Введение
Трансрадиальный доступ считается выбором «по умолчанию» при катетеризации сердца в связи с меньшим количеством осложнений в месте доступа, повышением комфорта пациентов и ранней активизацией [1]. По сравнению с бедренным доступом лучевой имеет аналогичную эффективность и сопровождается значительно меньшим риском общей смертности и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [2]. В 2018 г. трансрадиальный доступ был рекомендован в европейских руководствах в качестве предпочтительного подхода при реваскуляризации миокарда [3]. Несмотря на малое количество осложнений, связанных с трансрадиальным доступом, они существуют — это повреждение, спазм и окклюзия лучевой артерии, псевдоаневризма, артериовенозный свищ, повреждение нервов и комплексный региональный болевой синдром [4]. В качестве альтернативы лучевому методу можно представить трансульнарный доступ. Данный метод имеет схожую безопасность и эффективность при катетеризации сердца, однако он не является предпочтительным из-за необходимости вращения запястья во время процедуры, что увеличивает дискомфорт пациента [5].
Актуальной альтернативой стандартному трансрадиальному доступу стало появление дистального места пункции — доступ через анатомическую табакерку. В 2011 г. А. Бабунашвили и соавт. [6] впервые описали свой опыт ретроградной реканализации окклюзированной лучевой артерии с помощью дистального трансрадиального доступа. В 2017 г. F. Kiemeneij [7] поделился опытом ведения 70 пациентов, которым была проведена катетеризация сердца через левый дистальный трансрадиальный доступ в анатомической табакерке. С этого момента увеличилось количество исследований, где сообщается о возможности и безопасности дистального трансрадиального доступа для коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства. В базах данных ClinicalTrials зарегистрированы 15 исследований с целью изучения клинического значения дистального трансрадиального доступа при катетеризации сердца [8].
После глобального поиска в базах данных PubMed, Embase и Google Scholar удалось найти в общей сложности 25 статей [9] с размером выборки более 20 случаев. В различных сообшениях, включая серии случаев, а также нерандомизированные и рандомизированные исследования, сообщается о применении дистального трансрадиального доступа при катетеризации сердца. Успешность дистального лучевого доступа варьировала от 70% до 100% [7, 10—33].
Анатомические преимущества дистального трансрадиального доступа
В связи с тем, что глубокая ладонная ветвь играет второстепенную роль в кровоснабжении пальцев (поверхностная ветвь является основным источником кровоснабжения пальцевых артерий), ятрогенная дистальная окклюзия лучевой артерии в анатомической табакерке является допустимой, и проблема окклюзии лучевой артерии решена с помощью дистального трансрадиального доступа [34, 35].
При ангиографии артериальной системы предплечья и кисти в случае окклюзии дистального сегмента лучевой артерии в области анатомической табакерки обнаруживают заполнение артерий дистальнее места окклюзии посредством ветвей и образовавшейся коллатеральной сети. В итоге артериальная недостаточность кисти отсутствует [36].
Практическая реализация трансрадиального доступа
Бесспорно, дистальный трансрадиальный доступ как новая техника сталкивается с некоторыми проблемами. Первая и самая важная из них — это успешность пункции. Диаметр артерии в области анатомической табакерки меньше, чем на предплечье. Кроме того, артерия более извилистая, что может снизить вероятность успеха пункции. Ввиду этого существует устойчивая кривая обучения: чем больше опыт интервенциониста, тем выше успех пункции. Проведены 24 исследования с размером выборки более 20, степень успеха значительно варьировала — от 70% до 100% [7, 10—33]. В двух крупнейших исследованиях показатель успеха составил 99,7% у 1631 пациента и 97,7% у 2696 пациентов [15, 25]. Подбор пациентов перед вмешательством также оказывает определенное влияние на успех пункции. В частности, использование ультразвукового исследования позволяет идентифицировать анатомические особенности и обеспечивает точный доступ к артерии [19]. Также использование ультразвука облегчает подбор подходящего инструментария для вмешательства (использование различных модификаций диагностических катетеров и проводников) с учетом диаметра артерии [37]. С развитием технологии материалов, при массовом использовании инструментария с гидрофильной оболочкой и уникальной низкопрофильной конструкции катетеров диаметр артерии сегодня не является решающим фактором для эндоваскулярного вмешательства.
Осложнения при дистальном трансрадиальном доступе
Частота стенозов или окклюзий лучевой артерии при использовании дистального лучевого доступа остается относительно низкой (0—5,2%) [17, 27]. В большом ретроспективном исследовании частота окклюзий при использовании дистального трансрадиального доступа составила всего 0,61% (10/1661) [15]. В другом крупном ретроспективном исследовании, проведенном в Российской Федерации, общая частота окклюзий лучевой артерии составила 2,2% (22/1009) [25]. Распределение участков окклюзии имело следующий характер: 0,1% в лучевой артерии предплечья, 1,8% в анатомической табакерке, 0,3% комбинированных окклюзий (в области предплечья и в анатомической табакерке). Частота окклюзий лучевой артерии на предплечье при использовании дистального трансрадиального доступа была уменьшена на 90% по сравнению с использованием стандартного трансрадиального доступа на предплечье (0,4% против 4,2%). С помощью ультразвука определено, что функция эндотелия была сохранена или незначительно нарушена после использования дистального трансрадиального доступа по сравнению с трансрадиальным доступом на предплечье [38].
Благодаря структурным образованиям в области анатомической табакерки (костное основание, артерия, окруженная сухожилиями мышц) серьезные кровотечения, псевдоаневризмы и гематомы встречаются крайне редко. Гемостаз специализированным устройством или повязкой осуществляется в области анатомической табакерки легче и быстрее, чем в области предплечья [17, 28, 30], что может сократить время пребывания в больнице и уменьшить нагрузку на медицинский персонал [39].
В ретроспективном исследовании гематомы объемом более 10 см3 возникли в 0,2% случаев [25]. Появление гематом часто обусловлено неправильной компрессией, назначением двойной антитромбоцитарной терапии и гепарина, пожилым возрастом и множественными попытками пункции артерии [13].
В 2019 г. S.P. Prejean и соавт. [37] описали случай псевдоаневризмы левой лучевой артерии в области анатомической табакерки, возникшей через 20 ч после удаления интродьюсера. Регресс псевдоаневризмы был обеспечен путем компрессии.
В области анатомической табакерки имеется малое пространство, и поверхностная ветвь лучевого нерва достаточно тесно связана с лучевой артерией. Многократные попытки пункции и длительная компрессия могут вызвать повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, что, в свою очередь, может привести к онемению пальцев. Однако клинические сообщения об онемении редки [11]. В проспективном исследовании J. Lee и соавт. [11] сообщили об онемении пальцев в 2 (1,4%) из 141 случая. Онемение пальцев рук в 2 (1,0%) случаях также наблюдали в японском многоцентровом исследовании [16].
Применение дистального трансрадиального доступа при эндоваскулярных вмешательствах
В 2018 г. D. McCarthe и соавт. [38] впервые сообщили об успешном опыте дистального трансрадиального доступа у 2 пациентов. Одной пациентке была сделана ангиограмма шейки матки с использованием интродьюсера 5 Fr, а другому больному — механическая тромбэктомия и баллонная ангиопластика базилярной артерии с использованием гайд-катетера. F. Al Saiegh и соавт. [39] успешно имплантировали устройство Woven EndoBridge женщине с аневризмой передней соединительной артерии с помощью дистального трансрадиального доступа. В 2019 г. были опубликованы 2 ретроспективных исследования с участием 116 пациентов, которым выполняли диагностическую церебральную ангиографию [43, 45]. Нерандомизированное исследование, включающее 58 случаев использования дистального трансрадиального доступа и 151 случай использования классического трансрадиального доступа на предплечье, было проведено для изучения осуществимости и безопасности дистального доступа при вмешательствах на сонных артериях [44]. Успешность процедур существенно не различалась. Не было различий в объеме рентгеноконтрастного вещества и дозе излучения. Наблюдали 1 случай артериовенозной фистулы, требовавшей хирургического вмешательства в группе дистального доступа, и 2 случая бессимптомной окклюзии лучевой артерии в группе трансрадиального доступа на предплечье. V.M. Srinivasan и соавт. [43] описали 11 из 12 случаев успешного применения дистального трансрадиального доступа в лечении патологии задней циркуляции с помощью коаксиальной техники. При этом 7 случаев представляют собой экстренную механическую тромбэкстракцию при остром нарушении мозгового кровообращении.
Z. Ruzsa и соавт. [44] описали 34 случая лечения пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями поверхностных бедренных артерий с высоким процентом успеха, в том числе при реканализации хронических окклюзий. При этом различий по комбинированной первичной конечной точке (технический успех, MACE, осложнения) и частоте конверсий на бедренной доступ не было. Только по использованию двойного доступа (дистальный лучевой плюс транспедальный) отмечены значимые различия не в пользу дистального трансрадиального доступа.
S. Watanabe и M. Usui описывают лечение 12 пациентов со стенозами артериовенозных фистул для гемодиализа. При баллонной ангиопластике мест анастомозов, когда доступ через вену невозможен, а через лучевую артерию крайне затруднителен, был использован дистальный лучевой доступ со 100% эффективностью и отсутствием осложнений [45].
S.E. Park и соавт. [46] провели многоцентровое исследование, в котором выполнили ряд эндоваскулярных вмешательств в контексте изучения и сравнительной характеристики дистального трансрадиального доступа. Были выполнены следующие интервенционные процедуры: химиоэмболизация по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (19/47; 40,4%), эмболизация бронхиальной артерии по поводу кровохарканья (7/47; 14,9%), вмешательства на почках (3/47; 6,4%), включая эмболизацию аневризмы почечной артерии (1/47; 2,1%), эмболизацию почечной ангиомиолипомы (1/47; 2,1%), эмболизацию почечной артерии при гематурии после биопсии почки (1/47; 2,1%), ангиопластика сосудистого доступа для гемодиализа (7/47; 14,9%), ангиопластика со стентированием при стенозе подключичной артерии (5/47; 10,6%), эмболизация маточной артерии при послеродовом кровотечении (1/47; 2,1%), эмболизация по другим причинам (5/47; 10,6%), а именно ввиду кровотечения из-за рака желудка (2/47; 4,3%), из метастатической опухоли печени (1/47; 2,1%), при эмпиеме легкого (1/47; 2,1%) и осложненном раке легкого (1/47; 2,1%). Технический успех достигнут по 46 (97,7%) процедурам. У 1 (2,2%) пациента отмечена конверсия дистального трансрадиального доступа на трансфеморальный доступ в связи с внезапной окклюзией левой подключичной артерии. Через сутки проходимость лучевой артерии оценивали ультразвуковой доплерографией. У 45 из 46 пациентов не было осложнений. У 1 пациента выявлена сегментарная тромботическая окклюзия дистальной лучевой артерии в месте пункции (спустя 3 мес была выполнена доплерография, при которой выявили спонтанную реканализацию окклюзии).
Заключение
Трансфеморальный доступ ассоциируется с такими недостатками, как длительная иммобилизация пациентов из-за гемостаза и сосудистых осложнений (кровотечение, гематома, псевдоаневризма, артериовенозная фистула и тромбоз). Тем не менее этот доступ широко используется в интервенционной радиологии и нейрорадиологии. Частота осложнений колеблется от 0 до 17% [50—54]. Чтобы избежать или минимизировать эти осложнения, в 1989 г. было предложено использовать трансрадиальный доступ на предплечье в качестве альтернативного метода для коронарной ангиографии [58]. Результаты исследований подтвердили безопасность и эффективность трансрадиального доступа на предплечье. После этого трансрадиальный доступ рекомендован в качестве первичного для коронарных эндоваскулярных вмешательств [55—58].
Несмотря на предыдущие данные, поддерживающие трансрадиальный доступ на предплечье, последующие исследования выявили риск осложнений в месте пункции, таких как окклюзия лучевой артерии [56]. В связи с этим исследователи приступили к поиску лучшей альтернативы. Новый метод дистального трансрадиального доступа был разработан в первую очередь для коронарных вмешательств и отчасти нейрорадиологии [7, 35, 40]. Преимущество дистального трансрадиального доступа заключается в том, что он фокусируется на коллатеральной системе, ладонной дуге, чтобы обеспечить устойчивый кровоток с учетом непредвиденного сосудистого блока.
Большинство отчетов, результатов и выводов об использовании дистального трансрадиального доступа сосредоточено на коронарных вмешательствах и нейроинтервенционных процедурах. В настоящее время использование дистального трансрадиального доступа для интервенционной радиологии ограниченно в связи с немногочисленной доказательной базой. Однако этот доступ может и должен найти свое применение в интервенционной радиологии по аналогии с кардиоинтервенциями и нейроинтервенциями. Это особенно очевидно ввиду того, что длительная иммобилизация и риск кровопотери являются критическими факторами для определенной категории пациентов. Современная медицина также ориентируется в сторону комфортности для пациентов и хирургов. С этой функцией в полном объеме справляется дистальный доступ к лучевой артерии в области анатомической табакерки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.