Актуальность
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной аритмией, встречаемость в популяции колеблется от 0,4 до 2% [1, 2]. В настоящее время ФП диагностирована более чем у 6 млн жителей Европы и более чем у 2,5 млн жителей США. Ожидается, что в ближайшие 40—50 лет число больных с ФП увеличится в 1,5—3 раза [3]. По данным современной литературы отмечена прямая связь между ФП у кардиохирургических больных и риском тромбоэмболических осложнений, внезапной сердечной смерти и прогрессирования сердечной недостаточности. Риск острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с ФП в 2—5 раз выше, чем у пациентов без ФП [4]. Кроме того, у половины больных с синусовым ритмом до операции после коррекции клапанной патологии отмечают пароксизмы ФП в послеоперационном периоде, что проявляется клинически и значимо снижает качество жизни [5]. По данным ряда авторов изолированная коррекция пороков митрального клапана (МК) у больных с ФП приводит к восстановлению синусового ритма лишь у 8,5—20% пациентов и требует постоянной антиаритмической терапии с целью контроля частоты и ритма сердца [6—8]. Таким образом, не вызывает сомнения необходимость коррекции данной аритмии, в особенности у пациентов, направляющихся на коррекцию клапанной патологии сердца.
Возможность применения различных источников энергии (крио-, радиочастотное, лазерное воздействие и др.) в медицине позволила выработать методы их применения для трансмурального повреждения предсердий при процедуре «лабиринт».
Абляция предсердий по схеме «лабиринт» в настоящее время является «золотым» стандартом хирургического лечения ФП. Доказана безопасность и эффективность данной процедуры, которая способствует восстановлению стойкого синусового ритма [9, 10].
Таким образом, лечение ФП является одной из актуальных задач современной медицины. Тем не менее, остаются нерешенными вопросы относительно лучшего источника энергии — криовоздействие или радиочастотный метод. К тому же, по данным современной литературы, нет исследований, сравнивающих эффективность двух методов: биатриальной криоабляции и биатриальной радиочастотной абляции (РЧА) в лечении ФП, что обусловливает актуальность данного исследования.
Цель исследования — сравнить результаты биатриальной криоабляции и РЧА в лечении ФП в сочетании с коррекцией пороков МК, оценить эффективность и безопасность данных методов в отношении восстановления и удержания синусового ритма, а также определить показатели структурного ремоделирования предсердий в послеоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование были включены 79 пациентов, прооперированных в отделении кардиохирургии ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и отделении кардиохирургии ГБУЗ Архангельской области «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич» за период с января 2015 по декабрь 2021 г., соответствующих критериям включения: гемодинамически значимый порок МК, требующий хирургической коррекции, непароксизмальные формы ФП. Критерии исключения были стандартными для исследований данной направленности. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом, все пациенты подписали информированное согласие.
Дооперационный скрининг включал в себя следующие процедуры:
— трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) для уточнения патологии клапанного аппарата, определения размеров полостей и толщины стенок сердца, фракции выброса левого желудочка;
— 12-канальная электрокардиография (ЭКГ) с целью непосредственной оценки и контроля ритма сердца;
— суточное мониторирование ЭКГ с целью контроля ритма в течение суток;
— магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием гадолинием с целью определения объема и степени фиброза левого предсердия (ЛП) по классификации Utah [11]. В этой классификации выделяют 4 степени фиброза: Utah I (≤10% площади миокарда ЛП), Utah II (>10% и ≤20% площади миокарда ЛП), Utah III (>20% и ≤30% площади миокарда ЛП), Utah IV (>30% площади миокарда ЛП).
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от источника энергии, применяемого для абляции: группа криоабляции (n=42) — пациенты, подвергшиеся процедуре биатриальной криоабляции в сочетании с коррекцией порока МК; группа РЧА (n=37) — пациенты, которым выполнили процедуру биатриальной РЧА в сочетании с коррекцией порока МК. На дооперационном этапе пациенты отличались по длительности наблюдения (p<0,001), риску EuroSCORE (p=0,003), формам ФП (p<0,001) согласно номенклатуре, предложенной Американской ассоциацией сердца и Европейским советом кардиологов [12], размеру левого и правого предсердий (p<0,001) а также фракции выброса левого желудочка (p=0,007) (табл. 1).
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов
| Показатель | Группа криоабляции (n=42) | Группа РЧА (n=37) | p-критерий |
| Возраст, годы | 59,9±9,3 | 60,5±7,4 | 0,77 |
| Мужчины, n (%) | 19 (45) | 22 (60) | 0,67 |
| Женщины, n (%) | 23 (55) | 15 (41) | |
| Срок наблюдения, сут | 195 [83—433] | 391 [368—413] | <0,001 |
| Сахарный диабет, n (%) | 5 (12) | 3 (8) | 0,71 |
| Трепетание предсердий, n (%) | 6 (14) | 6 (16) | 0,81 |
| Класс тяжести симптомов ФП по EHRA | |||
| IIB класс, n (%) | 30 (71) | 26 (70) | 0,82 |
| III класс, n (%) | 12 (29) | 11 (30) | |
| Степень и объем фиброза миокарда ЛП по классификации Utah | |||
| Utah I, n (%) | 14 (33) | 16 (43) | 0,06 |
| Utah II, n (%) | 15 (36) | 13 (35) | |
| Utah III, n (%) | 6 (14) | 8 (22) | |
| Utah IV, n (%) | 7 (17) | — | |
| Риск EuroSCORE, % | 2,8 [2,2—4,0] | 2,1 [1,8—2,7] | 0,003 |
| Длительность ФП, мес | 24 [9—48] | 24 [12—36] | 0,76 |
| Форма ФП | |||
| Персистирующая, n (%) | 17 (41) | 16 (43) | <0,001 |
| Длительно персистирующая, n (%) | 17 (41) | 21 (57) | |
| Постоянная, n (%) | 8 (19) | — | |
| Размер ЛП, см | 5,4 [5,0—5,8] | 4,9 [4,5—5,2] | <0,001 |
| ИОЛП, мл/м2 | 59 [49—75] | 62,5 [58,2—68,5] | 0,34 |
| КДР ЛЖ, см | 5,7±0,7 | 5,5±0,6 | 0,17 |
| КСР ЛЖ, см | 3,8±0,6 | 3,8±0,6 | 0,89 |
| Размер ПП, см | 5,6 [5,2—6,5] | 4,4 [4,0—4,6] | <0,001 |
| ФВ ЛЖ, % | 63 [58—66] | 57 [50—62] | 0,007 |
Примечание. EHRA — Европейское общество ритма сердца, риск EuroSCORE — риск летального исхода после операции на сердце, ИОЛП — индекс объема левого предсердия, КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка, ПП — правое предсердие, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Хирургическая техника биатриальной криоабляции
Операции выполнены через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (ИК) по схеме «аорта-полые вены» с бикавальной канюляцией, нормотермией и неселективной кровяной фармакохолодовой кардиоплегией с интервалами 20 мин. Использовали криоабляционную консоль, зонд 10S и криоабляционный зажим Cardioblate CryoFlex (Medtronic Inc.). Доступ к правому предсердию (ПП) — перпендикулярно пограничной борозде, не доходя 1—1,5 см. Абляцию ПП выполняли на параллельном ИК по следующим линиям: к верхней полой вене, к нижней полой вене, каватрикуспидальный перешеек, к кольцу трикуспидального клапана (ТК) на 12 часов условного циферблата. Длительность экспозиции зависела от толщин стенки ПП и в среднем составляла от 1 до 1,5 мин. Далее выполняли аннулопластику ТК по Де Вега. Пережимали аорту. После кардиоплегии выполняли резекцию ушка ЛП. Во всех случаях доступ к ЛП осуществляли через борозду Сондергарда. Абляцию ЛП начинали с формирования box-lesion линиями на крышу ЛП и по диафрагмальной поверхности при помощи абляционного зажима, затем изолировали коллектор правых легочных вен, выполняли линию на митральный истмус в проекции P2-P3 сегмента задней створки МК (время экспозиции — 2 мин), в последнюю очередь — линию на коронарный синус эпикардиально в течение 1 мин. Ушивали ушко ЛП и далее проводили вмешательства на МК (пластика или протезирование).
Хирургическая техника биатриальной РЧА
Все операции выполнены через срединную стернотомию. Проводили нормотермическое ИК по схеме «аорта-полые вены» с бикавальной канюляцией. Использовали радиочастотный генератор «AtriCure» и электроды «AtriCure-Synergy». На параллельном ИК выполняли изоляцию правых легочных вен (12 аппликаций до достижения трансмуральности). Рассекали связку Маршалла и производили изоляцию устьев левых легочных вен (12 аппликаций до достижения трансмуральности). Выполняли контроль блока проведения с правых и левых легочных вен электродом «Transpolar Pen». Через прокол ЛП в нижнем отделе сформирована Bottom Lesion Line (бранши-электроды зажима поочередно проведены в правые и левые нижние легочные вены за линии изоляции легочных вен (по 6 аппликаций до достижения трансмуральности)). Отверстие в ЛП ушивали. Через отдельный прокол ПП бранши-электроды зажима поочередно заводили в устья верхней и нижней полых вен и формировали бикавальную линию (по 6 аппликаций до достижения трансмуральности). Обход полых вен. Выполняли продольную правую атриотомию. ПП дополнительно рассекали в поперечном направлении по направлению к ТК. Биполярным электродом через правую атриотомию формировали линии к передней и задней створкам до фиброзного кольца ТК (РЧА каватрикуспидального перешейка). Зажим на аорту, антеградная фармакохолодовая кардиоплегия. Для доступа к МК в 75,7% случаев использовали расширенный двухпредсердный доступ (Guiradon), в 13,5% — боковую атриотомию, в 10,8% — септотомию. Продолжали РЧА-фрагментацию ЛП. Ушко ЛП резецировали. Формировали Roof Lesion Line — бранши-электроды зажима поочередно проведены в правые и левые верхние легочные вены за линии изоляции легочных вен (по 6 аппликаций до достижения трансмуральности). Выполняли Trigonum Lesion Line в области крыши ЛП по направлению к корню аорты, митрально-аортальному контакту до фиброзного кольца МК и от края резецированного ушка ЛП к левой верхней легочной вене (по 6 аппликаций до достижения трансмуральности). Ушко ЛП ушивали у основания. В дальнейшем проводили вмешательство на МК и пластическую операцию на ТК.
Статистический анализ
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению. Для этого использовали критерий Шапиро—Уилка (число исследуемых менее 50), а также показатели асимметрии и эксцесса. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения оценивали путем сравнения с критическими значениями. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. Для сравнения независимых совокупностей при отсутствии признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна—Уитни. Для этого составляли единый ранжированный ряд из обеих сопоставляемых выборок, расставив их элементы по степени нарастания признака и приписав меньшему значению меньший ранг. Затем разделяли единый ранжированный ряд на два, состоявшие, соответственно, из единиц первой и второй выборок, в каждом из которых отдельно подсчитывали сумму рангов. После этого рассчитывали значение U-критерия. Рассчитанные значения U-критерия Манна—Уитни сравнивали с критическими при заданном уровне значимости. Если рассчитанное значение U было равно или меньше критического, признавали статистическую значимость различий. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 5, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера. Полученное значение более 0,05 свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками применяли W-критерий Вилкоксона. При этом для каждого пациента вычисляли величину изменения признака. Все изменения были упорядочены по абсолютной величине (без учета знака). Затем рангам приписывали знак изменения («+» или «–»), для каждого знака ранги суммировали. Выбирали меньшую сумму рангов (W), которую сравнивали с критическим значением W-критерия. Если рассчитанное значение W было меньше или равно критическому, делали вывод о наличии статистической значимости различий сравниваемых выборок. Оценку функции выживаемости пациентов проводили по методу Каплана—Мейера. График выживаемости представляет из себя убывающую ступенчатую линию, значения функции выживаемости между точками наблюдений считаются константными. Метод Каплана—Мейера позволяет выполнять анализ цензурированных данных, т.е. оценивать выживаемость с учетом того, что пациенты могут выбывать в ходе эксперимента или иметь разные сроки наблюдения. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
По данным интраоперационного периода процедура биатриальной криоабляции была более длительна, что отразилось на времени пережатия аорты и ИК. В группе РЧА, преимущественно, выполняли клапаносохраняющие операции на МК, а в группе криоабляции — радикальные коррекции (табл. 2).
Таблица 2. Данные интраоперационного периода
| Показатель | Группа криоабляции (n=42) | Группа РЧА (n=37) | p-критерий |
| Время пережатия аорты, мин | 111,2±9,3 | 70,4±11,4 | <0,001 |
| Время искусственного кровообращения, мин | 143,1±12,4 | 118,8±17,2 | <0,001 |
| Протезирование МК, n (%) | 24 (57) | 14 (38) | 0,02 |
| Пластика МК, n (%) | 18 (43) | 23 (62) | <0,001 |
| Пластика ТК, n (%) | 29 (69) | 33 (89) | <0,001 |
| Резекция ушка ЛП, n (%) | 37 (88) | 37 (100) | 0,06 |
Послеоперационное наблюдение включало в себя:
— 12-канальную ЭКГ ежедневно до выписки с целью контроля ритма сердца в раннем послеоперационном периоде (в последующем через 3, 6, 12 мес);
— холтеровское мониторирование ЭКГ через 6 и 12 мес;
— трансторакальную ЭхоКГ перед выпиской пациента из стационара, затем через 3, 6, 12 мес. Механическую функцию ЛП и ПП определяли по А- и Е-волнам на МК и ТК соответственно. При наличии сомнительной волны желудочкового притока оценивали системный или легочный венозный поток на предмет обратной предсердной волны. Определяли среднюю величину пяти последовательных пиков скоростей А- и Е-волн, а также соотношение А/Е [13].
Госпитальной летальности в обеих группах не было. Стоит отметить более длительную потребность во временной ЭКС у пациентов группы криоабляции (p=0,01). Также обращает на себя внимание необходимость в имплантации постоянного ЭКС в группе РЧА — 19% против 5% в группе криоабляции (p=0,048), что может быть обусловлено выбором доступа к МК. В остальном не отмечено достоверной межгрупповой разницы ни по характеру, ни по количеству ранних послеоперационных осложнений (табл. 3).
Таблица 3. Данные раннего послеоперационного периода
| Показатель | Группа криоабляции (n=42) | Группа РЧА (n=37) | p-критерий |
| Искусственная вентиляция легких, ч | 8,3±3,4 | 7,6±2,2 | 0,27 |
| Кровопотеря по дренажам за 1 сутки, мл | 343,5±120,7 | 377,1±152,5 | 0,28 |
| Длительность временной электрокардиостимуляции, сут | 3 [2-6] | 2 [0-6] | 0,26 |
| Временная электрокардиостимуляция, n (%) | 36 (86) | 22 (60) | 0,01 |
| Инсульт/ТИА, n (%) | — | — | — |
| Реоперация ввиду кровотечения, n (%) | — | 1 (3) | 0,47 |
| Делирий, n (%) | — | 1 (3) | 0,47 |
| Острая почечная недостаточность, n (%) | 1 (2) | 1 (3) | 0,93 |
| Хирургическая инфекция, n (%) | 1 (2) | — | 0,34 |
| Имплантация электрокардиостимулятора, n (%) | 2 (5) | 7 (19%) | 0,048 |
| Синусовый ритм на момент выписки, n (%) | 38 (91) | 29 (78) | 0,13 |
На момент выписки у пациентов группы криоабляции в 91% случаев был синусовый ритм, в группе РЧА — в 78% случаев (p=0,13).
С целью оценки динамики изменения размеров предсердий как основных показателей структурного ремоделирования был проведен сравнительный анализ дооперационных и послеоперационных данных, представленных в табл. 4 и 5.
Таблица 4. Показатели структурного ремоделирования у пациентов в группе криоабляции
| Показатель | Этап наблюдения | p-критерий | |
| до операции | после операции | ||
| Размер ЛП, см | 5,4 [5,0—5,8] | 5,0 [4,7—5,4] | <0,001 |
| Размер ПП, см | 5,6 [5,2—6,5] | 5,2 [5,0—5,6] | <0,001 |
Таблица 5. Показатели структурного ремоделирования у пациентов в группе РЧА
| Показатель | Этап наблюдения | p-критерий | |
| до операции | после операции | ||
| Размер ЛП, см | 4,9 [4,5—5,2] | 4,4 [4,0—4,5] | <0,001 |
| Размер ПП, см | 4,4 [4,0—4,6] | 4,0 [3,8—4,3] | <0,001 |
Установлено значимое уменьшение размера ЛП и ПП в раннем послеоперационном периоде в обеих группах (p<0,001), что говорит о структурном ремоделировании предсердий.
Свобода от ФП в отдаленном периоде отражена в табл. 6 и 7.
Таблица 6. Свобода от ФП в группе криоабляции
| Срок наблюдения, мес | Число пациентов, оставшихся под наблюдением, n | Риск рецидива, % | Свобода от ФП, % |
| 6 | 22 | 3 | 97 |
| 12 | 14 | 13 | 87 |
| 18 | 8 | 28 | 72 |
| 24 | 5 | 28 | 72 |
Таблица 7. Свобода от ФП в группе РЧА
| Срок наблюдения, мес | Число пациентов, оставшихся под наблюдением, n | Риск рецидива, % | Свобода от ФП, % |
| 6 | 37 | 0 | 100 |
| 12 | 34 | 0 | 100 |
| 18 | 1 | 37 | 63 |
| 24 | 1 | 37 | 63 |
Согласно полученным данным, свобода от ФП к 1 году составила 87%, к 2 годам — 72%.
Согласно полученным данным, свобода от ФП к 1 году составила 100%, к 2 годам — 63%.
Далее свобода от ФП представлена с помощью кривой Каплана-Мейера (см. рисунок).
Кривая Каплана—Мейера, характеризующая свободу от ФП у пациентов в группах криоабляции и РЧА.
В соответствии с проведенным анализом средний срок наступления рецидива ФП в группе криоабляции составил 25,5±2,5 мес (95% ДИ: 20,6—30,4), в группе РЧА — 22,7±1,6 мес (95% ДИ: 19,5—25,8). Медиана срока дожития, соответствующая предполагаемому сроку наступления рецидива не менее чем у 50% пациентов к концу периода наблюдения, достигнута не была.
Обсуждение
В современных реалиях кардиохирурги имеют в своем арсенале большое количество способов и техник для абляции при сопутствующих вмешательствах на сердце. Существует мнение, что отсутствие достаточного хирургического опыта лечения ФП увеличивает риск операции. Однако, несмотря на увеличение длительности операции и ИК, процедура абляции не увеличивает частоту осложнений и является безопасной и легко выполнимой [14, 15].
По результатам нашего исследования на дооперационном этапе пациенты из группы криоабляции имели более тяжелые формы ФП, большие размеры ЛП и ПП. В интраоперационном периоде группа криоабляции имела значимо большее время ИК и пережатия аорты. В этой же группе преимущественно выполняли протезирование МК, что демонстрирует лучшие результаты в послеоперационном периоде в отношении снижения общего риска смерти и тромбоэмболических осложнений в отдаленной перспективе [16].
В раннем послеоперационном периоде обращает на себя внимание более длительная потребность во временном ЭКС у пациентов группы криоабляции, а также частота имплантации постоянного ЭКС в группе РЧА (19%). По данным последних наблюдений частота имплантации постоянного ЭКС колеблется от 2 до 15% [17—19].
На момент выписки отмечается достаточно высокий уровень восстановления синусового ритма в группе криоабляции (91%) и в группе РЧА (78%), что сопоставимо с данными литературы [20].
По данным T. De Potter и соавт. [21], свобода от ФП через год после процедуры криоабляции составила 85,9%. В нашем исследовании в группе криоабляции свобода к 1 году составила 87%, что сопоставимо с данными литературы.
Вывод
1. Процедура биатриальной криоабляции по схеме «лабиринт» у пациентов с приобретенными пороками сердца не увеличивает риск оперативного вмешательства, послеоперационных осложнений и летальности независимо от вида энергии.
2. В раннем послеоперационном периоде отмечена статистически значимая разница в размерах ЛП и ПП в обеих группах, что говорит о структурном ремоделировании предсердий как одном из главных независимых факторов удержания синусового ритма.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.