Введение

В предыдущем обзоре (Часть 1) нами представлены данные литературы о потреблении алкоголя как факторе риска развития метаболической дисфункции организма, а также патологии органов-мишеней: печени, кишечника, жировой и мышечной ткани и мозга человека. Рассмотрены вопросы о характере питания, нарушении пищевых привычек, массе и композиционном составе тела у лиц, хронически потребляющих алкоголь. На основании этого сделан вывод о необходимости дальнейшего анализа современной научной литературы о патогенетически обоснованных подходах к диетологическому вмешательству с алиментарной коррекцией выявленных нарушений при хроническом и/или чрезмерном потреблении алкоголя.

Наиболее важным оказалось заключение о том, что терапевтический и, в частности, диетологический подход к профилактике и лечению пациентов с алкогольным поражением печени и других органов должен быть сосредоточен на модификации оси жировая ткань—печень—кишечник—мышцы.

Характер питания

Результаты исследований характера питания, проведенных как в нашей стране [1], так и за рубежом [2], свидетельствуют о необходимости учета в данном вопросе величины, характера, продолжительности потребления алкоголя и, параллельно, наличия тех или иных спровоцированных им заболеваний. Что же касается результатов исследований характера и типа питания, многие авторы считают, что прием алкоголя на начальном этапе стимулирует потребление высококалорийной пищи, в основном жирных продуктов [2—5].

Но при дальнейшем хроническом потреблении алкоголя и/или при высоких его дозах в силу как экзогенных, так и эндогенных причин нарастает разбалансированность структуры питания с недостаточным потреблением полноценных белков, полезных углеводов, клетчатки, витаминов, биологически активных и минеральных веществ. И все это отражается не только на массе тела (МТ) лиц, потребляющих алкоголь, но и на его композиционном составе [1, 2].

Действительно, эпидемиологическое исследование в российской популяции Know your Heart 2015—2017 (2023) выявило, что по сравнению с непьющими (non-drinkers) и опасно употребляющими алкоголь от случая к случаю (hazard-drinkers) параметры МТ у лиц, чрезмерно потребляющих алкоголь (harmful drinkers), и особенно у лиц с патологией органов-мишеней (narcology drinkers) статистически значимо ниже [1].

Таким образом, авторы приходят к выводу о том, что весь континуум алкоголизации делает необходимым разработку широкого и разнообразного, обусловленного состоянием пациента в данный момент спектра диетологических рекомендаций. Начинать же следует с рекомендаций по здоровому питанию с целью профилактики метаболических нарушений и предупреждения осложнений со стороны различных органов и систем. В дальнейшем, по обстоятельствам и медицинским показаниям, возможно назначение специальных персонализированных высокобелковых высококалорийных диет вплоть до дополнительного назначения витаминов, пищевых добавок, нутрицевтиков, энтерального и даже парентерального питания в качестве лечебного питания [6—9]. И, тем не менее, основное внимание авторами уделяется основным пищевым веществам: белкам, жирам, углеводам и клетчатке [8—12].

Метаболическая дисфункция и методы ее коррекции. Основные пищевые вещества: белки, жиры, углеводы

У лиц, хронически потребляющих алкоголь, последний, часто восполняя энергетическую ценность рациона, все же не содержит важных для организма полезных пищевых веществ. В результате у хронических алкоголиков из-за снижения потребления, нарушения усвоения и утилизации питательных веществ часто диагностируют признаки дефицита тех или иных макро- и микронутриентов. В связи с этим распознавание и коррекция их дефицита содействуют выявлению лиц высокого риска развития осложнений со стороны органов и систем, что может способствовать улучшению состояния их здоровья, а также снижению заболеваемости и смертности.

Хроническое, а тем более чрезмерное потребление алкоголя приводит к расстройству обмена веществ в организме с метаболическим дисбалансом в первую очередь энергоемких основных макронутриентов: углеводов и жиров. С одной стороны, алкоголь, влияя на окислительно-восстановительные реакции в организме и подавляя глюконеогенез в печени, где запасы гликогена уже истощены, может вызвать гипогликемию. С другой стороны, в результате аномальной гормональной секреции инсулина, катехоламинов и глюкокортикоидов, а также повышения толерантности тканей к инсулину возникает и нарастает риск развития гипергликемии, метаболического синдрома, предиабета и диабета.

Наконец, структурные изменения в поджелудочной железе, такие как панкреатит и даже панкреонекроз, вызванные хроническим и/или чрезмерным употреблением алкоголя, также вероятны, и следует учитывать их в качестве провоцирующих факторов при различных клинических состояниях, связанных с нарушением углеводного обмена [8, 9].

Подключаются нарушения жирового обмена. Для обеспечения энергетического дисбаланса из-за нарушенной способности печени к депонированию глюкозы в виде гликогена и быстрой утилизации пищевых углеводов нарастает липолиз, мобилизуются свободные жирные кислоты (СЖК) из жировой ткани, что, в свою очередь, приводит к повышению уровней СЖК, триглицеридов в сыворотке крови и жировому гепатозу печени [8, 9].

Коррекция подобных обменных нарушений особенно важна, так как прогрессирующая метаболическая дисфункция в организме является фактором риска развития системных осложнений в различных органах и тканях. Основными принципами диетологического вмешательства в данном случае являются структурные преобразования рациона, особенно в отношении основных пищевых веществ: белков, жиров и углеводов.

Углеводы, согласно принципам здорового питания, должны составлять 50—60% энергетической ценности рациона, из которых 10% обеспечиваются простыми углеводами (сахаром). Однако в зависимости от МТ и композиционного состава тела человека, толерантности организма к глюкозе или патофизиологического состояния печени с развитием алкогольной болезни печени и даже цирроза (ЦП) эта доля простых сахаров может измениться.

В случае нарушений со стороны жирового и углеводного обмена (ожирение, диабет и др.) требуется ограничение простых углеводов до 5—6% от калорийности. При вовлечении в процесс печени рекомендуется резко сокращать главным образом потребление фруктозы, часто необоснованно рекламируемой в коммерческих целях [10]. В настоящее время установлено как экспериментально, так и клинически, что ее содержание в напитках и некоторых фруктах коррелирует со степенью воспаления и фиброза в печени [11]. При этом нужно учесть, что больше всего фруктозы в меде и семечковых фруктах (например, яблоках) [12].

Жиры должны составлять 30—35% от энергетической ценности рациона с оптимальным содержанием жирных кислот, что обеспечивается соотношением в рационе животных и растительных жиров 1:1. Большое значение имеет обогащение рациона мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) и, особенно, омега-3 ПНЖК [13—15].

Результаты исследований роли омега-3 ПНЖК в профилактике и лечении алкогольной болезни печени не всегда однозначны, вместе с тем появляется все больше экспериментальных и клинических доказательств того, что омега-3 ПНЖК благодаря множеству их свойств могут быть полезны в снижении риска вызванного алкоголем повреждения печени [14].

Так, M. Wang и соавт. (2019) доказали, что омега-3 ПНЖК эффективны в лечении алкогольного стеатоза и вызванного алкоголем повреждения печени благодаря мобилизации липидов из жировой ткани, усиленному β-окислению в митохондриях жирных кислот, снижению липогенеза и подавлению воспалительных процессов и окислительного стресса в печени наряду со стимулированием гомеостаза кишечника. Это однозначно указывает на перспективность омега-3 ПНЖК в лечении алкогольной болезни печени [13].

J. Chen и соавт. (2021г) подтвердили эти данные in vitro, изучая защитный эффект докозагексаеновой кислоты (ДГК) от повреждения гепатоцитов, индуцированного предварительно перекисью водорода (H₂O₂). Выявлен поглощающий эффект ДГК в отношении активных форм кислорода внутриклеточной локализации и стимулирование им клеточного антиоксидантного ответа в митохондриях и клетках AML12 печени [15].

Белки. Что же касается уровня белкового компонента рациона, то его количество в пище главным образом зависит от уровня развития патологии оси печень—кишечник—мышцы. При стабильном состоянии алкогольной болезни печени рекомендуется употребление полноценных белковых продуктов из расчета 15—20% от калорийности рациона, т.е. 1—1,2 г белка на 1 кг МТ [16]. В случае же нарастания воспалительных и фибротических процессов в печени и снижении МТ с угрозой развития ЦП и печеночной энцефалопатии (ПЭ) назначается не профилактическое, а лечебное питание с учетом белково-энергетической недостаточности.

Белково-энергетическая недостаточность

Диагностика. Вопросы диагностики белково-энергетической недостаточности (БЭН), которая развивается при наличии алкогольной болезни печени и часто у больных ЦП, остаются не до конца решенными. Это связано с применяемыми в настоящее время традиционными параметрами белково-энергетического статуса. К ним относятся индекс массы тела и толщина кожно-жировой складки над трицепсом при отечно-асцитическом синдроме; уровень в сыворотке крови общего белка при относительной гипергаммаглобулинемии, показатели билирубина, альбумина, протромбиновый индекс и т.д., которые не всегда являются в полной мере информативными. В связи с этим продолжается поиск более достоверных показателей нутритивного статуса для оценки как белкового (соматического и висцерального) пула, так и аминокислотного состава и других его энергетических компонентов [17].

Таким образом, несмотря на достижения в области нутрициологии, вопросы диагностики белково-энергетической недостаточности (дефицита), а также эффективности и безопасности использования нутритивной поддержки у лиц с нарушениями обмена и патологией органов-мишеней вызывают у эндокринологов, гепатологов и диетологов затруднения [7]. Особенно часто возникают проблемы, связанные с питанием, у пациентов с ЦП, ПЭ, а также БЭН с саркопенией.

Этиология. В возникновении и развитии БЭН играют особую роль как экзогенные, так и эндогенные факторы. Что касается внешних причин, то большое значение имеют нарушения характера питания и пищевых привычек (см. часть 1: 2024;27(8):87-93, https://doi.org/10.17116/profmed20242708187). Часто имеют значение снижение аппетита и нарушение вкуса, что может быть следствием дефицита некоторых важнейших компонентов питания, в частности, витамина A и цинка.

Но есть и эндогенные факторы. Возможно, имеет значение гормональный дисбаланс. У этой категории лиц выявлено повышение концентрации в сыворотке крови лептина, регулятора пищевого поведения, подавляющего аппетит. Возможно, имеет значение интоксикация организма; еще одной из причин неадекватного пониженного питания является быстрое насыщение, и обусловлено оно в ряде случаев механическим влиянием массивного асцита [18].

Патогенез. Чрезмерное и/или длительное потребление алкоголя в результате вызванной им интоксикации приводит к патологическим изменениям в различных органах-мишенях, включая не только печень, но и скелетную мускулатуру [19].

Мышечный белок является не только метаболическим «депо» аминокислот, как, например, печень — «депо» гликогена, но выполняет еще и сократительную функцию. В результате этого содержание мышечного белка, контролируемое протеинкиназами, динамично. Протеинкиназы являются ключевым звеном в синтезе белка, обмене глюкозы и инсулина, что связано с наличием ряда аминокислот, ростовых факторов, АТФ и кислорода. Установлено ингибирующее влияние алкоголя на них, в особенности на mTOR-киназу, что и является основной причиной развития миопатии и саркопении [20].

При хронической болезни печени запасы гликогена в печени истощаются, становится недоступным сахар в качестве источника энергии, что приводит к расщеплению белка и липидов из мышечной и жировой ткани и ухудшению состояния питания и композиционного состава тела пациента. Таким образом, саркопения у хронических алкоголиков имеет две основные причины: прямое воздействие этанола на мышцы организма и заболевание печени [7, 9, 14].

У пациентов с печеночной патологией нарушение белково-синтетической функции печени, которая играет важную роль в трансформации аминокислот, приводит к изменению аминокислотного баланса в организме. Нарастает дисбаланс синтеза и утилизации в печени свободных аминокислот (АК): снижается концентрация аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ, branch-chain amino acid — BCAA) — лейцина, изолейцина, валина при значительном повышении содержания в крови ароматических аминокислот (ААК) — фенилаланина, триптофана, тирозина и гистидина, а также метионина, нарушается соотношение между АКРЦ и уровнем тирозина и метионина. Так как АКРЦ участвуют в синтезе альбумина и поддержании массы скелетных мышц, снижение их уровня способствует развитию саркопении [21, 22].

Впервые на дисбаланс АКРЦ при заболеваниях печени обратили внимание J.E. Fischer и R.J. Baldessarini (1971), исследования которых легли в основу одной из теорий развития ПЭ. Отношение суммы АКРЦ к сумме фенилаланина и тирозина получило в литературе название коэффициента Фишера. При ПЭ он обычно снижается [23]. Соотношение АКРЦ и тирозина (bran-chain ratio to tyrosine — BTR) также является прогностическим предиктором ЦП и ПЭ, и его величина особенно важна для назначения пищевых добавок с АКРЦ (ВССА), что предпочтительно при BTR <4 [24].

Дело в том, что АКРЦ метаболизируются в мышечной и жировой ткани, они активно используются как источник энергии и для обмена аммиака (синтеза мочевины), что и приводит к снижению их уровня в крови. ААК и метионин метаболизируются в печени, в результате с нарастанием патологического процесса в ней и ухудшения распада этих аминокислот их уровень в крови повышается. Это приводит к снижению коэффициента Фишера (АКРЦ/ААК) и BTR (АКРЦ/Тирозин) [14, 23, 24]. Эти показатели особенно важно учитывать при коррекции белковой недостаточности.

Методы коррекции. В целом качественный и количественный состав нутритивной поддержки в рационе пациента при возникновении белково-энергетической недостаточности имеет следующую структуру:

— суточная потребность в белке рассчитывается исходя из рекомендаций 1,3—1,5 г на 1 кг надлежащей МТ;

— менее значимые небелковые калории в данном случае равны энергетической ценности рациона (ккал) — (суточная потребность в белке×4 ккал) [7], они восполняются за счет жиров и углеводов;

— количество углеводов должно составлять 50—70%, количество жиров — 30—50% от небелковых калорий [7].

В случае развития БЭН пациентам необходимо повышать энергетическую ценность суточного рациона до 35—40 ккал на 1 кг надлежащей МТ в день (в норме 30 ккал на 1 кг МТ) и квоту белка до 1,2—1,5 г на 1 кг МТ (в норме 1 г на 1 кг МТ) [14, 25, 26].

Накопление жировой ткани может происходить при недостаточном нутритивном статусе, что приводит к развитию саркопенического ожирения и, что особенно неблагоприятно прогностически, висцерального ожирения. В этом случае и при наличии непереносимости к глюкозе требуется снижение энергетической ценности рациона до 25 ккал, и, наоборот, повышение количества белка до 1,0—1,5 г на 1 кг МТ в сутки [20].

В случае развития почечной патологии или непереносимости белка квота белка в рационе может быть снижена (до 0,5—0,7 г на 1 кг МТ) в день с назначением энтерального питания, смесей с высоким содержанием АКРЦ [14].

При алкогольном циррозе печени требуется особый индивидуальный подход в отношении питания, добавляется энтеральный путь нутритивной поддержки [27—29]. Требования к нутрицевтикам следующие: калорийность — около 200 ккал, рациональный баланс белков, жиров и углеводов; важен подбор аминокислотного состава; дробное 5—6-разовое питание с поздним белковым ужином [30, 31].

Все это особенно важно для профилактики саркопении и нарастания ЦП с декомпенсацией. Например, в результате подавления синтеза плазменных белков в печени и снижения уровня протеинов в сыворотке крови может развиться отечно-асцитический синдром [32], или у больных с ЦП азотистый баланс организма вовсе может стать отрицательным [33]. Подобные состояния необходимо учесть при дифференцированной персонализированной алиментарной коррекции с привлечением соответствующих макронутриентов и микронутриентов.

Эффективности и преимуществу расширения рациона при БЭН за счет протеинов посвящено большое количество работ [27—35]. Установлено, что при выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценивать функциональное состояние печени. Для этого применяют шкалу Чайлда—Тюркотта—Пью (Child-Turcotte-Pugh), в которой учитываются показатели билирубина, альбумина и протромбиновый индекс, наличие асцита, энцефалопатии. В зависимости от суммы баллов, присвоенных за эти показатели, выделяют стадии компенсации цирроза [30, 35].

Рандомизированные исследования эффективности растительных и животных (молочных) белков у лиц с компенсированной функцией печени (класс A) выявили достоверную положительную динамику у больных ЦП и с ПЭ в виде снижения концентрации аммиака, улучшения нервно-психических функций за короткие сроки от начала терапии [34], Класс B и C — показания к пересадке [35].

Таким образом, терапевтический подход к профилактике и лечению лиц, потребляющих алкоголь, должен сосредоточиваться на диетологической коррекции и алиментарной модификации метаболической дисфункции и оси жировая ткань—печень—кишечник—мышцы.

С этой целью особое внимание уделяется еще одному пищевому веществу, макронутриенту — пищевым волокнам, потребление которых, согласно многочисленным исследованиям, снижено у лиц, хронически потребляющих алкоголь [2, 7, 14, 26, 27].

Пищевые волокна

Важно обратить внимание на потребление пищевых волокон (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, камедь и др.), которые подавляют дисбактериоз в кишечнике за счет увеличения количества облигатных микроорганизмов и снижения патогенной микрофлоры. Они снижают проницаемость кишечной стенки; улучшают моторику кишечника, являются энтеросорбентами, что способствует в некоторой степени дезинтоксикационному эффекту за счет адсорбции аммиака, короткоцепочечных и среднецепочечных жирных кислот и более ускоренного выведения их из организма [7].

Так, при экспериментальном исследовании введение овсяных хлопьев (10 г на 1 кг МТ), содержащих 16% клетчатки, в течение 10 недель крысам приводило к профилактике дисбактериоза, спровоцированного алкоголем (8 г на 1 кг МТ). Оно способствовало восстановлению кишечной микробиоты и укреплению кишечного барьера [36]. В основном это связано с наличием растворимой и нерастворимой клетчатки, а также витамина B1 и Mg⁺⁺ [13, 37, 38].

В экспериментальных и клинических работах исследовано и выявлено положительное воздействие морских водорослей, которые также содержат много пищевых волокон и полисахаридов в связи с накоплением в них в большом количестве альгинатов. Сульфатированные полисахариды — каррагинаны в красных водорослях, фукоиданы в бурых водорослях и ульваны в зеленых водорослях — обеспечивают большое количество благоприятных для здоровья нутрицевтических эффектов, оказывая антиоксидантное, противоопухолевое и антикоагулянтное действие [39, 40].

Вот почему доказанное положительное воздействие таких диет, как средиземноморская, на обменные процессы и печень объясняется наличием в ней наряду со значительным количеством биоактивных компонентов с признанными противовоспалительными и антиоксидантными свойствами большого количества растворимой и нерастворимой клетчатки [41, 42].

Таким образом, вместе с основным и наиболее важным методом лечения алкоголизма, воздержанием или снижением доз алкоголя до безопасных, процессом трудным и длительным, необходимо адекватное диетологическое вмешательство. В связи с этим вместе с врачами-наркологами, гастроэнтерологами, гепатологами, онкологами должны активно участвовать в этом многоплановом сложном процессе врачи-диетологи. Требуется оптимизация рациона (структуры) питания с нутритивной поддержкой в соответствии со стадией развития процесса алкоголизации, обменных нарушений и состоянием органов и систем [12, 14].

Алиментарная коррекция может быть как превентивной, немедикаментозной, так и лечебной, при болезнях, связанных с употреблением алкоголя (alcohol-attributable diseases), т.е. заместительной, адекватной клиническому состоянию лекарственной терапией витаминами и микроэлементами [14, 25—29, 31, 33]. Роль и значение микроэлементов будут рассмотрены нами в следующей части нашего обзора.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Куликова М.С., Еганян Р.А.; сбор и обработка материала — Куликова М.С.; написание текста — Еганян Р.А.; научное редактирование — Куликова М.С., Еганян Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.