Введение
Аортальный стеноз, обусловленный дегенеративным поражением и кальцинозом створок аортального клапана, занимает первое место в структуре клапанной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста. Тяжелая форма аортального стеноза встречается у 3,4% населения старше 75 лет [1]. При отсутствии хирургической помощи 50% пациентов погибают в течение 2—3 лет после появления первых симптомов [2]. Реконструкция корня аорты всегда сопряжена с риском развития осложнений, особенно у пациентов старшей возрастной группы. Представляем случай протезирования аортального клапана и пластики корня аорты у больной 80 лет с узким фиброзным кольцом аортального клапана и кальцинированным корнем аорты.
В августе 2019 г. в нашу клинику поступила женщина 80 лет с критическим дегенеративным аортальным стенозом. По данным эхокардиографии отмечен максимальный градиент давления до 100 мм рт.ст., средний — до 54 мм рт.ст. Восходящая аорта кальцинирована. Фиброзное кольцо аортального клапана 18 мм. Из сопутствующей патологии в анамнезе отмечено злокачественное новообразование левой молочной железы (1977 г.).
Хирургическая техника
Выполнена срединная стернотомия, перикардиотомия. Аппарат искусственного кровообращения (ИК) подключен по схеме «аорта — правое предсердие», начало ИК. Аорта пережата, ретроградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол. Асистолия. Выполнена клюшкообразная аортотомия. Стенка аорты выражено кальцинирована. При ревизии определяется трехстворчатый аортальный клапан, створки утолщены, деформированы, отмечается выраженный кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана, митрально-аортальный контакт, стенку аорты. Клапан иссечен. Из-за узкого фиброзного кольца адекватная посадка протеза невозможна, принято решение о выполнении пластики корня аорты по методу Manouguian-Seybold-Epting с использованием заплаты из ксеноперикарда полипропиленовой нитью 4/0. Тринадцатью П-образными швами нитью из полиэстера 2/0 на тефлоновых прокладках в аортальную позицию имплантирован биологический протез Braile Biomedica №21. Аортотомия ушита полипропиленовой нитью 4/0 с использованием заплаты из ксеноперикарда. Снят зажим с аорты. Профилактика воздушной эмболии. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Стандартное окончание операции.
В послеоперационном периоде при эхокардиографии отмечалась удовлетворительная функция аортального клапана. Больная выписана на 10-е сутки после операции.
Обсуждение
Аортальный стеноз является наиболее распространенным заболеванием сердца в развитых странах [3]. Распространенность данной патологии увеличивается с возрастом и требует оказания хирургической помощи [4]. Однако пожилой возраст больных обуславливает более высокую частоту встречаемости сопутствующих заболеваний, которые являются основными факторами, влияющими на результаты оперативного вмешательства [5].
В нашем случае помимо пожилого возраста больной ситуация осложнилась наличием узкого фиброзного кольца (18 мм) аортального клапана и интраоперационно выявленным выраженным кальцинозом стенки аорты (рис. 1, 2). Такой выраженный кальциноз аорты мы связываем с ранее перенесенными сеансами лучевой терапии по поводу злокачественного новообразования молочной железы. Ввиду невозможности адекватной посадки протеза в аортальную позицию, принимая во внимание все возможные риски, было принято решение увеличить объем оперативного вмешательства в пользу реконструкции корня аорты. Операции такого рода являются редкостью у пациентов данной возрастной категории из-за увеличения процента осложнений. У данной пациентки предпочтение было отдано открытому хирургическому лечению вместо транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) ввиду того, что в стенах нашей клиники количество процедур TAVI минимально, а выполняются эти вмешательства у больных с более тяжелой патологией.
Светлые участки — зоны кальциноза.
Заключение
На сегодняшний день требуется дальнейшее накопление опыта выполнения реконструктивных операций на корне аорты у возрастных пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана и кальцинозом восходящей аорты. Однако следует с осторожностью принимать решение о расширении объема хирургического вмешательства у этой категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.