В настоящее время большое внимание уделяют гендерно-специфическим различиям в отношении распространенности, лечения и исходов сердечно-сосудистых заболеваний. В многочисленных исследованиях описаны различия между мужчинами и женщинами в результатах хирургического лечения ишемической болезни сердца, заболеваний клапанного аппарата сердца, а также при трансплантации сердца [1—3]. Исследований, посвященных возможным гендерным различиям хирургического лечения заболеваний грудной аорты, в современной литературе опубликовано немного.
В настоящем исследовании мы изучили группу больных с патологией восходящего отдела и дуги аорты, которым выполнено хирургическое лечение, на предмет возможных гендерно-специфических факторов риска и различий в исходах лечения.
Цель исследования — оценка различий между мужчинами и женщинами с патологией восходящего отдела и дуги аорты в ближайшем послеоперационном периоде.
Материал и методы
В проспективное исследование были включены 806 пациентов с патологией восходящего отдела и дуги аорты, которым было выполнено оперативное лечение в ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского» (500 пациентов прооперированы с 2017 по 2021 г.) и ГБУЗ «СОККД им. В.П. Полякова» (306 пациентов с 2013 по 2021 г.). Все пациенты были разделены на группы по половому признаку. В 1-ю группу вошли 204 женщины, во 2-ю группу — 602 мужчины.
Всем больным перед операцией выполняли стандартные диагностические исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма), а также эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию с контрастированием аорты и ее ветвей. Во время операции выполняли чреспищеводную ЭхоКГ, в послеоперационном периоде — трансторакальную ЭхоКГ.
Хирургическая техника
В зависимости от структурных изменений аорты и аортального клапана, а также клинической ситуации пациентам выполняли следующие варианты хирургической коррекции: проксимально супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты, операция Бентала—Де Боно, клапаносохраняющие операции (Дэвида, Якуба, Вольфа), дистально тотальное протезирование дуги аорты или протезирование по методу полудуги, имплантация гибридного протеза в нисходящий отдел грудной аорты. Все операции выполняли 4 хирурга.
Срединная стернотомия была стандартным хирургическим доступом во всех случаях. Для искусственного кровообращения использовали различные варианты артериальной канюляции (подключичная артерия, брахиоцефальный ствол, восходящая аорта (стандартно или по Сильдингеру), дуга аорты). Плановые операции выполняли в условиях умеренной гипотермии (30 °C), экстренные операции и вмешательства на дуге аорты — в условиях более глубокой гипотермии (в РНЦХ 28 °C, в СОККД 24—26 °C) с антеградной или ретроградной перфузией головного мозга во время циркуляторного ареста. Защиту миокарда осуществляли следующими методами: кровяная кардиоплегия по Calafiore (РНЦХ), Кустодиол или кардиоплегия по Del Nido (СОККД).
Конечные точки
Первичной конечной точкой была госпитальная (30-дневная) летальность. Вторичные конечные точки: длительность операции, искусственного кровообращения, пережатия аорты и циркуляторного ареста, продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в отделении реанимации и стационаре после операции, объем кровопотери в первые сутки, послеоперационные осложнения (неврологические осложнения, стернальная инфекция, острая почечная недостаточность, повторная операция по поводу кровотечения).
Статистический анализ
Количественные переменные представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением, категориальные переменные — в виде абсолютного значения и процентного соотношения. Критерий Стьюдента использовали для сравнения количественных переменных, точный критерий Фишера — для сравнения категориальных переменных. Критерий χ2 использовали для сравнения нескольких групп по качественному признаку. Для определения факторов риска ранней послеоперационной летальности выполнен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса с расчетом риска неблагоприятного исхода. Все статистические тесты были двусторонними с уровнем p<0,05 для статистической достоверности. Анализ всех статистических данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS.
Результаты
Характеристика пациентов
Показанием к операции на аорте было ее расслоение, а также диаметр восходящего отдела аорты более 55 мм без сопутствующей сердечной патологии, а также более 45 мм при наличии сопутствующей патологии сердца, требующей хирургической коррекции.
Некоторые клинико-диагностические характеристики пациентов разных групп представлены в табл. 1. Пациентки женского пола были достоверно старше пациентов мужского пола (57,2±13,5 и 54,2±13,2 года соответственно, p=0,01). Индекс массы тела (ИМТ) больных женского пола был выше (29,5±20 и 27,5±4,5 кг/м2 соответственно, p=0,03). Кроме того, индекс диаметра восходящей аорты был больше у пациентов 1-й группы (30,4±7,5 и 27,7±6,8 мм/м2 соответственно, p=0,001). Уровень креатинина крови был достоверно выше перед операцией у женщин (87,6±44 и 95,4±29 ммоль/л соответственно, p=0,009). В группе мужчин достоверно чаще встречались пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких (8,1 и 40,2%, соответственно p=0,001). По другим показателям (класс сердечной недостаточности, сопутствующая патология) группы достоверно не отличались. Следует отметить, что в группе женщин оперативное лечение в экстренном порядке выполняли чаще (19,4 и 14% соответственно, p=0,04).
Таблица 1. Предоперационная характеристика пациентов
| Показатель | Женщины (n=204) | Мужчины (n=602) | p-критерий |
| Возраст, годы | 57,2±13,5 | 54,2±13,2 | 0,01 |
| ИМТ, кг/м2 | 29,5±20 | 27,5±4,5 | 0,03 |
| Индекс диаметра восходящей аорты, мм/м2 | 30,4±7,5 | 27,7±6,8 | 0,001 |
| Двустворчатый аортальный клапан, n (%) | 26 (13) | 112 (19) | 0,054 |
| Экстренная операция, n (%) | 48 (24) | 123 (20,4) | 0,3 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 166 (81) | 503 (84) | 0,5 |
| Сахарный диабет, n (%) | 19 (9) | 53 (9) | 0,8 |
| Класс по NYHA, n (%) | 0,8 | ||
| I—II | 175 (86) | 521 (87) | |
| III—IV | 29 (14) | 81 (13) | |
| ХБП, n (%) | 80 (39) | 242 (40) | 0,8 |
| Креатинин крови, ммоль/л | 87,6±44 | 95,4±29 | 0,009 |
| ХОБЛ, n (%) | 16 (8) | 233 (39) | < 0,001 |
Примечание. NYHA — Нью-Йоркская классификация сердечной недостаточности, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Периоперационные показатели
Интраоперационные данные представлены в табл. 2. Продолжительность искусственного кровообращения и циркуляторного ареста, необходимость в сочетанных вмешательствах (коронарное шунтирование), а также частота выполнения операции Якуба достоверно не отличались между группами.
Таблица 2. Интраоперационные данные
| Показатель | Женщины (n=204) | Мужчины (n=602) | p-критерий |
| Продолжительность ИК, мин | 139±55 | 143±51 | 0,4 |
| Продолжительность пережатия аорты, мин | 91±38 | 100±34 | 0,004 |
| Продолжительность циркуляторного ареста, мин | 34±16 | 33±19 | 0,8 |
| Протезирование восходящей аорты, n (%) | 111(54) | 411 (68) | <0,001 |
| Протезирование дуги и восходящей аорты, n (%) | 93 (46) | 191 (32) | <0,001 |
| Имплантация гибридного протеза, n (%) | 47 (19) | 63 (9) | <0,001 |
| Коронарное шунтирование, n (%) | 36 (18) | 98 (16) | 0,6 |
| Хирургическая техника: | |||
| операция Бенталла — Де Боно, n (%) | 32 (16) | 191 (32) | <0,001 |
| операция Дэвида, n (%) | 28 (14) | 121 (20) | 0,04 |
| операция Якуба, n (%) | 5 (3) | 17 (3) | 0,7 |
Примечание. ИК — искусственное кровообращение.
В группе больных женского пола достоверно чаще выполняли протезирование дуги аорты (45,6 и 31,7% соответственно, p<0,001), а также имплантацию гибридного протеза (19 и 9% соответственно, p<0,001).
В группе пациентов мужского пола длительность пережатия аорты была больше (91±38 и 100±34 мин соответственно, p=0,004). Также мужчинам чаще выполняли протезирование восходящего отдела аорты, операцию Бенталла—Де Боно и операцию Дэвида.
Ранний послеоперационный период
Послеоперационные результаты представлены в табл. 3. Тридцатидневная летальность была достоверно выше у женщин (7,4 и 3,1% соответственно, p=0,02), причем основной вклад в различие летальности внесли экстренные пациенты: разница в смертности среди этих больных еще существеннее (5,9 и 2,2% соответственно, p=0,008). Пациентки женского пола дольше находились на ИВЛ (15±14 и 12±10 ч соответственно, p=0,02). У женщин средняя кровопотеря в 1-е сутки после операции была больше, чем у мужчин (887±852 и 780±442 мл соответственно, p=0,03). Частота неврологических осложнений была выше у женщин (3,9 и 1,2% соответственно, p=0,01).
Таблица 3. Характеристика раннего послеоперационного периода
| Показатель | Женщины (n=204) | Мужчины (n=602) | p-критерий |
| Продолжительность ИВЛ, ч | 15±14 | 12±10 | 0,02 |
| Кровопотеря в первые сутки после операции, мл | 887±852 | 780±442 | 0,03 |
| Кровотечение с рестернотомией, n (%) | 12 (6) | 21 (4) | 0,1 |
| Стернальная инфекция, n (%) | 3 (2) | 23 (4) | 0,1 |
| Неврологические осложнения | 8 (4) | 7 (1) | 0,01 |
| ТИА, n (%) | 2 (1) | 1 (0,2) | 0,1 |
| ОНМК, n (%) | 6 (3) | 6 (2) | 0,04 |
| ОПН с ЗПТ, n (%) | 8 (4) | 15 (3) | 0,3 |
| Продолжительность пребывания в ОРИТ, ч | 58±49 | 48±37 | 0,2 |
| Продолжительность госпитализации после операции, сут | 14±11 | 14±8 | 0,4 |
| 30-дневная летальность, n (%) | 15 (7) | 22 (3) | 0,02 |
| экстренные, n (%) | 12 (6) | 13 (2) | 0,008 |
| плановые, n (%) | 3 (2) | 7 (1) | 0,7 |
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОПН — острая почечная недостаточность, ЗПТ — заместительная почечная терапия, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Другие показатели раннего послеоперационного периода (количество рестернотомий по поводу кровотечения, случаи стернальной инфекции, частота острой почечной недостаточности, длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также продолжительность госпитализации после операции) не имели значительных различий между группами.
Факторы риска 30-дневной летальности
Применяя однофакторный регрессионный анализ, мы определили несколько факторов риска, влияющих на 30-дневную летальность. Они представлены в табл. 4. Что касается мужчин, то 6 факторов риска оказались значимыми для 30-дневной смертности: креатинин крови >110 ммоль/л (ОР 3,74, p=0,012), сердечная недостаточность II—IV функциональных классов по NYHA (ОР 5,78, p=0,007), экстренность операции (ОР 14,25, p<0,001), продолжительность пережатия аорты >120 мин (ОР 3,7, p=0,016), продолжительность искусственного кровообращения >210 мин (ОР 17,39, <0,001). Среди пациентов женского пола только экстренность операции (ОР 17,81, p<0,001) и креатинин крови >100 ммоль/л (ОР 11,93, p=0,002) оказались значимыми предикторами 30-дневной летальности.
Таблица 4. Факторы риска ранней (30-дневной) послеоперационной летальности
| Признак | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||
| p-критерий | ОР (95% ДИ) | p-критерий | ОР (95% ДИ) | |
| Мужчины | ||||
| Курение | 0,089 | 2,41 (0,87—6,66) | 0,002 | 6,12 (1,92—19,48) |
| Креатинин >110 ммоль/л | 0,012 | 3,74 (1,34—10,44) | 0,026 | 3,34 (1,15—9,68) |
| NYHA класс II—IV | 0,007 | 5,78 (1,63—20,53) | 0,016 | 5,17 (1,35—19,76) |
| Продолжительность пережатия аорты >120 мин | 0,016 | 3,7 (1,28—10,73) | 0,006 | 4,94 (1,58—15,48) |
| Продолжительность ИК >210 мин | <0,001 | 17,39 (5,96—50,71) | — | — |
| Экстренность операции | <0,001 | 14,25 (4,39—46,28) | < 0,001 | 22,62 (5,83—87,75) |
| Женщины | ||||
| Креатинин >100 ммоль/л | 0,002 | 11,63 (2,39—56,67) | 0,004 | 10,88 (2,16—54,82) |
| Экстренность операции | <0,001 | 17,81 (3,68—86,11) | 0,001 | 18,07 (3,47—94,14) |
Примечание. ОР — отношение рисков, ДИ — доверительный интервал, ИК — искусственное кровообращение.
Независимыми предикторами 30-дневной летальности по данным многофакторного анализа среди пациентов мужского пола являются курение (ОР 6,12, p=0,002), креатинин крови >110 ммоль/л (ОР 3,34, p=0,026), сердечная недостаточность II—IV функциональных классов по NYHA (ОР 5,17, p=0,016), экстренность операции (ОР 22,62, p<0,001), продолжительность пережатия аорты >120 мин (ОР 4,94, p=0,006); среди пациентов женского пола — экстренность операции (ОР 18,07, p=0,001), креатинин крови >100 ммоль/л (ОР 10,88, p=0,004).
Обсуждение
Согласно шкале рисков EuroScore женский пол является независимым фактором риска при коронарном шунтировании. Ряд исследований показал, что результаты операций на корне аорты менее благоприятны у пациентов женского пола [4, 5].
В нашем исследовании мы оценили ближайшие результаты операций на восходящем отделе и дуге аорты у пациентов женского и мужского пола, а также попытались выявить факторы риска 30-дневной летальности.
Оценивая предоперационные характеристики пациентов женского и мужского пола, мы обнаружили, что женщины, поступающие на оперативное лечение по поводу патологии восходящего отдела и дуги аорты, старше и имеют больший ИМТ. Естественно, это имеет определенное влияние на результаты лечения. Кроме того, мы обнаружили следующую особенность: индекс диаметра восходящей аорты был больше у пациентов женского пола (30,4±7,5 и 27,7±6,8 мм/м2, соответственно, p=0,001). В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что размер аневризмы аорты оказывает значительное влияние на вероятность ее расслоения. В современных рекомендациях предлагают направлять пациента на протезирование восходящей аорты при ее расширении более 5,5 см. У пациентов с генетической патологией соединительной ткани (синдром Марфана и т.д.) пороговое значение размера восходящей аорты, при которой показано протезирование, составляет 4,5 см [6, 7]. Индексирование размера аорты пока рекомендовано лишь пациентам с небольшой площадью поверхности тела (≤1,68 м2) [8]. Кроме того, в специфической группе пациентов с синдромом Тернера доказано, что индекс размера аорты более 20 мм/м2 указывает на дилатацию аорты. При диаметре аорты более 25 мм/м2 значительно увеличивается риск диссекции аорты [9]. Таким образом, отсутствие учета индексированных размеров аорты в современных рекомендациях может привести к прогрессированию заболевания (дальнейшему увеличению аорты) с последующим ее расслоением. Это подтверждает и наше исследование: частота экстренных операций, выполненных по поводу расслоения аорты, достоверно выше у пациентов женского пола (19,4% и 14%, соответственно, p 0,04).
Ранний послеоперационный период у пациенток женского пола, включенных в наше исследование, протекал тяжелее, чем у пациентов мужского пола. Женщины дольше находились на ИВЛ (15±14 и 12±10 ч, соответственно, p=0,02). Средняя кровопотеря в 1-е сутки после операции была выше в 1-й группе (887±852 и 780±442 мл, соответственно, p=0,03). Частота неврологических осложнений также была выше у женщин (3,9% против 1,2%, p=0,01).
Тридцатидневная летальность среди пациентов женского пола в нашем исследовании была достоверно выше (7,4 и 3,1%, соответственно, p=0,02). О более высокой 30-дневной летальности у женщин после хирургического лечения аневризм восходящей аорты сообщали и другие исследователи [10]. Необходимо отметить, что более высокая летальность среди женщин была «обеспечена» пациентками с острым расслоением аорты. Этот факт еще раз подтверждает наше мнение о важности учета индексированных значений размеров аорты для снижения смертности при оперативном лечении патологии восходящего отдела и дуги аорты.
Достоверными предикторами 30-дневной летальности у женщин в нашем исследовании были выполнение операции в экстренном порядке и креатинин крови до операции более 100 ммоль/л.
У пациентов мужского пола мы обнаружили следующие факторы риска 30-дневной летальности: курение, креатинин крови >110 ммоль/л, II—IV классы сердечной недостаточности по NYHA, продолжительность пережатия аорты >120 мин и продолжительность ИК >210 мин.
Неудивительно, что продолжительность ИК и пережатия аорты являлась фактором риска негативного исхода операции у мужчин. В то же время в нашем исследовании у пациентов женского пола временные характеристики ИК и пережатия аорты не оказались достоверными факторами риска 30-дневной летальности.
Таким образом, наше исследование показало, что у пациентов женского пола количество осложнений в раннем послеоперационном периоде после операций на восходящем отделе и дуге аорты достоверно больше, чем у пациентов мужского пола. Тридцатидневная летальность после операции у женщин была выше, чем у мужчин.
При планировании хирургического лечения пациентов с патологией восходящего отдела и дуги аорты будет полезно учитывать эти гендерные различия в течении раннего послеоперационного периода, факторы риска 30-дневной послеоперационной летальности, особенно те, на которые можно повлиять при лечении (креатинин крови до операции, продолжительность пережатия аорты и искусственного кровообращения), а также индексированные показатели размеров восходящего отдела и дуги аорты.
Дальнейшее исследование среднесрочных и отдаленных результатов хирургии восходящего отдела и дуги аорты позволит сформулировать дополнительные рекомендации по хирургическому лечению больных с этой патологией в зависимости от гендерной принадлежности.
Вывод
Наше исследование подтверждает гендерно-зависимую оценку результатов хирургического лечения пациентов с патологией восходящего отдела и дуги аорты. Женский пол связан с более частым выполнением операции в экстренном порядке по поводу диссекции аорты, более тяжелым течением раннего послеоперационного периода, а также с более высокой 30-дневной послеоперационной летальностью.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.