Пробы с физической нагрузкой (ФН) в клинической практике были предложены для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. В ходе пробы оценивались толерантность к ФН, изменения сегмента ST, жалобы пациента, индекс Робинсона («двойное произведение») и др. Нагрузочные пробы с ЭКГ-контролем в настоящее время используются как самостоятельно, так и в дополнение к визуализирующим методам диагностики ИБС. Обоснованием применения ФН в качестве провоцирующего фактора является ее физиологический характер воздействия на организм, в том числе на сердечно-сосудистую систему [2].

В диагностике аритмий и блокад сердца ведущим методом является ЭКГ, а холтеровское мониторирование (ХМ), в том числе многосуточное телемониторирование, имплантируемые ЭКГ-регистраторы значительно расширяют ее диагностические возможности [3]. Что касается проб с ФН при аритмиях, то они используются недостаточно, поэтому смело можно сказать, что в этом вопросе остаются «белые пятна».

Цель нашей работы — объединение довольно разрозненных литературных данных, касающихся информативности проб с ФН у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Мы представляем материал в виде неструктурированного обзора литературы, а для убедительности иллюстрируем его клиническими примерами из нашей практики, не вступающими в противоречие с мнением экспертов в этих вопросах.

Прежде всего, следует отметить, что существует ряд состояний, когда проведение пробы с ФН целесообразно не только для диагностики, но и для определения дальнейшей тактики ведения больного с нарушениями ритма и проводимости. Это касается оценки функции синусового узла (СУ), больных с атриовентрикулярными (АВ) блокадами, феноменом WPW, фибрилляцией предсердий (ФП) и желудочковыми аритмиями (ЖА) покоя.

Применение нагрузочных проб при дисфункции СУ

Мониторирование ЭКГ является первым этапом в диагностике брадиаритмий. В тех случаях, когда данные ХМ непоказательны, а подозрение на дисфункцию СУ все же остается, оправдано проведение пробы с ФН [3].

Одним из проявлений нарушения функции СУ является хронотропная недостаточность сердца, определяемая по так называемому хронотропному индексу. Его вычисляют по результатам пробы с ФН (используется протокол максимальной переносимости, лимитированной симптомами нагрузки). Он представляет собой отношение разности между пиковой ЧСС на максимуме нагрузки и ЧСС покоя (хронотропный ответ) к разности между предсказанной по возрасту максимальной ЧСС, вычисляемой по формуле «220 — возраст», и ЧСС покоя (хронотропный резерв) [4]. Полагают, что в норме величина хронотропного индекса ≥80%. Оценка хронотропной недостаточности по хронотропному индексу лимитирована ситуациями, когда проба прекращается до момента достижения субмаксимальной ЧСС, например, в связи с развитием ишемии миокарда, значимого подъема артериального давления, выраженной одышки или неспособности больного продолжать нагрузку вследствие физической усталости и др. Нужно отметить, что ни один из существующих неинвазивных диагностических методов оценки функции СУ не является «золотым стандартом» [5].

У лиц с выраженной брадикардией в покое адекватный ответ ЧСС, полученный в ходе пробы с ФН, практически исключает синдром слабости СУ и делает нецелесообразным дополнительное обследование (чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), тилт-тест и т.д.). При наличии симптомов, ассоциированных с хронотропной недостаточностью во время ФН, проведение пробы позволяет выявить ишемический механизм дисфункции СУ.

В качестве демонстрации представляем фрагменты ЭКГ пробы с ФН пациента 63 лет (в прошлом мастера спорта по фехтованию), у которого на ЭКГ в покое регистрировались участки синоатриальной блокады 2:1 (рис. 1). На высоте теста ЧСС достигла 136 уд./мин. Хронотропный индекс составил 85%. Таким образом, результаты пробы с ФН показали, что прирост ЧСС во время нагрузки достаточен, проведения ЭФИ не требуется и показаний для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) нет. Нарушения ритма в покое, скорее всего, носят «вагусный» характер (рис. 2).

Пробы с ФН у пациентов с АВ-блокадами

Задачи пробы с ФН у пациентов с нарушениями АВ-проводимости зависят от характера блокады. Так, в случаях полной врожденной АВ-блокады в ходе теста необходимо оценить адекватность и стабильность замещающего ритма, особенно у людей, ведущих активный образ жизни или участвующих в соревновательных видах спорта (рис. 3) [6].

Рассмотрим следующие клинические случаи. У пациента 18 лет без каких-либо жалоб, ведущего активный образ жизни, на ЭКГ обнаружена полная поперечная блокада с замещающим ритмом с ЧСС 53 уд./мин (рис. 3). Ширина комплексов QRS замещающего ритма (с признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса) была 130 мс, что может указывать на источник замещающего ритма в желудочках. ЭКГ для сравнения у пациента не было. Учитывая отсутствие анамнестических, объективных и инструментальных данных о сердечно-сосудистой патологии, можно было предположить, что эта блокада является врожденной. Для решения вопроса о необходимости имплантации ЭКС была проведена велоэргометрия (ВЭМ). Толерантность к нагрузке оказалась высокой (200 Вт, 3 мин), при этом частота замещающего ритма достигла 100 в 1 мин, что свидетельствовало об узловом характере источника ритма (идиовентрикулярный ритм был бы более ригидным) на фоне блокады правой ножки пучка Гиса. Имплантация ЭКС в данном случае была не показана [6].

У пациентки 19 лет с врожденной АВ-блокадой III ст. (рис. 4 а) результаты пробы с ФН показали иной результат. В покое синусовый ритм был с частотой 96 в 1 мин, замещающий ритм — с частотой 55 в 1 мин. Во время нагрузки синусовый ритм участился до 150 в 1 мин, а замещающий — до 120 в 1 мин. Замещающий ритм с узкими комплексами и его учащение при нагрузке — указание на узловое происхождение. Появление частой полиморфной желудочковой эктопии послужило критерием для прекращения нагрузочной пробы (рис. 4 б). ХМ выявило более 20 тыс. полиморфных (3 вида) желудочковых экстрасистол за 1 сут, а также 18 эпизодов пауз длительностью более 3 с за счет блокады выхода импульса из АВ-соединения. Несмотря на бессимптомный характер нарушений ритма и проводимости, пациентке была показана имплантация ЭКС.

Что касается пробы с ФН у лиц молодого возраста со значимой АВ-блокадой I ст. или АВ-блокадой II ст. I типа, то нагрузочное тестирование также показано для решения вопроса о возможности участия в спортивных соревнованиях [6]. Проведение проб с ФН (велоэргометрия, тредмил-тест, а иногда бывает достаточной и оценка изменений при нагрузке в ходе ХМ) в ряде случаев помогает выявить причину/характер нарушений проводимости, например, диагностировать ишемическую блокаду. Кроме того, пробы с нагрузкой позволяют обнаружить скрытые нарушения АВ-проведения, частотнозависимые блокады, а также появление желудочковых нарушений ритма на фоне АВ-блокады, которые могут явиться неблагоприятным прогностическим фактором [6, 7].

Причинами симптомов, ассоциированных с ФН, могут быть развитие или прогрессирование нарушений АВ-проведения [8]. Как правило, прогрессирующее ухудшение АВ-проведения при нагрузке наблюдается у пациентов с дистальными АВ-блокадами, и проба с ФН в ряде случаев помогает определить топику АВ-блокады [9—11]. Это основано на различной чувствительности клеток атриовентрикулярного узла и структур Гиса—Пуркинье к симпатическим влияниям (проводимость в АВ-узле в ответ на выброс катехоламинов улучшается, а в системе Гиса—Пуркинье не меняется). Еще большую уверенность в дистальном характере АВ-блокады придает ее появление при ФН на фоне уже имеющегося нарушения внутрижелудочкового проведения (блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) и передне-верхнего разветвления ЛНПГ). Дистальные АВ-блокады — показание к электрокардиостимуляции. Следующий клинический случай наглядно это демонстрирует (рис. 5).

Больная 45 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи после потери сознания, возникшей у нее внезапно после подъема на 10-й этаж. На снятой в покое ЭКГ — синусовая брадикардия с частотой 51 в 1 мин, АВ-блокада — I ст. (PQ = 260 мс) и блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ (<α QRS= –60°, QRS=130 мс) (рис. 5, а). Сочетание АВ-блокады I ст. с выраженным отклонением электрической оси сердца влево указывает на дистальный характер АВ-блокады, что и подтвердилось во время небольшой ФН. На 2-й минуте I ступени ВЭМ (25 Вт) при учащении синусового ритма до 96 в 1 мин нарушения АВ-проведения прогрессировали до АВ-блокады II ст. типа II с проведением 2:1 и 3:1 (рис. 5, б), при этом пациентка испытывала только небольшое головокружение. В данной ситуации проба с ФН помогла быстро выявить дистальный характер АВ-блокады II ст. типа II (I класс показаний к имплантации ЭКС).

Нарушения проведения в ходе пробы с ФН могут наблюдаться как в совокупности с ишемическими признаками (чаще), так и без ишемических изменений [9].

Синкопальные состояния, связанные с ФН, могут встречаться как при дисфункции СУ, так и при нарушениях АВ-проведения. В этих случаях проба с ФН играет ключевую диагностическую роль. Однако следует отметить, что у тех пациентов, синкопальные состояния которых не ассоциированы с нагрузкой, результативность пробы остается невысокой даже при условии ее комбинации с кардиовизуализирующими методами [12].

Пробы с ФН при внутрижелудочковых блокадах

Внутрижелудочковые блокады в покое (особенно блокада ЛНПГ и ее ветвей) не могут служить показанием для проведения пробы с ФН из-за трудностей трактовки имеющихся изменений реполяризации. При наличии блокады ЛНПГ предпочтительно выполнять стресс-тесты с кардиовизуализацией (стресс-ЭхоКГ, радионуклидные методы). Однако в основном трудности касаются интерпретации вновь появившихся нарушений внутрижелудочковой проводимости во время пробы с ФН, особенно когда они возникают при высокой ЧСС, имитируя тахикардию с широкими QRS, которая является относительным показанием к прекращению пробы и требует дальнейшего диагностического поиска. Так, по данным K. Boran и соавт. [13], при сопоставлении 2200 нагрузочных ЭКГ с результатами кардиовизуализирующих стресс-тестов выяснилось, что нарушения внутрижелудочкового проведения в ходе нагрузочной пробы достаточно редко были связаны с ишемией миокарда. Однако у 10 (0,45%) пациентов с внутрижелудочковыми блокадами, спровоцированными ФН, и признаками ишемии при коронароангиографии был выявлен значимый стеноз передней нисходящей артерии. Следовательно, внутрижелудочковые блокады, возникающие в ходе ФН, требуют особого внимания.

Имеются данные о том, что появление блокады ЛНПГ при ЧСС менее 125 в 1 мин чаще ассоциируется с ИБС, а более 125 в 1 мин — с нормальными коронарными артериями [14]. Таким образом, необходимо обращать внимание на те блокады ЛНПГ, которые возникают при ЧСС меньше 125 в 1 мин.

Пробы с ФН при феномене WPW

Пациентам с признаками WPW показана проба с ФН вне зависимости от наличия симптомов [15]. Исчезновение паттернов предвозбуждения в ходе нагрузочной пробы является косвенным показателем продолжительности рефрактерного периода дополнительного пути проведения (ДПП) — чем меньше ЧСС, при которой предвозбуждение перестает регистрироваться, тем длиннее рефрактерный период ДПП [16]. Проведение дельта-волны в ходе нагрузки зависит от симпатических влияний на проводимость как АВ-узла, так и ДПП. Ускорение проведения в АВ-узле при более высоком уровне нагрузки может маскировать постоянное предвозбуждение при левостороннем ДПП [17]. С. Daubert и соавт. [18] пришли к выводу, что удлиненный антеградный рефрактерный период ДПП подтверждается только внезапным и полным исчезновением признаков предвозбуждения в ходе ФН (рис. 6). Считается, что 8—10% пациентов при проведении пробы с ФН «теряют» дельта-волну и не нуждаются в проведении дальнейших дорогостоящих обследований [19].

У пациентов с синдромом WPW определение рефрактерности ДПП является особенно актуальным в связи с тем, что в случае возникновения фибрилляции предсердий (ФП) из-за быстрого проведения по ДПП имеется высокий риск развития фибрилляции желудочков [20]. У пациентов с ФП и WPW анализ самого короткого R-R интервала с признаками предвозбуждения позволяет оценить особенности ДПП. В проспективном исследовании у взрослых пациентов признаки предвозбуждения, сохраняющиеся в ходе пробы с ФН, с высокой степенью чувствительности (96%), но низкой специфичностью (17%) связаны с уменьшением самого короткого R-R интервала с признаками предвозбуждения в комплексах при ФП [21]. Несмотря на то, что большинство данных по этому вопросу получено в ходе эндо-ЭФИ, R-R интервал в пределах 220—250 мс и особенно менее 220 мс чаще наблюдался у пациентов с синдромом WPW, переживших остановку сердца [22, 23].

Пробы с ФН при ФП

При наличии у больного ФП имеются определенные показания для выполнения пробы с ФН [24]. Во-первых, она показана при подозрении на ИБС и планировании терапии антиаритмическими препаратами (ААП) IС класса. Во-вторых, проба с ФН используется для оценки адекватности контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) у пациентов с постоянной или персистирующей ФП (как правило, ограничивается значениями 90—115 в 1 мин в ходе умеренной ФН). Наконец, проведение пробы с ФН оправдано с целью провокации ФП у пациентов с подозрением на пароксизмы, индуцируемые нагрузкой. Особенно это касается больных с признаками WPW и приступами «сердцебиения». В этой связи следует иметь в виду, что у лиц с ДПП довольно часто наблюдается ФП, которая в таком сочетании может иметь неблагоприятный прогноз. В случае короткого рефрактерного периода ДПП при ФП высока вероятность развития фибрилляции желудочков.

Пробы с ФН при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (ВСУИ QT)

Важнейший диагностический признак ВСУИ QT — превышение нормальных значений длительности интервала QT [25]. Проба с ФН у пациентов с ВСУИ QT помогает выявить не только изменения интервала QT в ответ на нагрузку (например, вместо укорочения может наблюдаться его удлинение), но и другие показатели, имеющие диагностическую ценность: хронотропную недостаточность, альтернацию зубца Т, желудочковую тахикардию (ЖТ). Вследствие того, что измерение интервала QT во время ФН затруднено, предложены способы оценки интервала QT в восстановительную фазу теста. Такой подход особенно полезен, когда у пациента имеется «нормальная» ЭКГ в покое [26]. В этом случае измерение QTc проводится на 3-й минуте восстановительного периода, и увеличение QTc более чем на 30 мс расценивается как диагностически значимое [27].

Основной задачей теста с ФН у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы по поводу данного синдрома, является оценка их влияния на снижение ЧСС и подавление желудочковых аритмий при максимальной ФН [27].

Пробы с ФН при синдроме Бругада

Несмотря на то что синдром Бругада является вагозависимым заболеванием, ценность теста с ФН заключается в том, что данные, полученные в ходе пробы, позволяют в некоторых случаях дифференцировать истинные изменения с бругадоподобными, которые встречаются при другой патологии и применении ряда лекарственных средств [28]. Так, исчезновение/уменьшение элевации ST на высоте ФН с ее возобновлением сразу после нагрузки больше характерно для истинного синдрома Бругада [29, 30]. Элевация сегмента ST наиболее ярко проявляется на высоте нагрузки обычно у носителей мутации SCN5A [29].

Мирового опыта применения проб с ФН при этом синдроме явно недостаточно, данные носят противоречивый характер. Если симптоматика при подозрении на это редкое заболевание связана с ФН, то пробу имеет смысл выполнить в комплексе с фармакологическим тестом [29].

Пробы с ФН при катехоламинэргической полиморфной желудочковой тахикардии

Проба с ФН является наиболее надежным методом в диагностике этого синдрома (класс показаний 1А) [31]. Заболевание диагностируется у молодых пациентов без структурных изменений в сердце с нормальной ЭКГ покоя, но с двунаправленной ЖТ или полиморфными желудочковыми эктопическими комплексами (ЖЭК)/ЖТ, возникающими при ФН [32]. Как правило, появление мономорфных ЖЭК наблюдается с момента начала ФН, при этом порог значения ЧСС, при которых они возникают, индивидуальный (обычно от 110 до 130 в 1 мин). С ростом ЧСС увеличивается количество полиморфных ЖЭК вплоть до двунаправленной или полиморфной ЖТ. С прекращением ФН аритмия постепенно исчезает. У пациентов с диагностированной катехоламинэргической полиморфной ЖТ проба с ФН должна периодически повторяться с целью коррекции дозы бета-адреноблокаторов и для определения порога той ЧСС, при которой появляются ЖЭК. Основная рекомендация пациенту по результатам пробы с ФН — не достигать пороговой ЧСС в его повседневной жизни. Необходимо помнить, что регистрация парных и высококомплексных ЖЭК при ФН связана с высоким риском последующих аритмических событий и предполагает интенсификацию терапии (флекаинид, ИКД, левосторонняя симпатическая денервация) [33].

Пробы с ФН при аритмогенной дисплазии/кардиомиопатии правого желудочка (АД/КПЖ)

Тест с ФН рекомендован пациентам с АД/КПЖ с целью выявления стресс-индуцированной ЖА/ЖТ, которая встречается при этом заболевании, особенно мономорфной ЖТ с комплексами по типу блокады ЛНПГ. Следует отметить, что у больных с АД/КПЖ, несмотря на лечение, могут регистрироваться ЖЭК, и их количество довольно вариативно от теста к тесту с ФН [34]. Значительная вариабельность желудочковой аритмии затрудняет использование данных пробы с ФН в стратификации рисков при этом заболевании [35].

Обнаружено, что при АД/КПЖ с десмосомными мутациями ЖА чаще выявляются именно в ходе пробы с ФН [36]. Поэтому индуцированные ФН и прогрессирующие по комплексности мономорфные ЖЭК могут указывать на возможную АД/КПЖ и необходимость дальнейшего диагностического поиска в этом направлении.

В представленном нами клиническом примере у женщины 38 лет АД/КПЖ манифестировала появлением и прогрессированием нарушений ритма во время пробы с ФН от одиночной желудочковой эктопии до неустойчивой ЖТ (рис. 7). Эпизодов синкопе не было, эпсилон-волна носила преходящий характер. Во время радиочастотной абляции желудочкового эктопического очага был взят биоптат. Гистологическое исследование показало, что остаточная площадь кардиомиоцитов в биоптате выходного тракта правого желудочка составила 12%. У пациентки также была выявлена мутация p.R312W в гене TMEM43, описанная А. Haywood и соавт. [37].

Нагрузочные тесты при ЖА

Важным методом обследования пациентов с ЖА является ХМ. Однако многие вопросы, касающиеся клинических особенностей ЖА, могут остаться нерешенными, в частности, установление связи ЖА с ФН как одной из основных ее характеристик.

Как упоминалось выше, проба с ФН долгое время была важнейшим методом неинвазивной диагностики ИБС. Критерием положительного теста служили полученные в ходе нагрузки клинические и ЭКГ-признаки ишемии миокарда, критерием отрицательного теста — отсутствие этих признаков при достижении субмаксимальной ЧСС. Тест считался сомнительным при неполном наборе признаков ишемии (например, появление стенокардии без изменений на ЭКГ и т.п.). Другим вариантом сомнительной пробы с ФН является ситуация, когда прогрессирующая ЖА служит единственным критерием прекращения нагрузки. Известно, что ишемия может провоцировать ЖА, которые опережают появление депрессии сегмента ST и стенокардии. При нагрузочной ЖА необходимо в первую очередь исключить ее ишемический генез, поэтому проба с ФН, как и ХМ, относится к первому классу показаний у больных с ЖА [38].

Задачами нагрузочной пробы в отношении ЖА являются интерпретация изменений ЭКГ и оценка «поведения» ЖА во время ФН. В дальнейшем, в комплексе с клиническими данными и данными, полученными при пробе с ФН, возможно выделить наиболее «злокачественные» ЖА. Так, положительная проба с ФН при возникновении или усугублении ЖА на фоне ишемических изменений ЭКГ свидетельствует о ее ишемическом характере. В этой ситуации последующие действия определены существующими рекомендациями — адекватная терапия, решение вопроса о проведении коронароангиографии и выбор метода реваскуляризации миокарда [39, 40]. Если ЖА во время ФН не сопровождается ишемическими изменениями сегмента ST и стенокардией, но при этом служит критерием прекращения нагрузочного теста, характер аритмии может остаться неясным [1]. Факт, что индуцируемая в ходе нагрузочной пробы ЖТ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, требует дополнительных исследований (например, стресс-ЭхоКГ, радионуклидные методы, МРТ и др.) [2].

После исключения ишемической нагрузочной ЖА в качестве возможной причины необходим поиск другой патологии, которая может иметь непосредственную связь с аритмией. В любом случае анализ желудочковой эктопической активности не может рассматриваться в отрыве от участия в аритмогенезе автономной нервной системы (АНС) как важнейшего компонента «треугольника взаимоотношений» АНС—ЖА—ААП [41].

С.П. Голицын одним из первых обратил внимание, что роль АНС наиболее убедительна в генезе аритмий у пациентов без органических изменений миокарда и ИБС, а нарушения нейровегетативной регуляции представляются единственной реальной причиной ЖА. Определив возможное участие в желудочковом аритмогенезе вегетативной дисфункции, можно прогнозировать и эффективность ААП [42]. Так, при нагрузочных или так называемых симпатозависимых, катехоламинчувствительных ЖА следует ожидать эффективность препаратов с бета-адреноблокирующими свойствами [43].

Особую группу составляют пациенты, у которых проба с ФН отрицательная с точки зрения ИБС, а регистрируемая в покое ЖА во время ФН исчезает. В этом случае нарушения ритма условно носят вагозависимый характер. До определенного времени считалось, что вагусные влияния обладают протективными свойствами, однако есть данные о том, что гиперпарасимпатикотония иногда способствует развитию опасных аритмий, в том числе фатальных [44]. Существование вагусных ЖА косвенно подтверждается эффективностью ААП с холинолитической активностью в этих случаях [45].

Наш опыт свидетельствует о том, что в лечении вагусных форм ЖА препаратами выбора должны быть ААП с ваголитическими свойствами [46, 47].

Проба с ФН в случаях необходимости назначения ААП I класса проводится, во-первых, для исключения ИБС, во-вторых, для изучения характера ЖА. Для прогнозирования эффективности ААП нагрузочный тест может дополняться фармакологической пробой. На рис. 8 показан суточный тренд ЖА пациентки 47 лет, у которой на высоте ВЭМ желудочковая эктопия полностью исчезала. Видно, что на время активности ААП желудочковая эктопия полностью отсутствует.

В смешанных случаях (когда ЖА существует и днем, и ночью, но при этом прогрессирует при ФН) у пациентов без ИБС и выраженных структурных изменений миокарда (например, значительной гипертрофии левого желудочка) возможна комбинация препаратов – назначение бета-адреноблокатора днем и ААП с ваголитическими свойствами вечером [44].

Как известно, неустойчивая ЖТ в покое (даже в претестовой фазе пробы) не служит противопоказанием для проведения теста с ФН [37]. Представленное ниже клиническое наблюдение за пациентом 65 лет с ИБС во время ФН помогло разобраться в характере его аритмии (рис. 9). До теста и во время разговора с больным о его болезни регистрировалось большое количество ЖЭК, эпизоды неустойчивой полиморфной ЖТ, субъективно пациентом неощущаемые. Он не скрывал, что волнуется перед исследованием, так как решался вопрос о дальнейшей тактике его ведения. Следует отметить, что за 5 дней до тредмил-теста ему была выполнена коронароангиография, на которой значимого стенозирования артерий обнаружено не было. С первых секунд нагрузки все ЖЭК исчезли. Была выполнена 2-я ступень нагрузки, проба прекращена в связи с усталостью ног (стандартный протокол Bruce), достигнута ЧСС 116 в 1 мин (75% от максимальной). Толерантность к ФН средняя (7 МET). Усиление эктопической активности в претесте было связано с «предстартовым волнением», что, собственно, и подтвердили результаты выполненных на следующий день ментальных проб [47]. Лечение анксиолитическим препаратом в течение 2 мес (рекомендация психотерапевта) оказалось эффективным — назначения ААП не потребовалось.

Таким образом, выбор ААП осуществляется индивидуально с учетом клинической картины, субъективной переносимости и поведения ЖА во время ФН и во многом зависит от преобладания в аритмогенезе активности того или иного звена АНС, определенного в том числе по результатам нагрузочного тестирования. В случае необходимости нагрузочные пробы всегда могут быть дополнены ментальными и парными фармакологическими тестами.

Заключение

Как уже упоминалось, проба с ФН является одним из наиболее изученных, физиологических и достоверных способов усиления симпатических влияний на сердце. Уникальность применения нагрузочных проб при самой разной патологии заключается в стандартизации метода, возможности быстро получить результат, убедиться в воспроизводимости ряда показателей и нарушений в одинаковых условиях, одномоментно с ФН оценивать ряд параметров гемодинамики, документировать связь субъективной симптоматики с изменениями на ЭКГ, а по сравнению с ХМ — регулировать уровень выполняемой нагрузки под врачебным контролем и возможность оказать экстренную помощь.

Тем не менее вопрос о выполнении нагрузочных проб при патологии, связанной с нарушениями ритма и проводимости, должен решаться индивидуально с учетом клинической ситуации. Следует подчеркнуть целесообразность выполнения исследования именно в тех случаях, где прослеживается связь жалоб с ФН. Правильный отбор пациентов для исследования, четко поставленные задачи, соблюдение показаний и противопоказаний к проведению нагрузочного теста, постоянный мониторный контроль за ЭКГ делает пробы с ФН у пациентов с аритмиями достаточно безопасными.

Нельзя не согласиться с мнением ведущих специалистов нашей страны в области применения нагрузочных проб, что многие высокотехнологичные и дорогостоящие диагностические методы есть только в крупных медицинских центрах, а пробы с ФН можно выполнять амбулаторно на всех этапах оказания помощи пациентам в специально оборудованном кабинете в сопровождении одной медсестры и одного врача [1].

Практическая значимость, информативность, изученность и доступность проб с ФН под контролем ЭКГ — все это должно способствовать расширению сферы применения нагрузочных тестов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.