Введение
Саркопения (СП) — это возрастная потеря массы скелетных мышц, которая снижает мышечную силу, функцию и качество жизни. Потеря скелетной мускулатуры начинается в возрасте 35 лет и составляет 1—2% ежегодно. Потеря мышечной массы увеличивается до 3% в год после 65 лет. В конечном итоге это приводит к снижению функциональности и индивидуальной жизнеспособности, дефициту самообслуживания [1—3].
СП как клинический синдром, согласно данным литературы [4], проявляется чаще на стадии старческой астении, когда методы восстановительной медицины уже становятся малоэффективными. Поэтому требуется совершенствование доклинической диагностики, возможно, на стадии пресаркопении, которая в новой версии Европейского консенсуса по саркопении EWGSOP2 [2] трансформирована в термин «вероятная саркопения». Именно на этой стадии наиболее эффективны профилактические и корректирующие мероприятия восстановительной медицины. Возможно, требуется уточнение, какие клинические проявления могут быть выявлены на стадии вероятной и подтвержденной СП. По версии EWGSOP2, к клиническим проявлениям СП относят снижение мышечной силы, скорости ходьбы, наличие мышечной слабости, быстрой утомляемости при физических нагрузках. Объективными методами оценки мышечной массы являются биоимпедансный анализ или денситометрия.
Цель исследования — изучить клинические проявления СП разной степени выраженности у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста в Тюменской области.
Материал и методы
Работа проведена на базе ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №12». Расчет выборки для исследования проводили при известном объеме генеральной совокупности по следующей формуле:
n= (t2 ×σ2×N):(Δ2 ×N2 +t2 ×σ2),
где n — объем выборочной совокупности; Δ — величина допустимой ошибки в долях; N — величина генеральной совокупности; t — коэффициент доверия (критерий достоверности); σ — дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности.
Определение необходимого количества выборочных единиц происходило на основе следующих параметров: предельная ошибка выборки Δ=0,05, коэффициент доверия t=2, что обеспечивает высокую достоверность результатов опроса в 95% случаев с предельной ошибкой ±5%. При этом генеральную совокупность составили пациенты, прикрепившиеся к медицинской организации по территориальному принципу. Отбор пациентов проводился выборочным методом в отделении медицинской профилактики в соответствии с критериями включения и исключения.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования 752 человек. По возрастным критериям обследуемые разделены на группы: лица пожилого (60—74 года) и старческого (75 лет и старше) возраста. Исследование одобрено на заседании комитета по этике ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №113 от 13.03.23). Все участники исследования, подписавшие информированное добровольное согласие на обследование и включение их информации в базу научных данных, обследованы по протоколу EWGSOP2 [2], включая определение скорости ходьбы, мышечной силы по силе захвата руки с помощью динамометра и оценку состава тела с определением индекса скелетной мускулатуры (ИСМ, кг/м2) с применением биоэлектрического импедансного анализа (БИА). Для проведения БИА использовали анализатор состава тела человека InBody («InBody Co., Ltd.», Республика Корея). Кроме того, участники исследования заполняли опросник SarQoL [5, 6].
Наиболее надежным показателем мышечной функции является мышечная сила. В определении EWGSOP2 (2018) в качестве основного параметра саркопении используется низкая мышечная сила, в частности определяемая по данным динамометрии: сила захвата руки для мужчин <27 кг, для женщин <16 кг. Инструментально диагноз СП подтверждается наличием низкого количества или качества мышц: при снижении ИСМ у мужчин <7 кг/м2, у женщин <6 кг/м2.. При выявлении низкой мышечной силы, низкого количества и качества мышц, низкой физической работоспособности (скорость ходьбы ≤0,8 м/с) СП считается тяжелой.
Критерии включения в исследование: наличие подписанного добровольного информированного согласия, соответствие возрастному параметру: для лиц пожилого возраста — 60—74 года и старческого возраста — 75 лет и старше, отсутствие острых инфекционных заболеваний, обострения хронических неинфекционных заболеваний, отсутствие психических заболеваний. Критерии исключения: сахарный диабет (так как гипергликемия может быть отдельным фактором риска развития вторичной СП), наличие психического заболевания, наличие острого инфекционного заболевания и обострения неинфекционного заболевания, любое острое состояние, при котором требуется оперативное вмешательство или неотложная и скорая помощь [7].
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для сравнения количественных признаков двух независимых групп по одному признаку применен t-критерий Стъюдента в случае параметрического распределения данных. Для анализа качественных признаков применяли критерий χ2. Анализ взаимосвязи количественных признаков проведен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
В исследование включен 461 человек (370 женщин и 91 мужчина) пожилого возраста и 291 человек (230 женщин и 61 мужчина) старческого возраста. Для людей пожилого и старческого возраста характерно наличие нескольких хронических заболеваний. Так, наличие болезней системы кровообращения отметили 31,6% участников группы 60—74 года и 41% — группы старше 75 лет, болезни эндокринной системы — 9,7% лиц группы 60—74 года и 10% лиц группы старше 75 лет, патологию желудочно-кишечного тракта — 3,6% лиц группы 60—74 года и 3,4% лиц группы старше 75 лет. У лиц группы 60—74 года одинаково часто встречались болезни органов дыхания и патология опорно-двигательного аппарата — в 1,5% случаев.
Частота вероятной СП составила 15,9% (n=59) у женщин и 21,9% (n=20) у мужчин группы пожилого возраста (χ2, p=0,172). По результатам БИА частота подтвержденной СП в указанной группе составила 4,3% (n=16) у женщин и 12,1% (n=11) у мужчин (χ2, p=0,005). После определения скорости ходьбы тяжелая СП выявлена у 3% (n=11) женщин и 9,8% (n=9) мужчин (χ2, p=0,004).
Таким образом, по итогам предварительной оценки выявлена высокая частота СП, сопоставимая с данными литературы [8, 9]. В литературе имеются указания на увеличение частоты выявления СП с возрастом [10].
При исследовании группы лиц старческого возраста частота вероятной СП составила 40,9% (n=94) у женщин и 42,6% (n=26) у мужчин (χ2, p=0,805). По результатам БИА частота случаев подтвержденной СП составила 10% (n=23) у женщин и 21,3% (n=13) у мужчин (χ2, p=0,018). После определения скорости ходьбы тяжелая СП выявлена у 8,7% (n=20) женщин и 16,4% (n=10) мужчин (χ2, p=0,079) (см. рисунок).
Частота саркопении у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста, %.
Выявлены статистически значимые различия между женщинами пожилого и старческого возраста по частоте подтвержденной СП. При этом частота случаев СП в группах пожилых и старых мужчин сохраняется на уровне 12,1 и 21,3% соответственно.
Похожая ситуация складывается и при анализе частоты выявления тяжелой СП в группе лиц пожилого и старческого возраста, показана статистически значимо большая частота в группе женщин старше 75 лет. Показатели частоты подтвержденной и выраженной СП у пожилых и старых мужчин статистически значимо не различались.
Одним из клинических проявлений у пациентов с СП может быть усталость, возникающая при выполнении определенных видов деятельности, как результат снижения функции скелетных мышц из-за недостатка энергии или силы. Здесь немаловажную роль играют нарушения питания, снижение аппетита [9].
Как отмечено выше, снижение силы захвата руки <27 кг у мужчин и <16 кг у женщин — критерии низкой силы по EWGSOP2. Кроме того, согласно рекомендациям, снижение ИСМ (кг/м2) учитывают для подтверждения диагноза СП, для подтверждения тяжелой СП точкой отсечения является снижение скорости ходьбы <0,8 м/с. Ранее полагалось, что снижение мышечной силы с возрастом происходит в основном из-за потери массы скелетных мышц. Однако установлено, что возрастная потеря мышечной массы меньше, чем потеря мышечной силы [11].
В исследовании выявлены гендерные различия клинических проявлений СП в группе пожилых людей по силе захвата ведущей руки (p=0,000), по массе скелетной мускулатуры (p=0,044) и скорости ходьбы (p=0,003). У лиц возрастной группы 75 лет и старше с вероятной СП различия установлены лишь по силе захвата ведущей руки (p=0,000), массе скелетной мускулатуры с преобладанием у мужчин (p=0,003). Скорость ходьбы у женщин составила 1,1±0,2 м/с по сравнению с 1,4±0,3 м/с у мужчин (p=0,061) (табл. 1).
Таблица 1. Клинические проявления вероятной саркопении у лиц пожилого и старческого возраста
| Критерий | Группа 60—74 года | p*, p** | Группа 75 лет и старше | p*, p** | ||
| женщины (n=59) | мужчины (n=20) | женщины (n=94) | мужчины (n=26) | |||
| Сила захвата руки, кг | 11,8±3,7 | 18,9±6,9 | 0,000* | 11,0±3,5 | 18,2±6,7 | 0,000* |
| Масса скелетной мускулатуры, кг | 24,9±9,3 | 30,2±11,7 | 0,044* | 20,8±7,9 | 25,9±6,9 | 0,003* |
| ИСМ, кг/м2 | 6,8±0,9 | 7,1±0,7 | 0,179 | 6,6±1,0 | 6,9±1,4 | 0,245 |
| Скорость ходьбы, м/с | 1,44±0,25 | 1,63±0,24 | 0,003* | 1,1±0,2 | 1,4±0,3 | 0,061 |
| Мышечная слабость, n (%) | 36 (61) | 13 (65) | 0,759 | 72 (76,6) | 18 (69,2) | 0,443 |
| Быстрая утомляемость при физической нагрузке, n (%) | 33 (55,9) | 16 (82) | 0,056 | 75 (79,8) | 21 (80,7) | 0,912 |
| Снижение аппетита, n (%) | 10 (16,9) | 6 (30) | 0,210 | 40 (42,6) | 14 (53,8) | 0,306 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: p* — статистическая значимость различий между женщинами и мужчинами, t-критерий; p** — статистическая значимость различий между женщинами и мужчинами, критерий χ2. ИСМ — индекс скелетной мускулатуры.
У мужчин и женщин группы пожилого возраста с подтвержденной СП выявлены различия по силе захвата ведущей руки (p=0,013), по ИСМ (p=0,001). Различия клинических проявлений СП у лиц группы старческого возраста с подтвержденной СП установлены по силе захвата ведущей руки (p=0,000), массе скелетной мускулатуры с преобладанием у мужчин (p=0,031). Значение ИСМ у мужчин было больше, чем у женщин (p=0,045). Скорость ходьбы у женщин и мужчин не различалась, p=0,670 (табл. 2).
Таблица 2. Клинические проявления у лиц пожилого и старческого возраста с подтвержденной саркопенией
| Параметр | Группа 60—74 года | p*, p** | Группа 75 лет и старше | p*, p** | ||
| женщины (n=16) | мужчины (n=11) | женщины (n=23) | мужчины (n=13) | |||
| Сила захвата руки, кг | 11,2±3,8 | 17,4±8,1 | 0,013* | 11,3±3,3 | 18,2±6,7 | 0,000* |
| Масса скелетной мускулатуры, кг | 23,9±8,9 | 28,4±11,7 | 0,264 | 21,8±8,5 | 25,9±6,9 | 0,031* |
| ИСМ, кг/м2 | 5,6±0,8 | 6,7±0,3 | 0,001* | 5,3±0,6 | 6,9±1,4 | 0,045* |
| Скорость ходьбы, м/с | 1,1±0,2 | 1,3±0,3 | 0,613 | 1,1±0,2 | 1,4±0,3 | 0,670 |
| Мышечная слабость, n (%) | 10 (62,5) | 8 (72,7) | 0,580 | 18 (78,3) | 10 (79,9) | 0,927 |
| Быстрая утомляемость при физической нагрузке, n (%) | 14 (87,5) | 9 (81,8) | 0,684 | 19 (82,6) | 9 (69,2) | 0,354 |
| Снижение аппетита, n (%) | 4 (25) | 3 (27,3) | 0,895 | 9 (39,1) | 6 (46,2) | 0,682 |
Получается, что мышечная слабость чаще встречается у лиц с подтвержденной СП, чем с вероятной СП, в обеих возрастных группах. А вот скорость ходьбы у лиц группы старческого возраста с вероятной СП и подтвержденной СП одинаково низкая. Это второй важный клинический признак, который проявляется позднее, уже не в пожилом, а в старческом возрасте.
При определении гендерных различий параметров у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой СП выявлены различия в показателе ИСМ (p=0,000). Показатели кистевой динамометрии были выше у мужчин (p=0,000). Значение ИСМ у женщин не отличается от такового у мужчин (p=0,239). Скорость ходьбы у женщин и мужчин одинаково низкая, p=0,067 (табл. 3).
Таблица 3. Клинические проявления тяжелой саркопении у лиц пожилого и старческого возраста
| Параметр | Группа 60—74 года | p*, p** | Группа 75 лет и старше | p*, p** | ||
| женщины (n=11) | мужчины (n=9) | женщины (n=20) | мужчины (n=10) | |||
| Сила захвата руки, кг | 10,6±4,2 | 15,9±8,3 | 0,089 | 11,2±3,4 | 18,2±6,6 | 0,000* |
| Масса скелетной мускулатуры, кг | 24,6±10,2 | 27,6±12,3 | 0,575 | 21,6±8,0 | 27,2±6,1 | 0,063 |
| ИСМ,кг/м2 | 5,4±0,6 | 6,7±0,2 | 0,000* | 5,2±0,6 | 5,6±0,9 | 0,239 |
| Скорость ходьбы, м/с | 0,4±0,1 | 0,5±0,2 | 0,079 | 0,4±0,1 | 0,6±0,2 | 0,067 |
| Мышечная слабость, n (%) | 7 (63,6) | 7 (77,8) | 0,493 | 18 (78,3) | 10 (79,9) | 0,489 |
| Быстрая утомляемость при физической нагрузке, n (%) | 10 (90,1) | 7 (77,8) | 0,414 | 19 (82,6) | 9 (69,2) | 0,333 |
| Снижение аппетита, n (%) | 3 (27,3) | 3 (33,3) | 0,769 | 9 (39,1) | 6 (46,2) | 0,301 |
В ходе исследования мы не получили значимых различий по частоте выявления мышечной слабости, быстрой утомляемости при физической нагрузке, снижения аппетита в группах сравнения мужчин и женщин в зависимости от тяжести выявленной стадии СП. Тем не менее отмечен ряд гендерных различий в группах с разной степенью тяжести СП по частоте снижения массы, силы и функции скелетной мускулатуры.
Не исключается влияние указанных параметров на скорость потери мышечной функции и массы у мужчин и женщин в рамках синдрома взаимного отягощения. В связи с этим изучение не только клинических, но и других аспектов данной проблемы представляется перспективным направлением современной медицины.
Обсуждение
СП признана международным классификационным заболеванием с кодом МКБ-10 M 62.84, при этом редко распознается или диагностируется специалистами первичной медико-санитарной помощи. СП остается важной проблемой, которая подвергает опасности миллионы пожилых людей [12, 13]. Поскольку СП часто протекает бессимптомно, пока не станет тяжелой, очень важно иметь информацию о ключевых особенностях клинических признаков с целью раннего выявления и профилактики [14, 15]. Кроме того, в нескольких эпидемиологических исследованиях показано, что скорость потери мышечной массы у мужчин больше, чем у женщин, и это не связано с исходно большей мышечной массой у мужчин [16, 17].
По результатам нашего исследования видно, что у мужчин чаще встречается как вероятная, так и подтвержденная СП. Возможно, причина более высокой частоты СП у мужчин связана с уровнем тестостерона, дефицит которого приводит к более высокой скорости потери мышечной функции и массы. Тем не менее и у женщин на ранней стадии старения потеря мышечной массы и силы происходит быстро в результате снижения уровня эстрогенов в крови [11, 18, 19].
СП — многофакторное состояние, связанное с экологическими факторами, триггерами болезни, активацией воспалительных путей, нарушениями митохондрий, потерей нервно-мышечных синапсов, гипергликемией, гипертензией, уменьшением количества клеток-сателлитов и гормональными изменениями, которые, как считается, способствуют: снижению физической активности и количества потребляемой пищи, уменьшению количества мотонейронов, гормональным изменениям, возрастным молекулярным изменениям [13, 20—23]. Это определяет важность изучения гендерно-специфических предикторов, представляющих наибольший интерес для физиологии. А для внутренней медицины важными представляются возможности ранней диагностики, в том числе раннее выявление клинических признаков, и последующей коррекции. Оценка ИСМ (кг/м2) — наиболее объективный метод неинвазивного определения количества мышц, но не входит в клинические рекомендации; все же можно считать целесообразным определение этого показателя с целью настороженности в отношении минимальных проявлений СП.
Ограничение исследования. Основным ограничением исследования является количественное определение мышечной массы с помощью биоимпедансометрии, а не денситометрии, которая является «золотым стандартом» для неинвазивного определения количества мышц, но в первичном звене малоприменима. Результаты получены в конкретном регионе и, возможно, могут отличаться от результатов на других территориях.
Заключение
СП — это многофакторное состояние, являющееся не только закономерным исходом физиологического старения, но и важным компонентом многих заболеваний, ассоциированных с возрастом. Необходимо продолжить дальнейшее изучение факторов риска развития СП, возможностей ранней диагностики, клинических проявлений, распространенности в зависимости от пола и возраста, что поможет разрабатывать новые средства для прогнозирования, профилактики данной патологии и последующей восстановительной медицины. С учетом широкой распространенности СП на доклинической стадии требуется изменение подходов и к популяционной профилактике.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.Ф. Туровинина, Н.В. Логинова; сбор и обработка материала — Т.М. Клещевникова, Н.Р. Перетягина, И.В. Елфимова А.А.; статистический анализ данных — Н.Р. Перетягина; написание текста — Н.Р. Перетягина, Т.М. Клещевникова; редактирование — Е.Ф. Туровинина, Н.В. Логинова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.