Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кропачева Е.С.

Отдел клинических проблем атеротромбоза, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России

Землянская О.А.

Отдел клинических проблем атеротромбоза, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России

Панченко Е.П.

Отдел клинических проблем атеротромбоза, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России

Клинические предикторы повторных прогноз-определяющих событий у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты (по данным двадцатилетнего наблюдения в рамках РЕГистра длительной Антитромботической ТерАпии [РЕГАТА-2])

Авторы:

Кропачева Е.С., Землянская О.А., Панченко Е.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2024;19(1): 64‑72

Просмотров: 588

Загрузок: 17


Как цитировать:

Кропачева Е.С., Землянская О.А., Панченко Е.П. Клинические предикторы повторных прогноз-определяющих событий у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты (по данным двадцатилетнего наблюдения в рамках РЕГистра длительной Антитромботической ТерАпии [РЕГАТА-2]). Кардиологический вестник. 2024;19(1):64‑72.
Kropacheva ES, Zemlyanskaya OA, Panchenko EP. Clinical predictors of recurrent strokes and bleeding in patients with atrial fibrillation receiving oral anticoagulation (20-year follow-up in the register of long-term antithrombotic therapy [REGATA-2]). Russian Cardiology Bulletin. 2024;19(1):64‑72. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20241901164

Рекомендуем статьи по данной теме:
Сов­ре­мен­ные стра­те­гии ве­де­ния боль­ных, пе­ре­нес­ших ише­ми­чес­кий ин­сульт или тран­зи­тор­ную ише­ми­чес­кую ата­ку. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(12-2):61-67
Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­рис­ти­ка крио- и ра­ди­очас­тот­ной аб­ля­ции по схе­ме «ла­би­ринт». Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(1):48-55
Рас­ши­ре­ние воз­мож­нос­тей про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния тром­бо­ти­чес­ких ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов с он­ко­ло­ги­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Фле­бо­ло­гия. 2024;(1):54-63
Роль кри­обал­лон­ной аб­ла­ции ус­тьев ле­гоч­ных вен в ле­че­нии хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­ти со сни­жен­ной фрак­ци­ей выб­ро­са ле­во­го же­лу­доч­ка на фо­не та­хи-ин­ду­ци­ро­ван­ной кар­ди­омиопа­тии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(2):222-227
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность раз­ных ре­жи­мов ан­ти­ко­агу­лян­тной те­ра­пии тром­бо­за глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей в ре­аль­ной кли­ни­чес­кой прак­ти­ке. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):89-99
Ве­ноз­ные тром­бо­эм­бо­ли­чес­кие ос­лож­не­ния у жен­щин с хро­ни­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями вен ниж­них ко­неч­нос­тей, по­лу­ча­ющих пря­мые ораль­ные ан­ти­ко­агу­лян­ты по по­во­ду фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):106-114
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность раз­ных ре­жи­мов ан­ти­ко­агу­лян­тной те­ра­пии тром­бо­за глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей в ре­аль­ной кли­ни­чес­кой прак­ти­ке. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):89-99
Ве­ноз­ные тром­бо­эм­бо­ли­чес­кие ос­лож­не­ния у жен­щин с хро­ни­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями вен ниж­них ко­неч­нос­тей, по­лу­ча­ющих пря­мые ораль­ные ан­ти­ко­агу­лян­ты по по­во­ду фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):106-114
Оцен­ка кли­ни­чес­кой и эко­но­ми­чес­кой эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния но­вых ан­ти­ко­агу­лян­тных пре­па­ра­тов и ин­ги­би­то­ров нат­рий-глю­коз­но­го кот­ран­спор­те­ра 2-го ти­па у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и со­путству­ющи­ми за­бо­ле­ва­ни­ями сер­деч­но-со­су­дис­той сис­те­мы. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(3):115-123

Введение

Назначение адекватной антикоагулянтной терапии (АКТ) определяет прогноз больных с фибрилляциями предсердий (ФП) за счет снижения частоты ишемических инсультов (ИИ) с 4—9 до 1—2% в год с одновременным увеличением частоты серьезных кровотечений до 4—8% [1—4]. Данные регистровых наблюдений крупных когорт свидетельствуют о том, что у части больных, несмотря на АКТ, происходят неблагоприятные прогноз-определяющие события, риск которых возрастает на протяжении жизни пациента не только за счет декомпенсации имеющихся заболеваний, но и развития «новых». Развитие любого негативного события априорно относит больного к категории высокого риска рецидивов, частота которых, по данным реальной клинической практики, составляет >10% в год [5—7]. Ни одна из рекомендованных шкал оценки риска неблагоприятных событий, к сожалению, не может предсказать риск раз и навсегда. Наряду с изучением биомаркеров, которые могли бы повысить специфичность традиционных шкал, актуальными являются долгосрочная прогностическая оценка и поиск клинических факторов у больных с ФП, длительно наблюдающихся в условиях системы патронажного наблюдения или коагуляционных клиник.

Цель исследования — оценка частоты, структуры и клинико-лабораторных предикторов рецидивов прогноз-определяющих неблагоприятных событий (тромбоэмболических или геморрагических) у больных с ФП, перенесших первое нефатальное осложнение и продолживших прием антикоагулянтов.

Материал и методы исследования

Данное исследование представляет собой фрагмент одноцентрового проспективного регистра РЕГАТА-2 (РЕГистр длительной Антитромботической ТерАпии (NCT043447187), проводимого в отделе клинических проблем атеротромбоза ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России. Протокол регистра одобрен локальным этическим комитетом. Набор пациентов с ФП, имеющих показания к АКТ, осуществлялся в период с 1998 по 2020 г. Включались все пациенты, обратившиеся за стационарной или амбулаторной помощью в НМИЦ кардиологии, подписавшие информированное согласие и рассматривающие для себя возможность длительного наблюдения в рамках регистра. Критериями прекращения участия в исследовании являлись смерть больного или отказ принимать АКТ.

Исходная клиническая характеристика больных

Всего в регистр РЕГАТА-2 включены 400 больных с ФП высокого тромбоэмболического риска, получающих пероральные антикоагулянты: варфарин или один из прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Детально клиническая характеристика больных описывалась нами ранее [8, 9]. Из 147 больных, перенесших первое любое прогноз-определяющее событие (нарушение мозгового кровообращения или большое/клинически значимое кровотечение), в настоящий фрагмент включены 125 пациентов, продолживших принимать АКТ (4 первых ишемических инсульта были фатальными, 18 пациентов прекратили принимать АКТ после развития первого кровотечения). Медиана длительности данного наблюдения составила 3,6 [1,0; 6,6] года. Краткая клиническая характеристика представлена в табл. 1. Дизайн исследования приведен на рис. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика 125 больных, продолживших прием антикоагулянтов после первого прогноз-определяющего события

Показатель

Значение

Демографические показатели

мужчины/женщины, n (%)

66/59

средний возраст, Med [ИКР 25%; 75%]

70 [65; 75]

Сердечно-сосудистые факторы риска и соматические заболевания на момент первого неблагоприятного события

балл по шкале CHA2DS2-VASc, Med [ИКР 25%; 75%]

4 [3; 5]

артериальная гипертония, n (%)

102 (81,6)

ишемический инсульт/системная эмболия в анамнезе, n (%)

42 (33,6)

хроническая сердечная недостаточность, n (%)

44 (35,2)

ИБС, n (%)

51 (40,8)

сахарный диабет, n (%)

32 (25,6)

индекс коморбидности Charlson, Med [ИКР 25%; 75%]

5 [4; 7]

хроническая болезнь почек ≥3а стадии, n (%)

45 (36)

признаки деменции, n (%)

3 (2,4)

анемия по критериям ВОЗ, n (%)

24 (19,2)

диагноз злокачественного новообразования, включая рак в анамнезе, n (%)

20 (16)

Антикоагулянтная терапия

варфарин на момент развития первого события, n (%)

104 (83,2)

ПОАК на момент развития первого события, n (%)

21 (16,8)

смена антикоагулянта после первого события, n (%)

41 (32,8)

Рис. 1. Дизайн исследования.

ГО — геморрагические осложнения; ИИ/ТИА — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака.

Система патронажа у всех пациентов предполагала регулярный контакт и осмотр врача-кардиолога и анализ рутинных лабораторных показателей, что позволило динамически оценивать сердечно-сосудистый и соматический статус и учитывать в том числе развитие заболеваний, диагноз которых не был определен на момент начала участия в исследовании. Анемия оценивалась по критериям ВОЗ. Диагноз деменции устанавливался специалистом-неврологом. Всем пациентам рассчитывался индекс коморбидности Charlson в соответствии с оригинальным источником.

В соответствии с целями исследования фиксировались прогноз-определяющие негативные события:

1. Тромбоэмболические осложнения (ИИ и транзиторная ишемическая атака), диагноз которых устанавливался на основании внезапного появления очаговых или общемозговых нарушений и/или данных нейровизуализации в соответствии с Клиническими рекомендациями по ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке у взрослых Минздрава России [10]. Провести дифференциальный диагноз этиологии ИИ (кардиоэмболическая, атеротромботическая) было не всегда возможным, поэтому любой ишемический инсульт считался конечной точкой.

2. Фатальные/большие/клинически значимые кровотечения, определенные по критериям BARC [11].

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью статистического пакета программ Statistica 10.0 и MedCalc 10.0. Частота неблагоприятных событий рассчитана на 100 пациенто-лет. Количественные и порядковые показатели представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. При проведении однофакторного анализа использовались критерий χ2, критерий Стьюдента и критерий Манна—Уитни. Кривые выживаемости построены с помощью метода Каплана—Мейера. Для определения прогностической значимости показателей использовали модель пропорциональных рисков Кокса.

Результаты

1. Частота развития повторных прогноз-определяющих событий

Из 125 больных, продолживших прием АКТ после первого нефатального неблагоприятного события, у 68 (54,4%) случились повторные события, таким образом, суммарная частота составила 20,7/100 пациенто-лет. Среди 68 больных у 4 рецидивировали только нарушения мозгового кровообращения (НМК), у 39 — только геморрагические осложнения (ГО), у 25 — отмечалось сочетание кровотечений и инсультов (см. рис. 1).

На рис. 2 представлена частота повторных событий (в пересчете на 100 пациенто/лет).

Рис. 2. Частота (а) и структура (б) повторных неблагоприятных событий.

ГО — геморрагические осложнения; ИИ — ишемический инсульт; ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Частота рецидива всех НМК составила 4,8/100 пациенто-лет. Обращает на себя внимание, что частота развития повторных ГО в 3 раза превышала частоту повторных НМК и составила 15,5/100 пациенто-лет (рис. 3). Среди кровотечений преобладали клинически-значимые, которых было практически в 2 раза больше, чем больших ГО. Рис. 2, б демонстрирует, что в структуре фатальных рецидивов преобладают ИИ (n=12), в то время как большинство нефатальных рецидивов представлено кровотечениями. Сравнивая истинную частоту событий, также обращает на себя внимание, что, несмотря на незначительное количество фатальных осложнений (n=15), частота фатальных ИИ была больше фатальных ГО и составила 1,8/100 пациенто-лет против 0,4/100 пациенто-лет. Интересным наблюдением нашего небольшого исследования является тот факт, что все три фатальные кровотечения (два желудочно-кишечных и один геморрагический инсульт) произошли у пациентов, уже переносивших какое-либо неблагоприятное событие.

Рис. 3. Кривые Каплана—Мейера. Доля больных, переживших период наблюдения без развития рецидива ишемического инсульта/ТИА и без развития большого/клинически значимого кровотечения.

2. Факторы риска развития повторных прогноз-определяющих событий

По данным однофакторного анализа, связанного с риском развития повторных прогноз-определяющих событий, были признаки деменции и развитие сахарного диабета (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных в зависимости от развития повторных прогноз-определяющих событий (n=125)

Показатель

Больные, переносившие повторные прогноз-определяющие события (n=68)

Больные, не переносившие повторных прогноз-определяющих событий (n=57)

p

Демографические показатели

мужчины/женщины, n (%)

32/36

34/23

0,2008

средний возраст, Med [ИКР 25%; 75%]

69 [64; 74,5]

71 [66; 77]

0,0921

больные <65 лет, n (%)

27 (39,7)

14 (24,6)

0,0864

больные ≥75 лет, n (%)

17 (25)

18 (31,6)

0,4312

Сердечно-сосудистые факторы риска на момент первого неблагоприятного события

балл по шкале CHA2DS2-VASc, Med [ИКР 25%; 75%]

4 [3; 5]

4 [3; 5]

0,8971

АГ, n (%)

55 (80,9)

47 (82,5)

1,000

ИИ в анамнезе, n (%)

25 (28)

17 (29,8)

0,4514

ХСН, n (%)

25 (28)

19 (21)

0,7092

ИБС, n (%)

28 (41,2)

23 (40,4)

0,7137

сахарный диабет, n (%)

16 (23,5)

16 (28,1)

0,6812

признаки периферического атеросклероза*, n (%)

17 (25)

8 (14)

0,1778

Характеристика сопутствующих заболеваний

индекс коморбидности Charlson, Med [ИКР 25%; 75%]

5 [4; 7]

5 [3; 6]

индекс коморбидности Charlson ≥5 баллов, n (%)

48 (70,6)

32 (56,1)

0,1341

индекс коморбидности Charlson ≥7 баллов, n (%)

22 (32,4)

10 (17,5)

0,0668

ХБП ≥3а стадии, n (%)

28 (41,2)

17 (29,8)

0,1974

признаки деменции, в том числе появившиеся в период наблюдения, n (%)

14 (20,6)

1 (1,8)

0,0015

анемия по критериям ВОЗ, n (%)

17 (25)

7 (12,3)

0,1094

диагноз злокачественного новообразования, включая рак в анамнезе, n (%)

10 (14,7)

10 (17,5)

0,8072

Развитие сахарного диабета, n (%)

19 (27,9)

5 (8,8)

0,0116

Антикоагулянтная терапия

принимали варфарин весь период наблюдения, n (%)

34 (50)

31 (54,4)

0,7197

TTR <70% у больных, продолживших прием варфарина, n (%)

19 (27,9)

12 (21,1)

0,4116

принимали ПОАК, в том числе больные, ранее принимавшие варфарин, n (%)

36 (52,9)

24 (42,1)

0,2814

сниженная доза ПОАК, n (%)

18 (26,5)

6 (10,5)

0,0387

Примечание. * — перемежающаяся хромота/стеноз магистральных артерий нижних конечностей, сонных артерий (≥50%)/предшествующая реваскуляризация [2017 ESC Guides on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases]. АГ — артериальная гипертония; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; TTR — Time in Therapeutical Range.

Основу нашего регистра составляют больные, получившие варфарин в качестве стартового антикоагулянта, и 1/2 больных принимали его весь период наблюдения. Достоверной разницы в нецелевых значениях уровня международного нормализованного отношения (МНО) между группами не было, однако надо отметить, что таковые отмечались у каждого 4-го пациента. Среди больных, переносивших повторные события, каждый 4-й принимал сниженную дозу ПОАК, что было достоверно чаще, чем в группе больных без рецидива.

С целью поиска предикторов развития рецидива любого прогноз-определяющего события у больных с ФП, получающих антикоагулянты, была построена модель пропорциональных рисков Кокса, включившая все показатели, значения р для которых были <0,2. Независимыми предикторами показали себя наличие ≥7 баллов по индексу коморбидности Charlson (отношение рисков (ОР) 2,0), возраст моложе 65 лет (ОР=2,2), развитие сахарного диабета (ОР=2,0) и ХБП ≥3а стадии (ОР=2,1) (рис. 4).

Рис. 4. Независимые предикторы рецидива любого прогноз-определяющего события (модель пропорциональных рисков Кокса).

Построение кривых Каплана—Мейера (рис. 5) показало, что на риск рецидива любого прогноз-определяющего события смена антикоагулянта не оказывала влияния. Однако при отдельной оценке фатальных рецидивов (см. рис. 4, б) оказалось, что доля смертельных событий была достоверно выше в группе больных, продолживших принимать тот же антикоагулянт (за исключением 1 случая, во всех остальных — варфарин), по сравнению с пациентами, сменившими варфарин на ПОАК (0,52 против 0,81, критерий log-rank=0,0150).

Рис. 5. Кривые Каплана—Мейера. Доля больных, переживших период наблюдения без развития любого прогноз-определяющего события (а) и фатального события (б).

* — смена антикоагулянта — во всех случаях (за исключением одного) смена варфарина на один из ПОАК.

Обсуждение

Современные рекомендации определяют профилактику инсульта неотъемлемой частью интегрированного подхода ведения больных ФП, тем не менее у части пациентов происходят неблагоприятные события на фоне АКТ [1, 2].

В нашем небольшом регистре при медиане времени наблюдения 3,6 года суммарная частота всех прогноз-определяющих событий составила 20,6/100 пациенто-лет. Наши данные близки к результатам крупных регистров, свидетельствующих о частоте суммы тромбоэмболических осложнений и кровотечений, равной 11,7—16,8% [5, 6].

Наши результаты демонстрируют, что в структуре повторных неблагоприятных событий преобладают кровотечения. Частота рецидива всех НМК составила 4,8/100 пациенто-лет, что близко к данным крупных регистров, показывающих частоту повторных ИИ у больных ФП, получающих АКТ, на уровне 2,3—7,8% [5—7, 12]. Частота развития повторных ГО превышала в 3 раза частоту повторных инсультов и составила 15,5/100 пациенто-лет, что также согласуется с данными реальной клинической практики [4—6, 13, 14].

Известно, что риски инсульта и кровотечений у больных ФП взаимосвязаны, и неблагоприятные события в большинстве случаев происходят у самых тяжелых больных. Иллюстрацией этого является наше небольшое наблюдение о том, что среди больных с рецидивами прогноз-определяющих событий фактически каждый 3-й переносил и НМК, и значимое кровотечение.

Несмотря на то что в общей структуре прогноз-определяющих событий преобладают кровотечения, угрозу жизни несут именно инсульты [14, 15]. Так, в нашей когорте в структуре фатальных событий преобладали ИИ, в то время как нефатальные рецидивы в большинстве были представлены ГО.

Конечно, главной причиной развития неблагоприятных событий у больного ФП является неоптимальная антикоагуляция. Основу нашего регистра составляют больные, получившие в качестве стартового антикоагулянта варфарин. К сожалению, даже при отработанной системе патронажа достичь целевых значений МНО удается не всегда. В нашей когорте у 24,8% больных, продолживших прием варфарина, сохранялось среднее значение TTR <70%. Известно, что наблюдение больных в условиях коагуляционных клиник показывает лучшие результаты. Однако результаты крупного 20-летнего регистра G. Palareti и соавт. [16] говорят о том, что и в таких условиях 21% больных находятся вне целевой антикоагуляции.

Немногочисленность фатальных событий (n=15) не позволила нам провести многофакторный анализ. Однако мы считаем практически важными полученные данные о влиянии смены варфарина на ПОАК на риск развития фатальных рецидивов. Объяснением этому является тот факт, что среди 15 фатальных событий 12 были ишемическими инсультами. Известно, что больному, перенесшему ИИ/ТИА на фоне АКТ, рекомендовано оценить и оптимизировать приверженность лечению и назначить ПОАК, а не варфарин [1]. Наш регистр начинался в то время, когда у варфарина не было альтернативы, а в дальнейшем долгое время ПОАК не всегда были доступны нашим больным.

При этом важно понимать, что если в отношении смены варфарина на ПОАК мнение экспертного сообщества едино, то возлагать большие надежды на смену одного ПОАК на другой неоправданно, о чем свидетельствуют результаты специально спланированных регистров [6, 7, 13, 14].

Наряду с неоптимальной антикоагуляцией, возможные причины рецидива неблагоприятных событий (как ИИ, так и кровотечений) могут лежать за ее пределами. Еще данные исследования SPAF показали, что примерно 1/4 инсультов у больных ФП могут быть классифицированы как некардиоэмболические [17]. Сопутствующие механизмы, такие как атеросклероз крупных артерий, заболевания мелких мозговых сосудов и связанная с раком гиперкоагуляция, могут увеличивать риск повторного инсульта, несмотря на АКТ [7, 13, 14]. Поэтому важно оценить наличие конкурирующего некардиоэмболического механизма и обеспечить целенаправленность стратегий профилактики инсульта. Ранее на примере нашей когорты мы оценивали влияние смены варфарина на ПОАК на риск рецидива ГО. По нашим данным, такая тактика снижала только риск рецидива клинически значимого кровотечения и не влияла на рецидив больших ГО, основой профилактики которых является жесткий контроль потенциального источника и клинических факторов риска [9].

Анализируя нашу когорту, мы выявили три клинических предиктора развития рецидива любого прогноз-определяющего события: возраст моложе 65 лет, развитие сахарного диабета и ХБП.

Связь увеличения риска как инсульта, так и кровотечений с возрастом очевидна. Тем не менее известно, что пациенты РФ, будучи примерно на 10 лет моложе европейской популяции, сопоставимы с ними по тромбоэмболическому риску [18, 19]. Подтверждением этому также могут служить высокая степень коморбидности наших пациентов и выявленная нами достоверная связь бремени соматической патологии с риском рецидива любого прогноз-определяющего события. Зачастую именно у молодых пациентов сложнее достигнуть комплаентности и контроля за факторами риска. Именно таким образом мы объясняем, что развитие первого любого прогноз-определяющего события у пациента моложе 65 лет является предиктором неблагоприятного прогноза, и такие больные наряду с пациентами старшей возрастной группы требуют пристального внимания.

Сахарный диабет является документированным фактором риска инсульта, а его негативное влияние на риск рецидива инсульта было показано в исследованиях [5, 20, 21]. Также можно предполагать, что развитие сахарного диабета у больных нашей когорты отражает отсутствие настороженности пациентов в отношении выявляемой гипергликемии, учитывая регулярность контроля и обсуждение необходимости соблюдения диеты и лечения у эндокринолога.

ХБП является фактором риска как инсульта, так и кровотечений. При этом ухудшение функции почек с течением времени у больного ФП является лучшим независимым предиктором любых неблагоприятных событий, чем нарушение функции почек само по себе [22]. Несомненно, ПОАК характеризуются лучшим профилем эффективности и безопасности по сравнению с варфарином, в том числе у больных с ХБП [23]. Тем не менее на практике выбор ПОАК не может становиться единственным гарантом безопасности. Так, в крупном японском регистре SAKURA показано, что ХБП повышала риск развития больших кровотечений в 1,8 раза, сопоставимо как для варфарина, так и для ПОАК [24].

Ограничение исследования

Основными ограничениями нашего регистра являются малочисленность ввиду одноцентрового характера, а также тот факт, что его основу составляют пациенты, получавшие в качестве стартового антикоагулянта варфарин.

Выводы

1. Частота повторных прогноз-определяющих событий (нарушений мозгового кровообращения и больших/клинически значимых кровотечений) у больных с фибрилляциями предсердий, получающих пероральные антикоагулянты, составила 20,6/100 пациенто-лет при медиане времени наблюдения 3,6 года.

2. В структуре всех прогноз-определяющих событий преобладали кровотечения: их частота составила 15,5/100 пациенто-лет; частота всех нарушений мозгового кровообращения составила 4,8/100 пациенто-лет.

3. Частота фатальных событий составила 2,2/100 пациенто-лет; в их структуре преобладали ишемические инсульты.

4. Частота фатальных событий была достоверно выше среди больных, продолживших принимать варфарин после первого осложнения, по сравнению с пациентами, сменившими варфарин на один из прямых оральных антикоагулянтов.

5. Независимыми предикторами рецидива любого прогноз-определяющего события стали наличие ≥7 баллов по индексу коморбидности Charlson (ОР=2,0), возраст моложе 65 лет (ОР=2,2), развитие сахарного диабета (ОР=2,0) и наличие ХБП ≥3а стадии (ОР=2,1).

Заключение

Пациенты, перенесшие любое прогноз-определяющее событие на фоне АКТ, относятся к категории экстремально высокого риска. Основой профилактики неблагоприятных событий у этой категории больных является персонифицированный регламент ведения, основанный на оптимизации АКТ и максимальной коррекции сердечно-сосудистых факторов риска и сопутствующей патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.