Введение

Послеоперационное инфицирование протеза аорты — одно из самых грозных осложнений кардиохирургических операций с частотой 0,2—5% [1]. Инфекция протеза аорты сопровождается высокой смертностью (до 75%), обусловленной развитием фатальных кровотечений, сепсиса, кардиальных и тромбоэмболических осложнений, полиорганной недостаточности [2]. В настоящее время метод вакуумной терапии всемирно признан как один из лучших в лечении инфицированных и осложненных ран [3—6]. Разработки и клиническое применение метода вакуум-терапии принадлежат российским хирургам Ю.А. Давыдову и А.Б. Ларичеву [7]. Данный метод, получивший название vacuum-assisted closure (VAC), был успешно адаптирован для хирургического лечения инфицированных ран различной локализации американскими учеными M. Morykwas и L. Argenta [8]. Для лечения постстернотомического медиастинита ВАК-терапия была использована M. Obdeijn и соавт. [9]. Причинами инфекции после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением могут быть нарушение правил асептики и антисептики с интраоперационной контаминацией операционного поля, отсутствие хорошего дренирования раны, гематогенное распространение возбудителя, длительное время вмешательства, интраоперационная массивная кровопотеря. Пациенты, которым показана реоперация на аортально-клапанном комплексе на фоне медиастинина, представляют собой тяжелую категорию больных с высоким риском летальности. Средняя оценка риска по системе EuroSCORE составляет 29,8%, госпитальная летальность — 6—35%, это примерно в 2 раза выше, чем при активном эндокардите или экстренной операции [10].

Цель настоящей работы — показать высокую эффективность применения сочетанной комбинации вакуумной (ВАК) и проточно-промывной (ППС) систем в лечении ранней инфекции протеза аорты после операции Bentall-DeBono, осложненной медиастинитом.

В нашем случае операция Bentall-DeBono выполнена у пациента И. 50 лет с диагнозом: врожденный порок сердца, двустворчатый аортальный клапан, комбинированный порок аортального клапана, аневризма восходящего отдела аорты, хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA, стадия В по АНА/АСС с сохранной фракцией выброса левого желудочка (60%). Послеоперационный период осложнился медиастинитом. на 4-е послеоперационные сутки выявлено расхождение мягких тканей верхней трети грудины, а еще через 3 дня в той же области — диастаз грудины с гнойным отделяемым. Столь ранних грозных осложнений мы ранее не наблюдали. На 9-е послеоперационные сутки выполнена рестернотомия. При ревизии выявлен выраженный гнойный процесс, распространяющийся тотально на все структуры средостения, с затеками сливкообразного гноя в правую плевральную полость. Источником инфекции оказался аортальный протез, являвшийся эпицентром скопления гноя. Выполнены санация всех полостей 3% раствором перекиси водорода, тщательная хирургическая обработка средостения и правой плевральной полости с экспозицией раствором повидон-йода. Стандартно установлена ВАК-система на 4 сут. При первой смене ВАК-системы мы получили хороший результат с очищением правой плевральной полости, практически всех структур переднего и частично среднего средостения. Однако ВАК-система оказалась неэффективной в борьбе с первоисточником процесса: весь аортальный протез по боковым и задней поверхностям был заточен в гнойный абсцесс. Было очевидно, что в изолированном виде система не смогла эффективно дренировать глубокие структуры среднего средостения, особенно задних труднодоступных поверхностей. С целью активной санации и эвакуации обильно продуцируемого инфекционного экссудата была впервые применена комбинация ВАК-системы с давно известной ППС. После 3 сут бессменной работы уже одновременно двух систем при очередной ревизии был констатирован тотальный регресс инфекционного процесса в средостении, включая ранее недоступные глубокорасположенные области. Убедившись в эффективной комбинации, мы установили третий вакуумно-промывной курс на максимально допустимый срок бессменной работы (10 сут). Все раневые поля грудной клетки были радикально очищены с хорошими гранулирующими тканями, которые плотно стягивали открытое средостение без признаков воспаления (рис. 1, 2).

Рис. 1. Общий вид раны после последнего курса комбинированной терапии проточно-вакуумной системой: открытая грудина с гранулирующими тканями.

Рис. 2. Дно очищенной раны средостения после последнего курса терапии проточно-вакуумной системой: передняя поверхность правого желудочка, протез восходящей аорты.

Критериями для удаления ВАК-системы и закрытия грудины послужили отрицательные микроскопические исследования из очищенных гранулирующих ран, положительные клинико-лабораторные данные со снижением С-реактивного белка до уровня менее 30 мг/л. Таким образом, общий временной цикл работы вакуумных систем составил 17 сут (из них 14 в комбинации с ППС). На 8-е сутки после реостеосинтеза грудины пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Учитывая высокий риск реинфекции, амбулаторно назначена антибактериальная терапия на 2 нед с последующей ее пролонгацией минимум на год.

Обсуждение

Перед нами стоял непростой выбор: идти на рискованную реоперацию либо применить альтернативный метод. Мы обратились за советом к ведущим отечественным и зарубежным кардиохирургам и, взвесив все за и против, решили использовать опыт центра кардиоторакальной, трансплантационной и сосудистой хирургии Ганноверской медицинской школы. В 2013 г. они впервые применили тактику сохранения протеза, используя ППС при инфекции трансплантата восходящей аорты. Методика показала летальность 14% против 18% при реоперации [11]. Стратегия центра такова: если инфекция выявлена до 3 мес после первичной операции и нет жестких показаний к реоперации (вовлечение в инфекционный процесс корня аорты, выводного тракта левого желудочка, подтвержденное компьютерной томографией), применяют ППС в течение не менее чем 2 нед. Учитывая 5-летний опыт наших специалистов в лечении послеоперационных медиастинитов ВАК-системами в кардиохирургии врожденных пороков сердца и обнадеживающие данные Ганноверского центра, мы решили сочетать две системы после первого, неэффективного, курса лечения изолированной ВАК-терапией (ВАК + ППС), что позволило добиться положительного результата.

ВАК-система представлена аппаратом AND-aspirator. Синтетические пористые губки устанавливали на всю поверхность раны открытой грудины с уложенной между ними дренажной трубкой. Приточная трубка установлена через контрапертуру в верхней части раны с подведением ее дистального конца за аортальный протез. Для предотвращения присасывающего повреждения важно, чтобы отверстия дренажной трубки не контактировали с тканями раны и были полностью ограждены губками по всей окружности. Для протекции миокарда непосредственно на передюю поверхность правого желудочка и магистральных сосудов применяют ксеноперикард или различные виды неадгезивных силиконовых материалов, которые были использованы в нашем случае. Параметры работы ВАК-системы: 5 мин активного поддержания негативного давления 115—125 мм рт.ст. и 2 мин остановки с удержанием давления не ниже 70 мм рт.ст., что является показателем герметичности системы и ее эффективной работы. При снижении пассивного давления ниже 70 мм рт.ст. необходим поиск источника разгерметизации, а при невозможности ее устранения — замена всей ВАК-системы. В первые сутки через проточную систему мы чередовали водные растворы повидон-йода, хлоргексидина, гипертонического раствора натрия хлорида 10% с общим суточным объемом 2000 мл. Несмотря на противовоспалительную терапию и системное применение антибактериальных препаратов широкого спектра (меропенем, левофлоксацин), пациент ежедневно эпизодически температурил с пиковыми подъемами температуры до 38,8°C на фоне снижения острофазовых клинико-лабораторных показателей. Стойкая лихорадка расценивалась нами как результат ирригации слишком агрессивных растворов, и с переходом на орошение антибактериальной смесью (1000 мг ванкомицина + 240 мг гентамицина в 2000 мл физиологического раствора ежедневно) мы добились субфебрилитета. С целью определения топографии очага поражения, степени деструкции тканей грудной полости, исключения протезного эндокардита, аневризм, парааортальных абсцессов и свищей стандартно проводили чреспищеводную эхокардиографию и компьютерную томографию (рис. 3—5).

Рис. 3. Компьютерная томограмма грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой в аксиальной проекции на уровне корня аорты.

Рис. 4. Компьютерная томограмма грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой в сагиттальной проекции на уровне восходящего отдела аорты.

Рис. 5. Компьютерная томограмма грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой во фронтальной проекции на уровне восходящего отдела аорты.

Для визуализации внутриаортальной инфекции на современном диагностическом этапе весьма важно проведение высокоэффективной позитронно-эмиссионной томографии [8].

Представленный случай одновременного применения двух дренирующих систем при лечении медиастинита после кардиохирургической операции является первым в нашей практике.

Вывод

В отечественной литературе нет статей, в которых был бы представлен опыт одновременного применения ППС и ВАК-системы при гнойных медиастинитах. Вакуумная терапия острых и хронических ран усиливает механизмы биологического очищения, значительно снижает бактериальную обсемененность, стимулирует регенерацию поврежденных тканей, предотвращает вторичную инфекционную контаминацию.

Данный метод приводит к сокращению сроков стационарного лечения и экономических затрат в сравнении со стандартными методами лечения гнойных процессов. Комбинированное применение ППС и ВАК-системы повысило эффективность лечения отрицательным давлением агрессивного послеоперационного медиастинита, позволив сохранить аортальный кондуит и избежать рискованной реоперации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.