Введение

Рост количества операций на открытом сердце с применением классического срединного стернотомного доступа пропорционально увеличивает количество инфекционных осложнений, самым тяжелым из которых является гнойно-деструктивный стерномедиастинит (СМ). При этом частота послеоперационной глубокой инфекции средостения достигает 10% с летальностью до 50% [1].

Несмотря на значительные успехи в профилактике, диагностике и лечении СМ, летальность в этой крайне тяжелой группе пациентов остается весьма высокой. Люди старческого возраста с полиморбидным фоном входят в группу с отдельным фактором риска осложнений при кардиохирургических операциях [2]. Возраст связан с увеличенным количеством сопутствующих заболеваний, усугубляющих риски операций [3]. Риск послеоперационного СМ зависит от сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение, курение, почечная недостаточность) и хирургических методов (двусторонний забор внутренней грудной артерии, чрезмерное использование коагуляции, длительность операции, послеоперационные кровотечения) [4]. Продолжительный стаж курения резко усугубляет течение раневого процесса, приводит к ухудшению микроциркуляции в тканях и повышению риска глубокой стернальной инфекции [5]. Использование внутренней грудной артерии при реваскуляризации миокарда повышает риск инфекционных постстернотомных осложнений [6].

Относительно недавний новаторский метод терапии ран отрицательным давлением (vacuum assisted closure — VAC), создаваемым вакуум-системой, уверенно входит в стандарты лечения инфекционных процессов практически любой анатомической области. Разработка и клиническое применение терапии ран отрицательным давлением принадлежит российским хирургам Ю.А. Давыдову, А.Б. Ларичеву [7]. Метод VAC успешно адаптирован для хирургического лечения инфицированных ран американскими учеными M.J. Morykwas, L.C. Argenta [8]. Для лечения постстернотомного медиастинита VAC-терапия впервые была использована M.C. Obdeijn и соавт. [9]. Терапия ран отрицательным давлением многофункциональна: она обладает дренажно-эвакуационным, противоотечным и одновременно стабилизирующим действием, ускоряет процессы заживления и образование грануляционной ткани, увеличивает кровоток в зоне воздействия и тем самым улучшает раннюю и долгосрочную выживаемость у пациентов с инфекцией глубоких ран грудины [10].

Последующей задачей в лечении этих больных, после купирования инфекционного процесса, является восстановление целостности грудино-реберного каркаса с применением комбинированных реконструктивно-пластических лоскутных аутотрансплантатов [11]. В случае, когда объем грудины достаточен, достигнута ее стабильность, возможна пластика лоскутами большого сальника или близко расположенных мышц.

Мы представляем клинический случай комбинированного лечения при помощи VAC-системы и сочетанной торакопластики лоскутами больших грудных мышц у пациента старческого возраста с самым тяжелым послеоперационным инфекционным осложнением в виде гнойно-деструктивного медиастинита. Осложняющими факторами стали старческий возраст (74 года), длительный стаж курения (50 лет), наличие повторной открытой операции на грудине, остеопороз с относительно низким индексом массы тела (ИМТ) — 22 кг/м².

Пациент П., 74 года, диагноз: ишемическая болезнь сердца. Первичный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (ЛЖ) без подъема сегмента ST (тип I) от 19.08.21. Killip II. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса ЛЖ (70%), III класс по NYHA, стадия В по АНА/АСС. Артериальная гипертония 3-й ст., риск 4. Состояние после операций: остеосинтез левой плечевой кости от 2017 г., коронарное шунтирование от 27.08.21, остеосинтез грудины по Robicsek от 11.09.21. Гнойно-деструктивный стерномедиастинит.

По истечении 2 нед после реваскуляризации миокарда пациенту ввиду диастаза грудины проведена пластика по Robicsek, выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц пациент в тяжелом состоянии повторно поступает с признаками диастаза грудины и гнойного медиастинита. При компьютерной томографии (КТ) отмечены тотальное раздробление и диастаз грудины (рис. 1).

Рис. 1. КТ-картина тотального диастаза с несостоятельностью грудины на всем протяжении после реостеосинтеза по Robicsek.

В ускоренном порядке выполнена операция. Интраоперационно обнаружено расхождение мягких тканей по послеоперационному рубцу срединной стернотомии в трех местах, откуда поступало вязкое гнойное содержимое молочного цвета (рис. 2 на цв. вклейке). Констатировано полное расхождение грудины с прорезыванием серкляжных швов. Под грудиной в переднем средостении гнойно-серозное содержимое, ткани ран гиперемированы, отечны, с участками расплавления и некроза, выявлен один нестабильный участок грудины 3×2 см справа в стадии неполной секвестрации. Рана промыта растворами 3% перекиси водорода и повидона, удалены секвестры грудины, некротическая ткань. Установлена комбинированная проточно-промывная (ППС) и VAC-система.

Рис. 2. Признаки гнойно-деструктивного стерномедиастинита.

После двух курсов VAC-терапии с полным очищением раны и появлением удовлетворительных грануляций выполнена стернопластика стальными металлоконструкциями (рис. 3 на цв. вклейке), поверх которых установлена VAC-система на 10 сут.

Рис. 3. Вид раны после двух курсов VAC-терапии с установкой металлоконструкций.

а — точки фиксации стяжки-хомута и двух проволочных серкляжей; б — сопоставление грудины.

При первой смене VAC-системы выявлена дестабилизация грудины, потребовавшая дополнительной имплантации двух торакальных пластин: длиной 4 см непосредственно за рукоятку грудины и длиной 10 см за реберные части в середине грудины (рис. 4 на цв. вклейке). Стандартно поверх пластин установлена VAC-система.

Рис. 4. Установка дополнительных металлоконструкций.

а — фиксация двух пластин; б — вид раны с хорошими грануляциями после курса VAC-терапии.

После последней установки в нижней трети грудины очередной дополнительной пластины (рис. 5) рана была закрыта швами по McMillan-Donati, однако стабилизация в этой области не достигнута при полной консолидации верхних двух третей грудины. Спустя месяц, учитывая мацерацию мягких тканей над установленными металлоконструкциями и высокий риск свищей, выполнен демонтаж нижней и верхней пластин. Выполнены еще два (завершающих) курса VAC-терапии — на 10 сут и 4 сут (рис. 6).

Рис. 5. Контрольная лучевая диагностика после установки последней пластины.

а — обзорный снимок; б — 3D-КТ.

Рис. 6. VAC-система чрез 2 мес от начала лечения.

Через 11 нед от начала лечения с помощью VAC-системы попытки консолидировать и сохранить грудину различными способами не увенчались успехом. Стабилизация нижней половины грудины не достигнута. Учитывая бесперспективность дальнейшей сохраняющей терапии и высокий риск остеомиелита с хроническим диастазом грудины, выполнены демонтаж всех металлоконструкций, субтотальная резекция грудины, секвестрэктомия, пластика мышечными лоскутами больших грудных мышц (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 7. Лоскутная пластика большими грудными мышцами.

а — вид раны после секвестрэктомии и субтотальной резекции грудины; б — мобилизованные лоскуты больших грудных мышц.

Проведен комплекс антибактериальных, противогрибковых, иммуномодулирующих и общеукрепляющих методов лечения: меропенем (4 нед), пиперациллин+тазобактам (3 нед), левофлоксацин (2 нед), флуконазол курсами по 3 сут, ронколейкин 4 курса, тестостерон 5 курсов, кальций+колекальциферол 1 мес. Для купирования чрезмерного кашля использовали бутамират. Ранняя активизация с дыхательной гимнастикой без применения корсета. Через 3 мес от начала лечения пациент выписан в удовлетворительном состоянии с VAC-системой на нижней ¹/₄ раны.

Обсуждение

При использовании VAC-терапии наблюдается тенденция к меньшему количеству инфекций грудины, требующих реконструктивно-пластических методов закрытия с помощью лоскутов (25% против 42,8%), и к меньшему количеству послеоперационных осложнений этих вмешательств (7,1% против 28,6%) [12]. VAC-терапия для лечения СМ эффективна в отношении снижения летальности, частоты осложнений и необходимости дополнительных хирургических процедур [13, 14].

С целью активной санации и эвакуации инфекционного экссудата была применена ранее используемая нами комбинированная ППС и VAC-система в течение первых 8 сут. В первые 2 сут выставлен непрерывный режим работы VAC+ППС с последующим переходом на циклический режим изолированной работы VAC-системы. Мы считаем, что первичный постоянный режим целесообразен с целью дренирующего и очищающего эффекта в первые сутки острого инфекционного процесса. Для протекции миокарда непосредственно на переднюю поверхность сердца и магистральных сосудов используем ксеноперикард или различные виды неадгезивных силиконовых материалов. Параметры VAC-терапии выставляли на 5 мин работы с давлением 125 мм рт.ст. и 2 мин остановки. При снижении пассивного давления ниже 70 мм рт.ст. необходим поиск источника разгерметизации, при невозможности устранения разгерметизации нужна замена всей VAC-системы. В первые 2 сут через ППС орошали рану водными растворами повидона, хлоргексидина и NaCl 10% с переходом на антибактериальную смесь на 2-е сутки (1000 мг ванкомицина + 240 мг гентамицина на 2 л NaCl 0,9%).

Необходимость получения отрицательных посевов раневого ложа была поставлена под сомнение в некоторых исследованиях [15, 16], которые обнаружили, что наличие положительных культур во время реконструкций не влияет на скорость рецидива инфекции. Мы только дважды проводили бактериологические посевы: в начале — для подбора антибактериальной терапии и в середине цикла лечения — для контроля эффективности терапии. Высеваемая флора: при поступлении — Staphylococcus saprophyticus 0,7·10⁴ КОЕ/мл; после первого курса VAC — Enterobacter aerogenes 0,5·10² КОЕ/мл и Streptococcus agalactiae 0,5·10² КОЕ/мл.

Помимо общего статуса пациента нам пришлось работать с остеопорозным и раздробленным после пластики костным материалом грудины. Учитывая неординарный случай, для необходимого сопоставления фрагментированной грудины пришлось использовать несколько различных металлоконструкций с разными точками их фиксации по принципу минимального непосредственного внутрикостного воздействия. При каждой последующей смене VAC-системы мы проводили оценку эффективности и целесообразности работы каждой металлоконструкции. Первый реостеосинтез грудины выполнен двумя одиночными серкляжными швами стандартной хирургической стальной проволокой и одним стальным фиксатором конструкции стяжка-хомут. Точки фиксации средней и нижней третей грудины проволочными серкляжами определены в стабильных грудино-реберных блоках. Применение грудных имплантатов экстрастернальной фиксации демонстрирует бóльшие клинические преимущества в отношении расхождения грудины после операции при использовании стяжек-хомутов по сравнению с обычной стальной проволокой [17]. При такой фиксации исключается внутрикостное повреждение губчатого вещества грудины и тем самым не нарушается ее трофика — с лучшими показателями консолидации. Верхняя треть как основная несущая платформа грудины через межреберья была соединена стальным пластинным стягом СКС-П (304) 12 с полиэстеровым покрытием, внедряемым нами в качестве патентного изобретения с использованием в медицине. Однако этого оказалось недостаточно. При первой смене VAC-системы отмечена дестабилизация рукоятки и середины грудины. В этом случае мы прибегли к использованию торакальных пластин. Дополнительная фиксация пластинами в максимально толстых участках рукоятки с фиксацией к ребрам на уровне середины грудины обеспечила стабилизирующий эффект только для верхних двух третей грудины. После 7 курсов VAC-терапии общей продолжительностью 2 мес над металлоконструкцией в нижней трети грудины стабилизация не достигнута при полной консолидации верхних двух третей. Применение в этом случае дополнительной пластины не привело к ожидаемому эффекту ввиду чрезмерно массивной конструкции над трудносопоставимыми расщепленными грудино-реберными участками малой площади.

Основной задачей при лечении СМ является скорейшее купирование инфекции в грудной стенке и средостении, а при наличии дефекта тканей — последующий выбор способа его устранения и стабилизации грудино-реберного каркаса. В настоящее время нет общепризнанной тактики хирургического лечения СМ после кардиоторакальных операций. Каждый больной требует индивидуального подхода. J.J. van Wingerden и соавт. в классификации AMSTERDAM (Assiduous Mediastinal Sternal Debridement & Aimed Management) разработали принципы закрытия дефектов грудной стенки после стернотомии [11]. Согласно данной классификации, нашему пациенту после VAC-терапии завершающим этапом было необходимо выбрать тот или иной способ закрытия раны с применением аутотрансплантатов.

VAC-терапия делает реконструктивную операцию проще и быстрее, даже если она не влияет на частоту осложнений и общий успех реконструкции, а лоскут большой грудной мышцы является надежным решение [18]. Применение этих лоскутов не только обеспечивает достаточный объем для заполнения дефекта, но также может помочь сохранить функцию верхних конечностей в полном объеме и предотвратить косметическую деформацию грудной стенки [19—21]. В нашем случае конституциональные особенности с гипотрофией костно-мышечной системы и относительно низкий ИМТ (22 кг/м²) давали высокие риски мацерации и несостоятельности недостаточно развитого сальникового лоскута, потому наиболее оптимальным аутотрансплантатом был признан лоскут большой грудной мышцы. На всем протяжении мобилизованы обе мышцы с отсечением их в местах прикрепления к реберной части боковой и передней грудной стенки с оставлением плечевой и подключичных точек фиксации. В трех местах отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках выполнена фиксация дистальных краев мышц к подгрудинному пространству, а между сформированным мышечным каналом дополнительно уложена и фиксирована отдельными П-образными швами на дно межгрудинного пространства подкожная жировая клетчатка рассеченной кожи in situ. Рана закрыта отдельными глубокими швами по Donati. Таким образом, дефект полностью закрыт в три слоя. На 4-е послеоперационные сутки ввиду серозного отделяемого в нижней ¹/₄ раны дополнительно поставлена VAC-система. Через 3 мес после госпитализации пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение

При лечении стерномедиастинита с высокими рисками остеомиелита для эффективного заживления необходимо одномоментное и непрерывное применение многофункциональных VAC-систем на всех стадиях хирургического лечения, вплоть до завершающего реконструктивно-пластического этапа. Достижение консолидации грудины с помощью стабилизации металлоконструкциями с VAC возможно только в случаях целостности грудинных створок. Использование мышечных аутотрансплантатов большой грудной мышцы при дефиците наиболее приемлемого лоскутного материала у пациентов старческого возраста служит надежным решением при пластике дефекта грудины в исходе гнойно-деструктивных стерномедиастинитов.

Информированное добровольное согласие. Получено информированное добровольное согласие пациента на публикацию и использование его медицинских данных в научных целях.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.