Введение
Пациенты, перенесшие аортокоронарное шунтирование (АКШ), могут нуждаться в повторной реваскуляризации миокарда вследствие возврата симптомов стенокардии или развития острого коронарного синдрома [1]. Так, рецидив стенокардии через 5 лет после АКШ случается у 45—53% пациентов, а к концу 10-летнего периода стенокардия возвращается в 63% случаев [2]. Причинами этого являются неполная начальная реваскуляризация миокарда, прогрессирование атеросклероза как в нативных коронарных артериях, так и в аутотрансплантатах, что приводит к их дисфункции [3, 4]. Частота дисфункции (окклюзии) венозного аортокоронарного шунта через один год после операции составляет от 12 до 20% и увеличивается более чем до 50% через 7 лет наблюдения [5, 6].
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества кардиоторакальных хирургов (EACTS) от 2018 г., предпочтительной стратегией повторной реваскуляризации миокарда у пациентов, перенесших АКШ, является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на нативной коронарной артерии, если это технически осуществимо (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C). Если этот подход неосуществим или неудачен, альтернативный вариант лечения — это ЧКВ стенозированного аортокоронарного шунта, которым чаще всего является аутотрансплантат подкожной вены (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C). Повторная прямая реваскуляризация миокарда рекомендована только при невозможности ЧКВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) или если ранее не использовалась внутренняя грудная артерия для шунтирования передней нисходящей артерии (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B) [7, 8].
Несмотря на то что ЧКВ аутовенозного трансплантата связано с более высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и рестеноза стента [9—11], такое вмешательство выполняется по крайней мере в 25% случаев [12, 13]. Это обусловлено чаще всего наличием хронической окклюзии нативной коронарной артерии (ХОКА) [14]. Отказ от попытки реканализации ХОКА обусловлен тем, что, по данным литературы, ранее выполненное АКШ может являться потенциальным предиктором безуспешности реканализации ХОКА [15, 16].
До настоящего времени большинство исследований результатов ЧКВ у больных, перенесших АКШ в анамнезе, проводились в эпоху голометаллических стентов или стентов с лекарственным покрытием первого поколения [17—19], в то время как по стентам с лекарственным покрытием второго и третьего поколения имеются лишь ограниченные данные. В то же время развитие за последние два десятилетия технологий и методик интервенционного лечения ХОКА [20, 21] и широкое внедрение в повседневную клиническую практику стентов с лекарственным покрытием второго поколения позволили значительно снизить частоту осложнений после ЧКВ [22, 23].
Таким образом, в настоящее время остается открытым вопрос об оптимальной тактике повторной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС, перенесших АКШ и имеющих как дисфункцию аутовенозного трансплантата, так и хроническую окклюзию нативной коронарной артерии.
Цель исследования — изучить ближайшие (до 30 сут) и отдаленные (36 мес) результаты ЧКВ у больных с ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, и ангиографически верифицированной дисфункцией аутовенозного трансплантата и хронической окклюзией нативной коронарной артерии.
Материал и методы
В ретроспективное одноцентровое исследование включено 87 больных с АКШ в анамнезе и ангиографически верифицированной дисфункцией аутовенозного трансплантата и хронической окклюзией нативной коронарной артерии. Из исследования были исключены пациенты с окклюзией аутовенозного трансплантата.
Группу реканализации ХОКА (ЧКВ ХОКА) составили 24 пациента, группу вмешательства на аутовенозном аутотрансплантате (ЧКВ шунта) — 63 пациента. Выбор тактики реваскуляризации миокарда: ЧКВ аутовенозного трансплантата или реканализация ХОКА определялась «heart team» в составе кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению (рисунок).
Общий дизайн исследования.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Все пациенты были среднего и пожилого возраста, в обеих группах преобладали лица мужского пола. Отмечена частая встречаемость сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение основного заболевания, таких как сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальная гипертония. Более половины пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда. У всех пациентов преобладало тяжелое многососудистое поражение коронарного русла. Большая часть пациентов продолжали курить на момент повторного вмешательства.
Таким образом, пациенты, включенные в исследование, характеризовались отягощенным анамнезом, наличием сопутствующей патологии (СД 2 типа) и тяжелым многососудистым поражением коронарного русла (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографическая и ангиографическая характеристика пациентов
| Параметр | Группа «ЧКВ шунта», n=63 | Группа «ЧКВ ХОКА», n=24 | p-критерий | ||||
| n | % | n | % | ||||
| Клинико-демографическая характеристика: | |||||||
| Возраст, лет | 63 [60; 70] | 62 [55; 69] | 0,337 | ||||
| Женщины | 14 | 22,2 | 5 | 20,8 | 0,238 | ||
| Мужчины | 49 | 77,8 | 19 | 79,2 | 0,238 | ||
| СД 2 типа | 26 | 41,3 | 15 | 62,5 | 0,251 | ||
| АГ | 52 | 82,5 | 21 | 87,5 | 0,374 | ||
| Гиперлипидемия | 56 | 88,9 | 19 | 79,2 | 0,816 | ||
| Курение в настоящее время | 44 | 69,8 | 16 | 66,7 | 0,930 | ||
| ПИКС | 37 | 58,7 | 18 | 75,0 | 0,493 | ||
| хИБС | 54 | 85,7 | 23 | 95,8 | 0,687 | ||
| ОКСбпST | 7 | 11,1 | 1 | 4,2 | 0,885 | ||
| ОКСпST | 2 | 3,2 | 0 | 0 | 0,132 | ||
| Креатинин, мкмоль/л | 94,0 [75,0; 106,0] | 78,5 [64,5; 92,5] | 0,073 | ||||
| ФВ, % | 55,0 [44,0; 63,0] | 55,0 [48,5; 60,5] | 0,947 | ||||
| ACEF, баллы | 1,2 [1,00; 1,42] | 1,1 [0,92; 1,30] | 0,341 | ||||
| ИМТ, кг/м2 | 28,7 [26,1; 31,7] | 28,3 [22,7; 30,2] | 0,222 | ||||
| Возраст аутовенозного трансплантата, мес | 10 [5; 12] | 7 [5; 9] | 0,152 | ||||
| Ангиографическая характеристика коронарного русла: | |||||||
| 1-сосудистое поражение КА | 0 | 0 | 1 | 4,2 | 0,772 | ||
| 2-сосудистое поражение КА | 7 | 11,1 | 4 | 16,7 | 0,526 | ||
| 3-сосудистое поражение КА | 56 | 88,9 | 19 | 79,2 | 0,816 | ||
| SYNTAX score, баллы | 28,0 [24,0; 32,0] | 26,0 [23,5; 31,0] | 0,600 | ||||
| J-CTO score целевой коронарная артерии, баллы | 3,0 [2,0; 3,0] | 3,0 [2,0; 3,0] | 0,956 | ||||
Примечание. АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, хИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, ФВ — фракция выброса левого желудочка, ИМТ — индекс массы тела, КА — коронарная артерия.
Статистический анализ
Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc, USA).
Количественные показатели представлены как Me (LQ-HQ), где Me — медиана, LQ — нижний (25-й) квартиль, HQ — верхний (75-й) квартиль, качественные показатели — в виде частот (процентов).
Сравнение двух независимых групп проводилось с помощью критерия Манна—Уитни, зависимых — с использованием критерия Вилкоксона. Анализ различий частот в сравниваемых группах проводился критерием c2 Пирсона. При количестве наблюдений менее 10 в какой-либо ячейке таблицы сопряженности применялся точный критерий Фишера.
Анализ выживаемости производился с использованием метода Каплана-Майера с построением кривых дожития. Различия выживаемости между группами больных оценивались при помощи кривых Каплана—Мейера и логрангового критерия.
Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.
Результаты
Технически реканализация ХОКА в сравнении с вмешательством на аутовенозном трансплантате характеризовалась большим временем вмешательства (90 против 58 мин, p<0,001), большим объемом использованного контрастного средства (237 против 141 мл, p<0,001), большей частотой использования баллонных катетеров высокого давления с постдилатацией имплантированных стентов (58,3 против 17,5%, p<0,001), а также большей протяженностью стентированного сегмента коронарной артерии (36,0 против 20,0 мм, p<0,001) при сопоставимом количестве имплантированных стентов (1,32 против 1,33 стента, p=0,869).
Использование ингибиторов GpIIb/IIIa, устройств защиты от дистальной эмболии и устройств для тромбаспирации было сопоставимым (применялись в единичных случаях) (табл. 2).
Таблица 2. Процедурные аспекты ЧКВ в исследуемых группах пациентов
| Параметр | Группа «ЧКВ шунта», n=63 | Группа «ЧКВ ХОКА», n=24 | p-критерий |
| Среднее количество стентов на одного пациента, n | 1,32 | 1,33 | 0,869 |
| Средний диаметр стента, мм | 3,5 [3,0; 4,5] | 3,0 [2,8; 3,5] | 0,029 |
| Средняя длина стентированного сегмента, мм | 20,0 [16,0; 30,0] | 36,0 [28,0; 45,0] | <0,001 |
| Использование стентов с лекарственным покрытием, n (%) | 50 (79,4) | 23 (95,8) | 0,237 |
| Постдилатация баллонным катетером высокого давления, n (%) | 11 (17,5) | 14 (58,3) | <0,001 |
| Средняя продолжительность вмешательства, мин | 58 | 90 | <0,001 |
| Средний объем контраста, мл | 141 | 237 | <0,001 |
| ПНА (целевая артерия/реципиент шунта), n (%) | 24 (38,1) | 6 (25) | 0,741 |
| ОА (целевая артерия/реципиент шунта), n (%) | 19 (30,2) | 4 (16,7) | 0,631 |
| ПКА (целевая артерия/реципиент шунта), n (%) | 20 (31,7) | 14 (58,3) | 0,085 |
| Использование защиты от дистальной эмболии, n (%) | 5 (7,9) | 0 | 1,0 |
| Использование тромбаспирации, n (%) | 2 (3,2) | 0 | 1,0 |
| Использование блокаторов Gp IIb/IIIa, n (%) | 4 (6,4) | 0 | 1,0 |
Примечание. ПНА — передняя нисходящая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ОА — огибающая артерия.
Резюмируя вышесказанное, ЧКВ коронарных артерий представляло собой более сложную процедуру, требовавшую большего количества времени в сравнении с ЧКВ шунта (больший расход рентгенконтрастного средства, более частое использование постдилатации в имплантированном стенте).
Большая техническая сложность вмешательства по поводу хронической окклюзии коронарной артерии закономерно ассоциировалась с большей частотой перфорации артерий (12,5 против 0%, p=0,021) и меньшей частотой успешности процедуры (62,5 против 92,5%, p<0,001). В то же время, несмотря на то что общее число осложнений было сопоставимым в обеих группах, такие осложнения, как дистальная эмболия и slow/no-reflow феномен встречались только в группе вмешательства на аутовенозном трансплантате (табл. 3).
Таблица 3. Непосредственные результаты ЧКВ
| Параметр, n (%) | Группа «ЧКВ шунта», n=63 | Группа «ЧКВ ХОКА», n=24 | p-критерий |
| Успех вмешательства | 60 (92,5) | 15 (62,5) | <0,001 |
| Перфорация коронарной артерии | 0 | 3 (12,5) | 0,021 |
| Дистальная эмболия | 1 (1,6) | 0 | 0,726 |
| Slow/no-reflow феномен | 1 (1,6) | 0 | 0,726 |
| Общее количество осложнений | 2 (3,2) | 3 (12,5) | 0,126 |
Анализ ближайших (до 30 сут) результатов показал отсутствие различий по частоте летальных исходов, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, повторных реваскуляризаций в обеих группах, в том числе и при анализе частоты комбинированных конечных точек (табл. 4).
Таблица 4. Ближайшие (до 30 сут) результаты вмешательства
| Параметр, n (%) | Группа «ЧКВ шунта», n=63 | Группа «ЧКВ ХОКА», n=24 | p-критерий |
| Смерть | 0 | 0 | 1,0 |
| Нефатальный инфаркт миокарда | 2 (3,2) | 1 (4,2) | 0,828 |
| ОНМК | 0 | 0 | 1,0 |
| Сердечно-сосудистые осложнения (смерть, инфаркт, ОНМК) | 2 (3,2) | 1 (4,2) | 0,828 |
| Повторная реваскуляризация целевой коронарной артерии | 1 (1,6) | 1 (4,2) | 0,478 |
| Сердечно-сосудистые осложнения + повторная реваскуляризация целевой коронарной артерии | 3 (4,8) | 2 (8,3) | 0,613 |
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Отдаленные результаты (средний срок наблюдения 36 мес) изучены в группе «ЧКВ шунта» у 88,9% (n=56) больных, в группе «ЧКВ ХОКА» — у 91,7% (n=22) больных (p=0,756).
При анализе отдаленных результатов установлено, что вмешательства на аутовенозных трансплантатах сопровождались более высокой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (42,9 против 18,2%, p=0,028) (табл. 5).
Таблица 5. Отдаленные результаты вмешательств
| Параметр, n (%) | Группа «ЧКВ шунта», n=56 | Группа «ЧКВ ХОКА», n=22 | p-критерий |
| Смерть | 4 (7,0) | 2 (9,1) | 0,756 |
| Нефатальный инфаркт миокарда | 19 (33,9) | 2 (9,1) | 0,028 |
| ОНМК | 1 (1,8) | 0 | 0,877 |
| Сердечно-сосудистые осложнения (смерть, инфаркт, ОНМК) | 24 (42,9) | 4 (18,2) | 0,042 |
| Повторная реваскуляризация целевой коронарной артерии | 12 (21,4) | 4 (18,2) | 0,759 |
| Сердечно-сосудистые осложнения + повторная реваскуляризация целевой коронарной артерии | 28 (50) | 7 (31,8) | 0,148 |
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Обсуждение
В исследование были включены только пациенты с хронической окклюзией нативной коронарной артерии и гемодинамически значимым стенозом аутовенозного трансплантата. Пациенты с окклюзией аортокоронарного шунта исключены из наблюдения. Значимых различий по основным клинико-демографическим и ангиографическим характеристикам, включая оценку ХОКА по шкале J-CTO, получено не было. При этом более 80% пациентов имели трехсосудистое поражение коронарного русла с высоким показателем по шкале SYNTAX Score. Оценка хронической окклюзии нативной коронарной артерии по шкале J-CTO составила 3 и более балла, что характеризуется высоким риском безуспешности и сложности реканализации.
Непосредственный успех ЧКВ (имплантация стента в месте целевого поражения с остаточным стенозом не более 20% при отсутствии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий во время вмешательства) в группе вмешательства на аортокоронарном шунте составил 92,5% (n=60), в группе реканализации ХОКА — 62,5% (n=15) (p<0,001). В группе вмешательства на аутовенозном шунте наиболее частой причиной безуспешности процедуры была невозможность установки проводникового катетера с обеспечением оптимальной поддержки для проведения инструментария (коронарный проводник, баллонный катетер, стент) — 2 (3,18%) случая, а наиболее частым осложнением — макро- или микроэмболия дистального коронарного русла (по 1 случаю на каждое из событий). В группе реканализации ХОКА наиболее частой причиной безуспешности процедуры была невозможность проведения коронарного проводника или баллонного катетера через окклюзированный сегмент артерии (8 (37,5%) случаев) вследствие жесткости окклюзирующего субстрата, а наиболее частым осложнением — перфорация коронарной артерии 1—2 типа (3 (12,5%) случая). Кроме того, реканализация хронической окклюзии в сравнении со стентированием аутовенозного трансплантата отличалась значительно большей сложностью вмешательства, что характеризовалось большей длительностью процедуры (90 против 58 мин, p<0,001), большим объемом использованного рентгенконтрастного средства (237 против 141 мл, p<0,001). Средняя длина стентированного сегмента была значительно больше в группе стентирования аортокоронарного шунта (36,0 против 20,0 мм, p<0,001), но это достигалось за счет использования более длинных стентов, а не увеличения общего количества имплантированных стентов (1,33 против 1,32 стента на пациента, p=0,869).
Отдаленные результаты вмешательств (до 36 мес) в обеих группах характеризовались сравнимой частотой повторной дисфункции целевой коронарной артерии, что отражалось в сопоставимой частоте повторной реваскуляризации целевой коронарной артерии/аутовенозного шунта (21,4 против 18,2%, p=0,759). В то же время, исследуемые группы различались по частоте нефатального инфаркта миокарда за период наблюдения (33,9 против 9,1%, p=0,028).
Таким образом, у пациентов с верифицированным стенозом шунта после коронарного шунтирования ЧКВ ХОКА сопряжено с большей технической сложностью процедуры, более частым развитием нефатальных периоперационных осложнений и меньшей частотой успеха процедуры.
Вывод
Несмотря на то что реканализация хронической окклюзии нативной коронарной артерии является технически более сложным вмешательством по сравнению с вмешательством на аортокоронарном шунте, в долгосрочной перспективе она является оптимальной с точки зрения риска повторного инфаркта миокарда в отдаленном периоде наблюдения.
Ограничение исследования
Во-первых, представленное исследование является ретроспективным наблюдательным и обладает всеми ограничениями нерандомизированного исследования. Во-вторых, выбор тактики повторной реваскуляризации миокарда был отдан «heart team» в составе кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения и основывался больше на экспертном мнении специалистов и личных предпочтениях, чем на экспертной оценке коронарной анатомии, что проявляется в сопоставимых результатах оценки по J-CTO.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.