Актуальность

Проблема оказания помощи пациентам с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей продолжает оставаться актуальной в современной медицине [1]. Это подчеркивается достаточно широким распространением в популяции числа больных с острой ишемией конечности (ОИК), причем у половины из них развившейся вследствие острой окклюзии магистрального артериального сосуда эмболом. Результаты лечения пациентов с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей (ЭНМАК) вряд ли можно считать удовлетворительными, госпитальная летальность достигает 8% и более [2]. Главными причинами трагических исходов у больных с ЭНМАК являются имеющиеся тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, при этом играющие ведущую роль в формировании мигрирующих тромбов (эмболов), а также быстропрогрессирующее течение ОИК с последующим развитием эндогенной интоксикации. В этих условиях объективизация тяжести общего состояния больного с ЭНМАК и прогнозирование исхода играют важную роль прежде всего в оптимизации тактических подходов к лечению в экстренной ситуации.

Цель исследования — разработать шкалу стратификации риска летального исхода у пациентов с ЭНМАК.

Материал и методы

Разработка шкалы стратификации риска у пациентов с ОИК при эмбологенной артериальной непроходимости производилась после анализа и обобщения клинического материала отделения сердечно-сосудистой хирургии №1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, где за последние 50 лет находились на лечении более 3500 больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей [2]. Формирование исследуемой или обучающей группы пациентов осуществляли путем включения в нее данных проспективного наблюдения с ретроспективным дополнением сведений из медицинской документации пациентов с ЭНМАК, находившихся на лечении в клинике в период с 2000 по 2022 г. Всего в исследуемую группу включены 954 пациента с ЭНМАК. Для проверки валидности разработанной шкалы использовали данные о 2556 пациентах с ЭНМАК, находившихся на лечении в период с 1971 по 1999 г. (независимая группа). Краткая клиническая характеристика пациентов с ЭНМАК, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Краткая клиническая характеристика пациентов с эмбологенной острой ишемией конечностей

Примечание. * — статистически значимые (p<0,05) различия по критерию хи-квадрат Пирсона; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ГБ — гипертоническая болезнь; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ФП — фибрилляция предсердий.

Все больные анализируемых групп поступили в клинику в экстренном порядке с ОИК вследствие ЭНМАК. Объем обследования пациентов был стандартным, регламентированным действующими клиническими рекомендациями. На протяжении всех 50 лет приоритет отдавали хирургическим методам лечения пациентов с ЭНМАК, оперативная активность на протяжении всех лет превышала 86%. Сведения о лечебной тактике, видах оперативного вмешательствах, осложнениях и исходах в изучаемых группах пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Тактика лечения, виды оперативного вмешательства, осложнения и исходы в изучаемых группах пациентов

Примечание. * — статистически значимые (p<0,05) различия по критерию хи-квадрат Пирсона; ** — % от числа оперированных больных.

Статистический анализ выполнен с применением программы Statistica 12. Номинальные данные представлены в виде абсолютных частот и процентных долей. Различия групп оценивали с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, а также отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом [95% ДИ]. Для разработки шкалы выполнен многофакторный логистический регрессионный анализ. Оценка качества модели и кросс-проверка выполнены с использованием ROC-анализа. Сравнение ROC-кривых осуществлено с помощью теста Делонга.

Результаты

В качестве прогнозируемого исхода у больных с ЭНМАК для исследования и формирования шкалы стратификации риска была избрана госпитальная летальность. Для одномерного анализа предикторов летального исхода исследуемая группа больных была разделена на две подгруппы. Умершие в госпитальный период (85 (8,9%) наблюдений) составили подгруппу 1-1. Выписанные из стационара после устранения ОИК 869 (90,1%) пациентов были включены в подгруппу 1-2. В табл. 3 представлены результаты одномерного анализа предикторов, связь которых с исходом оказалась статистически значимой (p<0,05). Госпитальная летальность чаще наблюдалась среди пациентов старше 80 лет, с инфарктом миокарда в анамнезе, неконтролируемой артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью III—IV класса, сахарным диабетом и хронической артериальной недостаточностью в анамнезе. Стойкая артериальная гипотензия при госпитализации и острый инфаркт миокарда явились наиболее серьезными предикторами госпитальной летальности, увеличивая ее вероятность в 4,9 раза и 9,6 раза соответственно. Уровень окклюзии, сроки и степень выраженности ОИК также имели значимую прогностическую связь с наступлением неблагоприятного исхода. Летальность была ниже у пациентов с ОИК, продолжающейся менее 6 ч, и увеличивалась при оказании помощи в более поздние сроки. Летальность резко возрастала при эмболии крупных сосудов, прежде всего аорто-подвздошного сегмента артерий, а также у пациентов с декомпенсированной или необратимой ОИК.

Таблица 3. Результаты одномерного анализа предикторов летального исхода

Предикторы, которые в одномерном анализе показали значимую связь с госпитальной летальностью, были включены в многофакторную логистическую регрессионную модель. Регрессионный анализ выполняли методом пошагового исключения на основании статистики Вальда, в результате чего осталось 7 клинических признаков, наиболее значимых в прогностическом плане. Итоговый вид модели представлен в табл. 4. Вероятность госпитальной летальности значимо увеличивается при наличии следующих факторов: возраст более 80 лет, стойкая артериальная гипотензия при госпитализации, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, длительность ишемии конечности более 12 ч, сердечная недостаточность III—IV класса, декомпенсированная или необратимая ОИК. Таким образом, госпитальная летальность, согласно коэффициенту детерминации Нэйджелкерка, на 41,5% зависит от совокупности выявленных предикторов. Модель статистически значима (χ² Вальда, p<0,0001) и позволяет делать точный прогноз госпитальной летальности (критерий согласия Хосмера—Лемешова, p=0,640).

Таблица 4. Многофакторная логистическая регрессионная модель прогноза госпитальной летальности

На основе полученных данных путем округления коэффициентов регрессии до целых значений была получена шкала прогноза госпитальной летальности STADHIS (табл. 5). Согласно полученной шкале, сахарный диабет, возраст более 80 лет и время ишемии от 12 до 24 ч соответствуют 1 баллу. Стойкая артериальная гипотензия при госпитализации, острый инфаркт миокарда и сердечная недостаточность III—IV класса соответствуют 2 баллам. При оценке степени ишемии имеется определенная градация: 2Б ст. — 1 балл, 2В ст. — 2 балла, 3А и 3Б ст. — 3 балла. Максимальная возможная сумма баллов по шкале — 12.

Таблица 5. Шкала риска госпитальной летальности STADHIS

После применения шкалы на выборке были рассчитаны вероятности госпитальной летальности среди выживших пациентов (табл. 6). Полученные вероятности были разделены на 4 категории риска. Сумма баллов от 0 до 2 соответствует низкому риску негативного исхода, 3 — умеренному риску, 4 или 5 — высокому риску, 6 и более — крайне высокому риску с вероятностью летального исхода более 90%.

Таблица 6. Вероятность госпитальной летальности у пациентов по шкале STADHIS

Для оценки валидности шкалы относительно пациентов с острой ишемией нижней или верхней конечности выполнен ROC-анализ с оценкой различий между кривыми по тесту Делонга (рис. 1). Анализ показал высокую точность прогноза во всех случаях (AUC >0,8). При этом тест Делонга продемонстрировал, что шкала в равной степени применима для прогноза госпитальной летальности пациентов с острой ишемией как нижней, так и верхней конечности (при сравнении групп p>0,05).

Рис. 1. Оценка валидности шкалы у пациентов с острой ишемией нижней и верхней конечности.

Для оценки применимости и устойчивости шкалы выполнена кросс-проверка. В качестве проверяющей независимой выборки были использованы данные пациентов группы №2 (всех 2556 больных с ЭНМАК, проходивших лечение в период с 1971 по 1999 г.). Для каждого пациента было рассчитано значение шкалы STADHIS. Сравнение выполнено с помощью ROC-анализа для обучающей и независимой выборок (рис. 2). Проверка показала значимую прогностическую роль шкалы на независимой выборке (p<0,001) с незначительным снижением точности прогноза.

Рис. 2. Оценка валидности шкалы на независимой выборке пациентов.

Обсуждение

Объективная оценка тяжести состояния больного и прогнозирование исхода являются крайне важными составляющими в лечебно-диагностическом процессе, особенно в тех наблюдениях, когда речь идет о стремительно развивающемся патологическом процессе, требующем неотложного принятия решения касательно тактики лечения. Именно такая ситуация складывается в хирургии ЭНМАК, поскольку речь идет о пациентах, как правило, пожилого и старческого возраста с крайне неблагоприятным коморбидным фоном вследствие наличия у них тяжелого основного и массы сопутствующих заболеваний. Кроме того, внезапное развитие ОИК вследствие артериальной эмболии ставит под угрозу жизнеспособность конечности и способствует эндогенной интоксикации [3]. Указанные обстоятельства обусловливают необходимость создания объективного и простого метода для стратификации риска именно для больных с ЭНМАК. Несмотря на активную разработку и применение в медицине различных прогностических шкал, в сосудистой хирургии, особенно для пациентов с ОИК, данная методология пока еще не получила широкого распространения.

Между тем разработаны шкалы Finnvasc [4], PREVENT III [5], BASIL [6], CRAB [7] и ERICVA [8] для оценки риска ампутации и смертности у пациентов с критической ишемией нижней конечности после реваскуляризации. Общим недостатком данных шкал по отношению к обсуждаемой проблеме является отсутствие надежных данных относительно их валидности на независимых выборках и на пациентах с острой ишемией верхней конечности. Более того, пациентов с ЭНМАК вообще исключали из ряда подобных исследований [9].

Разработанная в данном исследовании шкала STADHIS рассчитана именно на группу больных с ЭНМАК. Клинический материал отделения позволил создать достаточные по количественному составу обучающую (954 наблюдения) и независимую (2556 наблюдений) группы больных, причем это были пациенты не только с острой ишемией нижних конечностей. Почти у каждого третьего пациента отмечена острая ишемия верхних конечностей.

В качестве прогнозируемого исхода у больных с ЭНМАК для исследования и формирования шкалы стратификации риска была избрана вероятность смерти. Предикторы, которые в одномерном анализе показали статистически значимую связь с госпитальной летальностью, были включены в многофакторную логистическую регрессионную модель. Оказалось, что наиболее значимыми с позиции вероятности летального исхода оказались следующие факторы: возраст более 80 лет, стойкая артериальная гипотензия при госпитализации, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, длительность ишемии конечности более 12 ч, сердечная недостаточность III—IV класса, декомпенсированная или необратимая ОИК. Именно эти признаки легли в основу шкалы стратификации риска STADHIS для пациентов с ЭНМАК. Шкала показала в равной степени высокую точность прогноза как у пациентов с острой ишемией нижней конечности, так и у больных с острой ишемией верхней конечности. При проверке валидности на независимой выборке качество прогноза незначительно снизилось, но оставалось достаточно точным, что говорит о возможности применения шкалы на практике. При этом уместно заметить, что больные с ЭНМАК из независимой выборки находились на лечении более 20 лет назад. С тех пор произошел целый ряд изменений, касающихся структуры эмбологенного заболевания, материально-технических условий обеспечения оперативного вмешательства, что, в свою очередь, сказалось на результатах лечения.

Практическое значение предлагаемой шкалы, как нам видится, это объективная оценка тяжести состояния конкретного пациента с ЭНМАК и индивидуальная оптимизация тактики его лечения, в том числе за счет применения малоинвазивных методик реваскуляризации конечности. Кроме того, предлагаемая шкала стратификации риска может быть весьма полезна при проведении научных исследований. Определив сумму баллов по предлагаемой шкале у конкретных больных, их можно объединить в группы, а затем вычислить среднюю сумму баллов исследуемой группы пациентов. Таким образом, можно получить объективный показатель, отражающий вероятность госпитальной летальности в исследуемой группе больных, что важно для объективизации данных при сравнительном анализе двух и более групп пациентов.

Безусловно, главным достоинством предлагаемой шкалы является простота ее использования. Анализируются клинические признаки, которые можно легко получить, исходя из данных анамнеза пациента и результатов его первичного обследования. Основная проблема, которая наблюдается при использовании прогностических шкал — это труднопрогнозируемая устойчивость во времени, поскольку с годами появляются новые, более эффективные и менее инвазивные методики лечения, а также меняется профиль пациентов в целом. По этим причинам необходимо постоянно обновлять базы данных и при необходимости проводить повторную калибровку шкал.

Выводы

1. Результатом исследования стала разработка шкалы стратификации риска STADHIS у пациентов с ЭНМАК.

2. Наиболее значимыми с позиции вероятности летального исхода явились следующие факторы: возраст более 80 лет, стойкая артериальная гипотензия при госпитализации, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, длительность ишемии конечности более 12 ч, сердечная недостаточность III—IV класса, декомпенсированная или необратимая ОИК.

3. Валидность шкалы на независимой выборке подтверждает возможность ее применения в практике врача-ангиохирурга для объективной оценки тяжести состояния больных с ЭНМАК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.