универсальность МО. Вместе с тем большинство МО Москвы и Московской области построены в 70—80-е годы прошлого века, когда основной тенденцией являлось формирование крупных многопрофильных стационарных комплексов с превалирующей централизованной системой застройки. Немаловажную роль сыграла и ограниченность площади строительных участков в условиях плотной городской застройки.
1Характеристика различных типов застроек МО приведена в приложении к статье.