Введение

В настоящее время увеличивается доля пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда и головного мозга по поводу атеросклероза. Операциями выбора в таком случае являются коронарное шунтирование (КШ) и каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Преимущества этих операций заключаются в улучшении качества жизни и профилактике сердечно-сосудистых событий (таких как инфаркт миокарда, инсульт) [1]. Другая сторона подобных вмешательств — это субклинические повреждения головного мозга, которые приводят к когнитивным нарушениям. Такие изменения плохо диагностируются и характеризуются прогрессирующим и чаще всего необратимым течением.

Хирургическая тактика при облитерирующих поражениях внутренних сонных артерий (ВСА) определяется степенью стенозирования ВСА и клиническими проявлениями облитерирующих поражений ВСА. Эффективность КШ в улучшении прогноза и качества жизни у определенной категории пациентов не вызывает сомнений. Отдельный вопрос о необходимости и этапности реваскуляризации коронарных и сонных артерий актуализируется при сочетании ишемической болезни сердца (ИБС) и каротидного атеросклероза. Согласно европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда, у пациентов с ИБС и симптомными стенозами брахиоцефальных артерий 50—99% следует рассмотреть выполнение КЭЭ до КШ. При отсутствии клинических проявлений прецеребрального атеросклероза в сочетании с ИБС рекомендовано выполнять КЭЭ в случае одностороннего стеноза сонных артерий 70—99% и при наличии контралатеральной окклюзии сонных артерий [2].

Важным вопросом является дооперационная диагностика скрытых когнитивных расстройств, так как в таком состоянии наиболее эффективными становятся лечебно-профилактические мероприятия (выбор анестезиологического пособия, своевременная экстубация, применение нейропротекторов).

Учитывая, что сочетанная операция в объеме КШ и односторонней КЭЭ изучена недостаточно с позиций безопасности, клинической эффективности и профилактики когнитивных дисфункций, целью исследования явилась сравнительная оценка когнитивных показателей в периоперационном периоде у пациентов при изолированном КШ и его сочетании с КЭЭ.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное исследование по изучению когнитивных исходов после хирургических вмешательств на сонных и коронарных артериях в период с 2010 по 2020 г. последовательно включены 123 мужчины стационарных отделений НИИ КПССЗ в возрасте от 45 до 77 лет (средний возраст 60,5±7,4 года). Исследуемую группу составили 56 больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА) коронарных и прецеребральных артерий, подвергшихся симультанному вмешательству КШ и КЭЭ (средний возраст 64,8±7,1 года). Группу сравнения составили 67 пациентов с изолированной ИБС, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) (средний возраст 57,1±5,8 года) (p=0,001).

Критерии включения в исследование: планируемая операция КШ или симультанная операция, включающая открытую реваскуляризацию миокарда в сочетании с КЭЭ, подписанное информированное добровольное согласие на исследование. На этапе скрининга выявлены следующие клинико-анамнестические различия между группами: пациенты сочетанной операции были старше, имели более тяжелый соматический фон и выше риск периоперационного вмешательства. У пациентов группы изолированного КШ чаще встречался постинфарктный кардиосклероз в анамнезе, однако этот факт не отражался на сократительной способности левого желудочка (таблица).

Клинико-анамнестические характеристики пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; * — применимо для пациентов группы изолированного КШ; ** — применимо для пациентов группы сочетанной операции.

Пациенты отобраны для плановой симультанной операции в объеме односторонней КЭЭ и КШ или изолированного КШ мультидисциплинарной командой Heart team с учетом риска и пользы вмешательства. Действительно, имеющиеся клинические рекомендации не дают точного ответа на вопрос об оптимальном выборе способа и этапности реваскуляризации у пациентов с гемодинамически значимым сочетанным атеросклерозом сонных и коронарных артерий.

Согласно анализу амбулаторных данных, пациенты не имели клинических признаков перенесенного инсульта. Однако на этапе скрининга при визуализации головного мозга (магнитно-резонансная томография) у 4 пациентов, которым планировали сочетанную операцию, были выявлены признаки кистозно-глиозной трансформации ткани головного мозга, поэтому эти пациенты не участвовали в последующем анализе.

После окончательного выбора стратегии пациенты, успешно выполнившие скрининговые задания шкал Mini-Mental State Examination (MMSE) и Frontal Assessment Battery (FAB) и не имевшие признаков депрессивного расстройства по самоопроснику Beck Depression Inventory (BDI-II), проходили расширенное психометрическое исследование. Средний балл MMSE в группе КШ составил 27,6±1,3, а у пациентов с МФА — 26,3±1,8 (p=0,0001), средний балл FAB — 15,7±1,6 и 16,4±1,6, соответственно (p=0,04). Расширенное психометрическое тестирование состояло из оценки произвольного внимания (корректурная проба Бурдона), а именно врабатываемости и истощаемости внимания, оцениваемых по количеству просмотренных знаков на 1-й и 4-й минутах теста. Кратковременная память оценена тестами «Запоминание 10 чисел», «Запоминание 10 слов», а запоминание бессмысленной информации — тестом «Запоминание 10 слогов». Показатели нейродинамики включали время сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР), уровень функциональной подвижности нервных процессов (УФП), работоспособность головного мозга (РГМ), а также количество ошибок (КО) в этих заданиях и пропущенных положительных сигналов (ППС) при выполнении теста УФП и РГМ. Оценку когнитивных функций выполняли за 48 ч до операции и спустя 5—7 сут после операции. Для целостного анализа нейропсихологического статуса исследуемых пациентов был применен метод комплексный оценки. В качестве условных норм нейропсихологических параметров (13 показателей тестовой батареи) были приняты интервалы значений, соответствующие диапазонам между квартилями [Q25; Q75] у здоровых лиц. Значения интегрального показателя когнитивного статуса (КС) были разделены на диапазоны, которые соответствуют его определенному качественному уровню. Так, если значения КС пациента находились в диапазоне от 0 до 0,34, то КС считали низким, 0,34—0,51 — ниже среднего, 0,51—0,7 — средним, 0,7—1,0 — соответствующим статусу здоровых лиц того же возраста [3].

Сочетанное оперативное вмешательство у всех пациентов группы МФА проводили по следующей схеме: первым этапом выполняли КЭЭ, вторым — КШ в условиях ИК. В группе изолированного КШ также проводили стандартную открытую реваскуляризация миокарда в условиях ИК. В группе симультанной операции среднее время ИК составило 88,0±26,4 мин, время пережатия аорты — 54,8±17,0 мин, средняя минимальная температура на этапе перфузии — 35,4±0,5°C. В группе изолированного КШ вышеперечисленные параметры не отличались от основной группы (97,2±27,1 мин, 61,1±18,8 мин и 35,2±0,5°C соответственно). При изолированной реваскуляризации миокарда количество дистальных коронарных анастомозов составило 2,7±0,7, в группе сочетанной хирургии — 2,6±0,6 (табл. 2).

В раннем (до 2 сут) послеоперационном периоде острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) зарегистрировано у 3 пациентов группы сочетанной хирургии. В 2 случаях ОНМК привело к летальному исходу. В группе изолированного КШ зафиксировано по одному случаю острого коронарного синдрома и ОНМК. Эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования.

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи статистического пакета Statistica 10.0. Описательная часть результатов представлена в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (σ), так как распределение переменных является нормальным (анализ на нормальность распределения количественных данных проводили методом Колмогорова—Смирнова). Для установления различий между показателями в исследуемых группах использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Для сравнения независимых групп по количественному признаку применяли критерий Уилкоксона. Различия в сравниваемых группах считали достоверными при p<0,05.

Результаты

За 1—2 сут до операции по результатам шкалы MMSE признаки умеренных когнитивных расстройств имели 24 (36%) пациента группы изолированного КШ и 31 (55%) пациент группы сочетанной хирургии (p=0,01).

Расширенное нейропсихологическое исследование в большинстве проведенных тестов подтвердило различия между показателями кратковременной памяти, внимания и нейродинамики между пациентами двух групп как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Исходно пациенты, планировавшиеся на сочетанную операцию, имели лучшие показатели кратковременной памяти, а именно воспроизводили большее количество запоминаемых бессмысленных слогов по сравнению с пациентами группы изолированного КШ (3,1±1,3 и 2,5±1,1, p=0,009).

Показатели внимания и нейродинамики до операции были лучше у пациентов группы изолированного КШ. Так, они перерабатывали большее количество знаков на четвертой минуте корректурной пробы Бурдона (80,8±25,6 и 93,9±25,6, p=0,01), имели более высокую скорость при выполнении тестов СЗМР (677,2±111,8 и 588,8±107,4 мс, p<0,0001), УФП (497,2±55,7 и 463,5±61,1 мс, p=0,0003) и РГМ (469,9±50,3 и 439,6±46,0 мс, p=0,0005) и более высокий коэффициент внимания (35,4±17,6 и 42,9±15,5 мс, p=0,009).

Анализ градаций когнитивного статуса показал, что большинство пациентов обеих групп обладали исходно низким уровнем когнитивного статуса (38 (68%) человек среди пациентов, планировавшихся на симультанное вмешательство, и 30 (44,7%) человек в группе изолированного КШ, p<0,0001). Уровень когнитивного статуса ниже среднего имели 11 (19,5%) пациентов группы симультанного вмешательства и 23 (34,3%) пациента группы изолированного КШ (p<0,0001). Также в группе изолированного КШ преобладали лица со средним уровнем когнитивного статуса (12 (18%) и 5 (9%), p<0,0001). Количество пациентов с уровнем когнитивного статуса, соответствующим таковому у здоровых лиц, в группах не различалось (рис. 1).

Рис. 1. Градация когнитивного статуса (КС) у пациентов до сочетанной операции КШ+КЭЭ и изолированного КШ.

Внутригрупповые периоперационные изменения имели разнонаправленную динамику. В раннем послеоперационном периоде пациенты после изолированного КШ воспроизводили больше слов (4,2±1,3 и 4,5±1,2, p=0,04), перерабатывали большее количество знаков на четвертой минуте корректурной пробы по сравнению с дооперационным периодом (93,9±25,6 и 102,8±28,5, p=0,009). Также эти пациенты демонстрировали более высокие скорость СЗМР (588,8±107,4 и 535,4±100,2 мс, p<0,0001), УФП (463,5±61,1 и 436,2±44,6 мс, p=0,02) и РГМ (439,6±46,0 и 422,05±69,2 мс, p=0,01), имели меньшее количество пропущенных сигналов при прохождении задания на УФП (20,3±8,5 и 12,1±9,0, p=0,0003), однако при этом увеличивалось количество ошибок при выполнении задания на РГМ (117,9±27,8 и 134,9±7,1, p=0,0004). У пациентов после симультанной операции в тот же период наблюдения также увеличивалась скорость СЗМР (677,2±111,8 и 639,8±133,5 мс, p=0,007), но снижалась скорость выполнения теста РГМ (469,9±50,3 и 478,02±44,7 мс, p=0,01). Другой значимой динамики по показателям когнитивных функций у этих пациентов не выявлено.

Межгрупповые различия в раннем послеоперационном периоде выглядели так: пациенты группы изолированного КШ сохраняли лучшие показатели внимания и нейродинамики, а также имели лучшие показатели кратковременной памяти. Установлено, что пациенты после изолированного КШ запоминали большее количество чисел (3,9±1,4 и 4,5±1,4, p=0,01), перерабатывали большее количество знаков на четвертой минуте корректурной пробы Бурдона (82,4±24,2 и 102,8±28,5, p=0,0003), имели более высокие скорость СЗМР (рис. 2), УФП (рис. 3) и РГМ (рис. 4), а также пропустили меньшее количество положительных сигналов при выполнении теста УФП (19,1±10,4 и 12,1±9,0, p=0,0002) по сравнению с пациентами группы сочетанной хирургии.

Рис. 2. Скорость сложной зрительно-моторной реакции до операции и в раннем послеоперационном периоде сочетанной операции КШ+КЭЭ и изолированного КШ.

Рис. 3. Уровень функциональной подвижности нервных процессов до операции и в раннем послеоперационном периоде сочетанной операции КШ+КЭЭ и изолированного КШ.

Рис. 4. РГМ до операции и в раннем послеоперационном периоде сочетанной операции КШ+КЭЭ и изолированного КШ.

Анализ градаций когнитивного статуса в раннем послеоперационном периоде показал, что низкий уровень когнитивного статуса преобладал у пациентов после симультанного вмешательства (40 и 21 пациент, p<0,0001), а у больных после изолированного КШ преобладал уровень когнитивного статуса ниже среднего (20 и 6 пациентов, p<0,0001), средний (18 и 5 пациентов, p<0,0001) и статус, соответствующий таковому у здоровых лиц (6 и 2 пациента, p=0,01) (рис. 5).

Рис. 5. Градация когнитивного статуса (КС) в раннем послеоперационном периоде у пациентов после сочетанной операции КШ+КЭЭ и изолированного КШ.

Выявлено, что более высокое значение исходного когнитивного статуса коррелирует с более высоким значением когнитивного статуса в раннем послеоперационном периоде (пациенты группы симультанного вмешательства — r=0,53, p<0,05; пациенты группы изолированного КШ — r=0,62, p<0,05).

Ранняя послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) зарегистрирована у 37 (75%) пациентов группы симультанного вмешательства и у 51 (76%) больного группы изолированного КШ (p>0,05).

Обсуждение

Несмотря на современные методы профилактики и диагностики, рост распространенности атеросклероза неизбежен. Следовательно, неизбежны и поиски способов терапии таких состояний. Консервативная терапия приемлема не во всех случаях. При изолированной ИБС и МФА с гемодинамически значимым поражением коронарных и прецеребральных артерий вопросом выбора становится КШ в первом случае и реваскуляризация миокарда и головного мозга во втором. Для современной кардиохирургии важен не только клинический эффект, но и вторичные результаты — мотивация, высокая комплаентность пациентов, предотвращение инвалидизации, улучшение качества жизни. Этого можно достичь в случае сохранного уровня интеллекта.

В настоящее время закономерным является выявление МФА у пациентов старшего возраста, что нашло отражение в данном исследовании. Кроме того, такие пациенты характеризуются отягощенным коморбидным фоном, а совокупность этих факторов приводит к снижению когнитивных функций еще до операции. В многочисленных исследованиях доказано, что полная реваскуляризация сердца и головного мозга способствует профилактике вторичных сердечно-сосудистых осложнений. С позиции этого реваскуляризация сердца и миокарда демонстрирует свою безопасность. Процент ранних осложнений не превышает допустимого при таких вмешательствах [1, 4, 5]. Данные литературы свидетельствуют, что ранняя ПОКД — это осложнение, связанное с неблагоприятным ранним и долгосрочным прогнозом. Ранее было показано, что ранняя ПОКД ассоциируется с прогрессированием атеросклероза, низкой комплаентностью и ухудшением качества жизни пациентов [6, 7].

С другой стороны, ожидаемый эффект от КЭЭ оказался «сглаженным», что можно принять за неэффективность операции с позиции неврологических осложнений второго типа. Прежде всего это объясняется искусственным кровообращением, микроэмболизаций, феноменом реперфузии, а также исходным уровнем когнитивного статуса. Однако данные литературы говорят об отсроченной пользе изолированной КЭЭ в отдаленном периоде [8]. Такие эффекты прежде всего объяснимы восстановлением перфузии ишемизированных участков головного мозга. Несмотря на то что операции на сердце с ИК, в том числе КШ, сопровождаются формированием ранней ПОКД, доля таких вмешательств не уменьшается. Это связано прежде всего с улучшением клинического прогноза [9—11]. Однако вторичные точки эффективности в виде улучшения когнитивных функций и способы профилактики когнитивных расстройств в настоящее время изучены недостаточно. Другой причиной одинаковой частоты ранней ПОКД может быть большая сохранность когнитивных функций у пациентов при изолированной ИБС, тогда как пациенты с МФА имеют более низкие когнитивные функции еще до операции на фоне сниженной перфузии головного мозга [12—15]. Это подтверждает наличие связи между уровнями когнитивного статуса в периоперационном периоде. С учетом того, что ранняя ПОКД определяется не менее чем 20%-м ухудшением в таком же проценте тестов, можно предположить, что исходные когнитивные домены пациентов с МФА имеют настолько сниженные показатели когнитивных функций, что в раннем послеоперационном периоде это не приводит к видимому снижению когнитивных функций. Это подтверждается преобладанием низкого когнитивного статуса в группе пациентов с МФА до операции. Поэтому при отсутствии различий в частоте ранней ПОКД у пациентов сравниваемых групп необходимы дополнительная настороженность и динамический контроль когнитивных функций.

Результаты исследования показали значимость комплексной оценки пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных и сонных артерий при помощи нейропсихологических методов, что позволило заподозрить и выявить скрытое когнитивное снижение в дооперационном и раннем послеоперационном периодах при клиническом отсутствии признаков когнитивного дефицита.

На современном этапе требуется своевременное выявление и сохранение имеющихся когнитивных навыков у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что изучаемая проблема является очень сложной задачей. В рамках поставленной цели было выявлено, что пациенты с МФА имеют худший когнитивный фон по сравнению с пациентами, имеющими изолированную ИБС, до операции и в раннем послеоперационном периоде, а также высокий риск периоперационных событий. Однако частота ранней ПОКД у пациентов после сочетанной операции сопоставима с частотой ранней ПОКД при изолированном КШ. Оба оперативных вмешательства способствуют развитию ранней ПОКД и не подтвердили своей безопасности с позиции профилактики вторичных цереброваскулярных осложнений. Перспективами настоящего исследования являются дальнейшее изучение, выявление факторов риска, влияющих на когнитивные функции, а также поиск способов профилактики ранней ПОКД у пациентов с различной степенью проявлений атеросклероза при проведении изолированной реваскуляризации миокарда или сочетанных оперативных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.