Введение

Во всем мире отмечают значительный технический прогресс в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это в полной мере относится и к хирургическому лечению пациентов хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) на фоне периферического атеросклероза. Речь, прежде всего, идет о широком использовании эндоваскулярных технологий. Однако даже в странах Европы, где эндоваскулярное лечение является более доступным, чем в России, сохраняется достаточно большое количество ампутаций [1]. По данным проведенного в РФ в 2016 г. эпидемиологического исследования ежегодное количество ампутаций на фоне ХИНК не имеет тенденции к снижению и составляет от 23 до 25 тыс. человек [2]. Кроме того, результаты фармако-экономических исследований демонстрируют, что увеличение затрат на оказание специализированной медицинской помощи этой группе пациентов не приводит к значимому уменьшению количества ампутаций [3]. Вероятно, это связано с достижением определенного предела возможностей хирургического метода лечения и недостаточным эффектом общепринятых терапевтических средств лечения хронической ишемии. Вышесказанное еще раз подтверждает необходимость поиска альтернативных методов лечения пациентов с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Первые научные работы по применению генных конструкций для лечения ХИНК проведены в 90-е гг. прошлого века [4, 5]. За следующие 30 лет было проведено большое количество регистрационных исследований, но большинство из них проводили у пациентов с критической ишемией нижних конечностей с различными по распространенности трофическими нарушениями [6, 7]. Вероятно, это послужило причиной того, что эффективность генной терапии у больных с ХИНК не была доказана [8].

В 2009—2011 гг. в Российской Федерации были проведены клинические исследования I—IIа (2009—2010) и IIа—III фазы (2010—2011), направленные на изучение безопасности, переносимости и эффективности препарата на основе плазмиды с геном VEGF-165 («Неоваскулген») в комплексной терапии пациентов с ишемией нижних конечностей IIа—III ст. по Фонтейну—Покровскому на фоне периферического атеросклероза [9]. Исследование выполняли в следующих клинических центрах: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (акад. РАН, д.м.н., проф. А.В. Гавриленко) (Москва), ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» (д.м.н., проф. П.Г. Швальб) (Рязань), ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (д.м.н., доцент И.Н. Староверов) (Ярославль). Общий дизайн исследования: проспективное, простое, открытое [9].

Результатом исследования стала регистрация в 2011 г. первого в мире генного препарата для лечения пациентов с ХИНК [9]. Препарат на основе плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165 внесен в Государственный реестр лекарственных средств РФ, регистрационный номер ЛП-000671.

В настоящее время в Российской Федерации генное лечение при ХИНК получили уже более 5 тыс. пациентов. Имеется достаточное количество публикаций, говорящих о высокой эффективности сочетания консервативного лечения на основе соответствующих национальных рекомендаций [10] и терапии препаратом на основе плазмиды с геном VEGF165 при II и III ст. ХИНК в срок от 1 до 5 лет [11—15]. Сохраняется ли эффективность генной терапии в дальнейшем? Какая судьба у пациентов через 10 лет после введения плазмидной конструкции VEGF165? Есть ли необходимость в повторном введении препарата? На эти вопросы мы постарались найти ответы в своем исследовании.

Цель исследования — провести оценку результатов лечения больных с атеросклерозом артерий инфраингвинальной зоны через 10 лет после курса генной терапии с применением плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165.

Материал и методы

В 2009—2010 и 2010—2011 гг. в рамках I—IIА и IIА—III стадий клинического исследования в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» проводили комплексное консервативное лечение 45 пациентов с ХИНК II и III ст. по Фонтейну—Покровскому [16]. Назначали стандартную терапию периферического атеросклероза и в дополнение применили внутримышечное паравазальное введение плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165 в икроножные мышцы пораженной конечности.

Основными критериями включения пациентов в исследование были: полная проходимость проксимального артериального русла исходно или после операции (более 3 мес) — стеноз аорто-бедренного сегмента менее 50% по диаметру (аорто-бедренной зоны и глубокой артерии бедра); наличие окклюзирующего атеросклеротического процесса в артериях инфраингвинальной зоны, неоперабельного дистального поражения или анатомо-функциональная недостаточность коллатеральных путей кровотока; хроническая ишемия II—III ст. по классификации Фонтейна-Покровского. Критерии исключения: декомпенсация функции любого органа или системы, инфекционные заболевания, онкологическая патология в течение последних 5 лет, наличие гнойно-трофических изменений на нижних конечностях [16].

Возраст больных варьировал от 40 до 78 лет и в среднем составил 63,3±5,8 года. Мужчин было 36 (75%) человек, женщин — 9 (25%) человек. У 29 пациентов отмечена сопутствующая кардиальная патология: ишемической болезнью сердца страдали 20 больных, из них 4 в анамнезе перенесли острый инфаркт миокарда. Двум пациентам в анамнезе выполнено аортокоронарное шунтирование. Артериальная гипертензия выявлена у 12 человек. В 6 наблюдениях имелась ишемическая болезнь головного мозга на фоне атеросклероза экстра- и интракраниальных артерий. Два пациента в анамнезе перенесли острое нарушение мозгового кровообращения без выраженного неврологического дефицита. В этой группе одному больному выполнена каротидная эндартерэктомия. У 7 больных был сопутствующий сахарный диабет [16]. Оценку состояния коронарного русла до включения в исследование и на протяжении периода наблюдения выполняли при наличии показаний. Допплерографию брахиоцефальных артерий исходно выполняли всем больным и контролировали эти данные ежегодно.

Во всех наблюдениях этиологией заболевания был атеросклероз. Стаж заболевания составил свыше 3 лет, у большей части больных (73%) — свыше 5 лет. У 7 (15,6%) пациентов ранее (более 1 года до включения в исследование) были проведены реконструктивные операции в бедренно-берцовой зоне, которые на фоне прогрессирования основного заболевания завершились окклюзией зоны реконструкции. Все пациенты имели либо изолированное поражение артерий ниже щели коленного сустава (подколенной и берцовых артерий), либо «многоэтажное» атеросклеротическое поражение артерий ниже паховой складки с вовлечением поверхностной артерии бедра и связанную с этим ХИНК [16]. При клинической картине ХИНК IIА ст. для верификации диагноза выполняли ультразвуковое сканирование. Хирургическое лечение при этой степени хронической ишемии не показано. При наличии ХИНК IIБ и III ст. всем пациентам выполняли ангиографию. При верификации проходимости дистального артериального русла рекомендовали хирургическое лечение. Предлагали участие в клиническом исследовании больным с неудовлетворительным состоянием берцовых артерий, что соответствовало 7—10 баллам по классификации путей оттока по Rutherford (1997) [16]. Подписанное добровольное информированное согласие являлось основанием для включения в исследование.

Всем больным проводили внутримышечное паравазальное введение препарата с плазмидной генно-инженерной конструкцией VEGF165 по 1,2 мг с интервалом в 2 нед в мышцы голени пораженной конечности по разработанной в клинике методике [16]. В дальнейшем на протяжении 10 лет наблюдения больные проходили стандартный курс терапии согласно рекомендациям TASC II, с 2013 г. — согласно соответствующим национальным рекомендациям [10], актуальным на момент наблюдения.

Оценку безопасности комплексного лечения определяли путем фиксации субъективных жалоб пациентов, регистрировали нежелательные и серьезные нежелательные явления, контролировали клинико-лабораторные показатели состояния здоровья. Обследования выполняли ежемесячно в течение первого года наблюдения, в дальнейшем — ежегодно.

Распределение пациентов по уровню артериальных окклюзий и исходной степени хронической артериальной ишемии представлено в таблице [14].

Распределение пациентов по уровню атеросклеротической окклюзии артериального русла и степени хронической артериальной ишемии

Результаты

Результаты комплексного лечения удалось проследить до рубежа в 10 лет. Исследовали следующие точки раздельно для пациентов с хронической ишемией II и III ст.: общая летальность и ее причины, сохранность конечностей, выживаемость без ампутации, изменение дистанции безболевой ходьбы (ДБХ). Данные представлены с помощью среднего значения, стандартного отклонения, медианы и межквартильного интервала. При ненормальном распределении значений использовали непараметрические методы (U-критерий Манна-Уитни, метод Вилкоксона) [17].

Конечные результаты прослежены у 36 (80%) больных, из них 23 пациента с исходной II ст. и 13 больных с III ст. Средний возраст — 71,5±9,2 года. Общая летальность составила 44% (n=16). Основные причины: острая сердечно-сосудистая недостаточность — 7, острое нарушение мозгового кровообращения — 6, онкологическое заболевание — 2, желудочно-кишечное кровотечение — 1. Графики выживаемости для подгрупп больных с II и III ст. ХИНК представлены на рис. 1. Несмотря на проведенное лечение, образ жизни большинства больных не изменился, вследствие чего прогрессирование системного атеросклероза у них не прекращалось. Это, в свою очередь, приводило к высокой летальности в течение 10 лет. Учитывая возрастные характеристики группы в начале периода наблюдения, летальность соответствовала возрастной норме, а причины летальности являются самыми распространенными.

Рис. 1. Десятилетняя выживаемость пациентов со II и III ст. ХИНК (метод Каплана—Мейера).

Из графика видно, что исходная степень хронической ишемии значимо не влияет на летальность в отдаленном периоде (p=0,21). Сохранность конечностей на рубеже 10 лет составила 81% (n=29), выживаемость без ампутации — 50% (n=18) [17]. Вероятность ампутации конечности и вероятность выживания без ампутации по подгруппам, рассчитанные методом Каплана-Майера, представлены на рис. 2 и 3.

Рис. 2. Десятилетняя свобода от ампутации конечности у пациентов со II и III ст. ХИНК (метод Каплана-Мейера).

Рис. 3. Десятилетняя выживаемость без ампутации у пациентов со II и III ст. ХИНК (метод Каплана-Мейера).

Интересным представляется тот факт, что четыре из пяти ампутаций при исходной III ст. ХИНК выполнены на протяжении первых 3—6 мес после генной терапии. В дальнейшем была выполнена только одна аналогичная операция через 9 лет после введения препарата. Наиболее вероятной причиной ампутаций в раннем периоде (до 6 мес после лечения) авторы считают относительно низкую скорость формирования микроциркуляторного русла по сравнению со скоростью прогрессирования заболевания.

Летальность при ХИНК II ст. через 10 лет составила 39%, сохранность конечностей — 96%, выживаемость без ампутации — 57%. Через 10 лет клиника критической ишемии зафиксирована только у 1 пациента. При исходной ХИНК III ст. летальность составила 46%, сохранность конечностей — 62% (5 ампутаций), выживаемость без ампутации — 47% [17]. Результаты по первым 5 годам наблюдения были представлены нами ранее [15, 18].

Эффективность генной терапии в лечении хронической ишемии объективно можно оценить по изменению ДБХ. Этот показатель оценивали ежегодно по тредмил-тесту (скорость 2,5 км/ч; угол наклона дорожки 0°). Изменения ДБХ при исходной II ст. ХИНК представлены на рис. 4. Исходно ДБХ в подгруппе составила 167±149 м, через 5 лет — 539±292 м, через 10 лет — 382±292 м. Максимальные и достоверно не отличимые друг от друга значения этого показателя отмечены нами на рубеже от 2 до 6 лет (средняя ДБХ на второй год наблюдения — 556±328 м, в дальнейшем до 6 года — 496±253 м (от p=0,17 до p=0,41)). Отмечена тенденция к постепенному снижению ДБХ с рубежа 5 лет после курса генной терапии. Через 6 и 7 лет после начала лечения этот показатель был меньше максимальных цифр, но достоверно не отличался (на 6 год 496±253 м, p=0,084; на 7 год 454±266 м, p=0,078). На рубеже 8-летнего наблюдения отмечено значимое уменьшение средней ДБХ в подгруппе до 408±281 м (p=0,038). К 10-летнему интервалу ДБХ была достоверно ниже максимальных значений (p=0,012), но значительно выше исходных (p=0,02) [17].

Рис. 4. Изменение ДБХ у больных с ХИНК II ст. после генной терапии за 10 лет наблюдения.

Изменение ДБХ при исходной III ст. ХИНК представлено на рис. 5. Исходно ДБХ составила 30±15 м. Через 3 года 44% пациентов из подгруппы по клиническим данным имели менее выраженную степень хронической ишемии — IIБ, а 33% — IIА ст. ХИНК. Максимальная ДБХ была зарегистрирована через 5 лет от начала лечения — 304±144 м. Максимальные и достоверно не отличимые значения этого показателя были достигнуты в подгруппе на рубеже от 2 до 7 лет (р-критерий от 0,09 до 0,32). Значимое уменьшение средней ДБХ в подгруппе отмечено с восьмого года наблюдения — 184±142 м (p=0,038). Через 9 лет у 1 пациента зафиксирована клиника критической ишемии без трофических нарушений. Через 10 лет средняя ДБХ в подгруппе составила 109±52 м, что достоверно ниже максимальных значений (p=0,032), но выше исходных значений (p=0,012) [17].

Рис. 5. Изменение ДБХ у больных с ХИНК III ст. после генной терапии за 10 лет наблюдения.

За все время наблюдения реконструктивной операции в инфраингвинальной зоне подвергся только 1 пациент по поводу острой ишемии на фоне тромбоза бедренной артерии. Ему выполнено бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование с положительным результатом. В двух наблюдениях выполнена коронарная ангиопластика и стентирование по поводу острого коронарного синдрома, еще у двух пациентов — каротидная эндартерэктомия по причине критического стеноза внутренней сонной артерии.

Оценка безопасности

Нежелательных явлений, связанных с применением генной конструкции VEGF165, на протяжении 10 лет наблюдения нами зарегистрировано не было. Развитие онкологической патологии отмечено у 1 пациента на 4 году наблюдения (малигнизация хронической язвы желудка, выполнено хирургическое лечение с благоприятным исходом), у 1 больного на 4 году наблюдения (рак легких с метастазами и летальным исходом), у 1 больного на 5 году наблюдения (рак почки с метастазами и летальным исходом). Но давность возникшей патологии не позволяет связать ее с проводимым генным лечением. Аналогичное количество злокачественных новообразований на рубеже 5 лет выявлено в группе контроля [18]. При дальнейшем наблюдении онкологической патологии в основной группе не выявлено.

Обсуждение

В настоящее время представленное исследование является самым продолжительным в РФ по срокам наблюдения за пациентами после генной терапии при ХИНК. Имеются работы зарубежных авторов, которые на протяжении 8 лет проводили наблюдение за пациентами с ишемической болезнью сердца, где введение VEGF проводили интракоронарно [19], и 10-летние наблюдения за больными ХИНК, которым выполняли внутримышечное введение VEGF [20]. В исследовании по лечению больных с ХИНК (n=54) через 10 лет выжили 25 (46%) пациентов, а 26 (48%) больных умерли за период наблюдения. Не было статистически значимых различий между исследуемой и контрольной (консервативное лечение без генной терапии) группами как в причинах смерти, так и в заболеваемости раком, диабетом, ретинопатией (p=0,5) [20]. Нами получены аналогичные результаты по безопасности ангиогенной терапии. По сохранности конечностей на протяжении 10 лет наблюдения также не отмечено достоверных различий, но в представленном исследовании не проводили сравнение ДБХ в основной и контрольной группах. Опубликованные ранее сравнительные результаты комплексного лечения (генная и консервативная терапия) и только консервативного лечения демонстрируют значительное превосходство первого метода по этому вторичному критерию на рубеже 5 лет [18]. В силу значимого прогрессирования ХИНК у пациентов контрольной группы и наличия у большинства из них показаний к хирургическому лечению дальнейшее наблюдение за ними в контексте выживания без операций признано нецелесообразным.

Исследование демонстрирует, что терапия плазмидной генно-инженерной конструкцией VEGF165 является эффективным методом консервативного лечения ХИНК II ст. при атеросклерозе инфраингвинального артериального сегмента без дополнительных хирургических вмешательств. Также нами отмечен достаточно высокий процент сохранности конечности при исходной III ст. ХИНК. Полученные в исследовании результаты не могут быть прямо перенесены на общую популяцию больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей из-за небольшого размера выборки, но подтверждают нашу рабочую гипотезу о том, что применение генной терапии до появления необратимых структурных изменений тканей конечности позволяет увеличить коллатеральную сосудистую сеть [21], улучшить микроциркуляцию, снизить риск прогрессирования ишемии и, тем самым, уменьшить вероятность формирования гангрены конечности и ампутации в отдаленном периоде.

Максимальные значения ДБХ были достигнуты на 5 году наблюдения как при исходной II, так и при III ст. ХИНК. Достоверное снижение ДБХ от максимума отмечено на рубеже 8 лет. По нашему мнению, для дополнительного увеличения способности к передвижению и улучшения качества жизни целесообразно проводить повторные курсы генной терапии через временной интервал в 7—8 лет.

Генная терапия в сочетании с базисным лечением не является альтернативой хирургическому лечению при наличии показаний. Идеологией данного исследования являлся поиск метода лечения, альтернативного хирургическому, который позволит достичь эффективного и длительного восстановления микроциркуляции в ранее ишемизированной конечности. Таким образом, выбранная идеология работы, как считают авторы, себя полностью оправдала, указав на достаточность комбинированной консервативной терапии для сохранения конечности.

Вывод

Однократный курс лечения препаратом на основе плазмиды с геном VEGF165 у пациентов с атеросклерозом артерий инфраингвинальной зоны с клиникой ХИНК II и III ст. продемонстрировал свою эффективность с первого года наблюдения и до 10 лет без дополнительной хирургической реваскуляризации. Сохранность конечности через 10 лет наблюдения при исходной II ст. ХИНК составила 96%, а при III ст. 62%, что сопоставимо с прямыми реконструкциями и эндоваскулярными вмешательствами в этих временных промежутках [22—26]. Широкое использование генной терапии на стадии перемежающейся хромоты может уменьшить необходимость в хирургических вмешательствах и улучшить качество жизни пациентов за счет улучшения способности к передвижению [17].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.