Обструктивная желтуха возникает вследствие механического препятствия току желчи на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска и значительно ухудшает течение основного заболевания, при котором она развивается. Она характеризуется развитием синдрома внепеченочного холестаза, при котором нарушены процессы образования и выделения желчи с уменьшением или полным прекращением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку [3, 4, 8, 9].

Наиболее частой причиной развития обструктивной желтухи является рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны, который включает в себя злокачественные новообразования внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы и составляет до 10% всех злокачественных новообразований [5].

Другой причиной развития обструктивной желтухи является желчнокаменная болезнь. В последние десятилетия заболеваемость желчнокаменной болезнью резко повысилась, по данным National Institute of Health (1992 г.), этим заболеванием страдает 10-15% взрослого населения [1].

Клиническая картина холестаза связана с задержкой в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь (билирубин, соли желчных кислот, холестерин) [3, 8, 9]. Накоплением в крови желчных кислот объясняется кожный зуд у пациентов с обтурационной желтухой, наиболее выраженный при длительно существующей желтухе у пациентов со злокачественными новообразованиями [3]. Вследствие нарушения всасывания и переваривания пищи у больных развиваются симптомы стеатореи, из-за нарушения всасывания витамина К - геморрагические осложнения [1, 3, 8, 9].

При биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня билирубина в основном за счет конъюгированного, повышение уровня экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.

При длительно существующем холестазе в процесс вторично вовлекается паренхима печени, что приводит к частичному нарушению захватывания и связывания неконъюгированного билирубина и к повышению его содержания в сыворотке крови. Одновременно изменяются и другие лабораторные показатели, свойственные поражению паренхимы печени, - аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза [1, 4, 8].

Новый инфузионный гепатопротектор ремаксол (ООО «НТФФ «Полисан») является сбалансированным полиионным инфузионным раствором, оказывающим гепатопротекторное действие. Препарат содержит в своем составе активные компоненты - янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, а также электролиты - натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид и сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин.

Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь. Показанием к назначению ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты) [6, 7].

Гептрал - гепатопротекторное средство, которое оказывает холеретическое и холекинетическое действие. Препарат эффективен при внутридольковом варианте холестаза (нарушение синтеза и тока желчи). Показаниями к назначению гептрала являются хронический холецистит, холангит, внутрипеченочный холестаз и токсические поражения печени.

В настоящем исследовании изучалось влияние гепатопротекторов ремаксола и гептрала на функциональное состояние печени на модели экспериментальной обтурационной механической желтухи у крыс.

Исследование выполнялось на 70 крысах-самцах линии Вистар (возраст 18 нед, масса 270-300 г), полученных из питомника «Рапполово» РАМН (Санкт-Петербург).

До экспериментов животных подвергали 14- дневному карантину и рандомизации. Животных содержали в условиях вивария на стандартном рационе. Экспериментальных животных не ограничивали в потреблении корма и воды.

Все эксперименты выполняли под анестезией (натрия тиопентал 50 мг/кг внутрибрюшинно).

Экспериментальный холестаз моделировали путем перевязки общего желчного протока [10]. Крысам под общей анестезией проводили срединную лапаротомию, органы брюшной полости сдвигали и выделяли общий желчный проток. Последний перевязывали лигатурой 4-0, после чего органы брюшной полости крысы аккуратно возвращали в прежнее положение и послойно ушивали операционную рану.

В дальнейшем всем животным со 2-го дня после операции в хвостовую вену вводили исследуемые препараты в течение 5 дней.

Все экспериментальные животные были разделены на 8 групп: ложнооперированные, которым осуществляли полную процедуру воспроизведения холестаза без перевязки общего желчного протока, со сроком после операции 1 и 2 нед (группы №1 и 2 соответственно); группа №3 - холестаз сроком 1 нед и введение 0,9% NaCl в объеме 1 мл/100 г; группа №4 - холестаз сроком 2 нед и введение 0,9% NaCl в объеме 1 мл/100 г; группа №5 - холестаз сроком 1 нед и введение ремаксола в объеме 1 мл/100 г; группа №6 - холестаз сроком 2 нед и введение ремаксола в объеме 1 мл/100 г; группа №7 - холестаз сроком 1 нед и введение гептрала в объеме 1 мл/100 г; группа №8 - холестаз сроком 2 нед и введение гептрала в объеме 1 мл/100 г. Гептрал, лиофилизат для внутривенного и внутримышечного введения (400 мг) растворяли в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина) и затем разводили в 400 мл раствора NaCl 0,9%.

Внутривенное введение растворов в хвостовую вену экспериментальных животных производили со скоростью 1 мл/мин.

В течение исследования каждое животное осматривалось ежедневно. Осмотр включал оценку общего поведения, состояния животных, степени желтушности видимых слизистых и склер, массы крыс.

Крыс выводили из эксперимента через 1 или 2 нед после операции в зависимости от распределения по группам.

Забор крови проводили перед непосредственным выведением животного из опыта под анестезией (натрия тиопентал 50 мг/кг внутрибрюшинно). Кровь без консерванта набирали в пластиковые пробирки и оставляли на 30 мин. После этого кровь центрифугировали при 1500 оборотов в течение 15 мин. Оценивали следующие биохимические показатели сыворотки крови: аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, щелочную фосфатазу, амилаза, гамма-глютамилтранспептидазу, альбумин. Все биохимические исследования выполняли на автоматическом анализаторе Synchron («Beckman Coulter», США).

Патоморфологическое исследование включало некропсию, макроскопическое исследование, взвешивание и гистологическое исследование печени. Оценивали размер и массу печени, степень асцита. Было проведено исследование состояния брюшной полости и макро- и микроскопическое исследование печени. Гистологический материал заливали в парафин. Парафиновые блоки обрабатывали на санном микротоме МС-2. Препараты после окраски гематоксилином и эозином просматривали на световом микроскопе МБИ-15 с бинокулярной насадкой. Исследовали образцы ткани печени (степень повреждения, фибротический процесс, ангиогенез).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica (непараметрический U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). Оценивали достоверность различий между группами: физиологический раствор 1 нед и ложнооперированные 1 нед; физиологический раствор 2 нед и ложнооперированные 2 нед; ремаксол 1 нед и физиологический раствор 1 нед; ремаксол 2 нед и физиологический раствор 2 нед; гептрал 1 нед и физиологический раствор 1 нед; гептрал 2 нед и физиологический раствор 2 нед.

У всех животных операция по воспроизведению экспериментального холестаза не влияла на потребление корма и воды. И ложнооперированные, и экспериментальные животные имели положительную динамику в массе, достоверно не различавшуюся между группами (р<0,05).

У животных во всех экспериментальных группах наблюдалась выраженная желтушность слизистых и внутренних органов, что выявлялось на вскрытии брюшной полости при выведении животных из опыта. У части животных (в среднем около 30% по всем группам) отмечался асцит, но различий по частоте асцита и объему асцитической жидкости не было.

При оценке биохимических показателей были достоверно увеличены показатели, отражающие холестатический синдром: общий, прямой и непрямой билирубин, гамма-глютамилтранспептидаза и щелочная фосфатаза (см. таблицу).

При сравнении инфузионных гепатопротекторов на уровень общего билирубина, влияние гептрала на снижение его уровня при холестазе 1 нед по сравнению с группой физиологического раствора достоверно более выраженным (р=0,041), чем в группе с ремаксолом (р=0,226).

Также достоверно более выраженным было снижение уровня конъюгированного билирубина в группе с гептралом (р=0,002), чем в группе с ремаксолом (р=0,023) при холестазе сроком 1 нед, что говорит о более выраженном антихолестатическом эффекте гептрала.

Уровни индикаторных ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в контрольной группе (с NaCl 0,9%) были максимально повышены по сравнению с группой ложнооперированных животных через 2 нед после перевязки общего желчного протока (р=0,003 и 0,005 соответственно), что можно расценить как повреждение паренхимы печени при длительно существующем холестазе.

При сравнении этих показателей в группах гепатопротекторов было показано, что уровень аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в группе с ремаксолом имел тенденцию к снижению (р=0,023 и 0,129 соответственно) и повышению в группе с гептралом (р=0,257 и 0,544 соответственно) на сроке 2 нед по сравнению со сроком 1 нед.

При оценке влияния гепатопротекторов на динамику индикаторных ферментов ремаксол оказал достоверно более выраженное гепатопротективное действие на уровень аспартатаминотрансферазы (р=0,023) по сравнению с гептралом (р=0,257) и продемонстрировал тенденцию к более выраженному снижению уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), (р=0,129) по сравнению с гептралом (р=0,544), хотя уровни этого показателя были недостоверными у обоих препаратов, что связано с большим разбросом данных. Более выраженное влияние ремаксола на уровень индикаторных ферментов, отражающих повреждение паренхимы печени, может быть связано с мембранопротективным влиянием препарата на клеточные структуры гепатоцита [2].

При оценке морфологических изменений на фоне введения NaCl 0,9% при холестазе сроком 1 нед было показано, что дольковое строение печени в целом было сохранено. Артерии и вены печеночных триад полнокровны. Отмечалась пролиферация желчных протоков и лимфоплазмоцитарная инфильтрация. На месте некоторых триад крупноочаговые кровоизлияния с умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Имела место тенденция к формированию ложных желчных ходов.

При холестазе сроком 2 нед на фоне введения NaCl 0,9% изменения были более выраженными по сравнению с группой ложнооперированных (рис. 1 и 2).

При оценке морфологических изменений на фоне введения ремаксола и гептрала при холестазе сроком 1 и 2 нед была показана в целом сходная картина (рис. 3 и 4).

На морфологическом уровне гепатопротективное действие в отдельных препаратах в небольшой степени оказалось выше в группе ремаксола, однако в целом характер и интенсивность изменений были однотипны и сопоставимы в двух группах без явно выраженных морфологических различий.

В проведенном нами эксперименте воспроизведенная модель холестаза является довольно искусственным отражением клинической модели обтурационной желтухи, так как в клинике хирургических болезней обтурационная желтуха является показанием к ее хирургическому лечению для восстановления нарушенного желчеоттока.

Оба препарата, изучаемых в эксперименте, оказали гепатопротективное действие как при оценке биохимических показателей, так и при изучении морфологической картины печени и отмечались на обоих сроках холестаза.

Влияние гептрала было достоверно более выраженным на биохимические показатели холестаза, в то время как ремаксол более отчетливо влиял на биохимические показатели, отражающие паренхиматозное повреждение печени.