Научно-технический прогресс в течение последних десятилетий оказал огромное влияние на развитие медицинской науки в целом и в значительной мере определил достижения клинической медицины, в том числе и неотложной хирургии. Внедрение современной хирургической и анестезиологической техники открыло перед клиницистами большие перспективы. Значительно расширились возможности выполнения операций на органах брюшной полости, претерпели изменения некоторые моменты хирургической тактики. Однако многие вопросы абдоминальной хирургии далеки от окончательного разрешения. Одной из важных является проблема профилактики и лечения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который может развиваться у больных острой кишечной непроходимостью.

3а последние годы не достигнуто значительных успехов в области диагностики и лечения острой кишечной непроходимости, по поводу которой производится 1,2-14,2% всех экстренных хирургических вмешательств [1, 5, 8].

Летальный исход при острой кишечной непроходимости имеет место в 10,7-64,7% наблюдений [3, 5, 8]. Более того, отмечается увеличение этого показателя. В группе лиц пожилого возраста и детей летальность составляет 43,7-59,6% [5, 8]. При осложнении острой кишечной непроходимости перитонитом и токсикосептическим шоком послеоперационная летальность достигает практически 100%.

При перитонитах различного генеза, в том числе и вызванного острой кишечной непроходимостью, изменяется проницаемость стенки сосудов, вследствие чего в общий кровоток проникают токсины, вызывая эндотоксемию. По данным большинства авторов [4, 6, 12, 13, 15], в развитии полиорганной недостаточности при перитонитах различного генеза важную роль также играет эндотоксикоз. Само понятие «эндотоксикоз» включает источник интоксикации, циркуляцию в крови и в лимфе токсинов, повреждение внутренних органов [5, 11, 17]. Бактериальные токсины и продукты аутолиза тканей, поступающие в больших дозах в лимфу и общий кровоток, оказывают повреждающее действие на органы-мишени: легкие (респираторный дистресс-синдром), печень (холестаз, печеночная недостаточность), почки (токсическая нефропатия, почечная недостаточность), центральная нервная система (дисциркуляторная и токсическая энцефалопатия), иммунные органы (иммунодепрессия), сердечно-сосудистая система (кардиомиопатии, сердечная недостаточность) [2, 42, 43]. Это приводит к дальнейшему прогрессированию эндотоксемии [3, 33, 40].

Первичными при всех критических состояниях являются нарушения системной и внутриорганной циркуляции крови, а также дизрегуляция кислородного обмена между кровью и тканями. Состояние длительной гипоксии органов становится фактором прогрессивного торможения всех энергозависимых процессов, которые ответственны за обеспечение внутриклеточной реакции [23, 25, 32, 34, 36]. Формирующаяся гипоксия тканей приводит к увеличению содержания в них молочной кислоты и тем самым к ацидозу [19, 41]. В дальнейшем в системе кровообращения происходят дополнительные изменения, которые обусловливаются механизмами возникновения шока и играют решающую роль в том, удастся ли сделать шок обратимым [10, 34, 39].

Синдром полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости проявляется определенной клинической симптоматикой, характерной для нарушений функции различных жизненно важных органов. Причинные изменения лежат на клеточном уровне и обусловлены дефицитом кровоснабжения и нарушениями циркуляции в самих органах-мишенях. Это ведет к нарушению транспортной функции клеточных мембран, повышению их проницаемости и возрастанию энергетических потребностей клеток. Описанные изменения могут быть обратимыми, если применение интенсивных мероприятий позволяет своевременно разорвать порочный круг. В связи с этим главная цель проводимой терапии при острой кишечной непроходимости должна быть направлена на быструю стабилизацию органных функций за счет оптимизации доставки и потребления кислорода, обеспечения адекватного кровоснабжения органов и транспорта необходимых энергетических субстратов [27, 29, 30].

Главным фактором инициирования СПОН является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (LPS), токсический эффект которой обусловлен входящим в ее состав липидом А.

Выделившийся эндотоксин активирует биологические системы (кининовую, систему коагуляции, контактную, комплемента), клетки периферической крови (нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги), а также эндотелиоциты [21] с инициированием освобождения множества медиаторов. В результате наблюдаются повышение уровня лактата, общих липосахаридов, простациклинов, рост активности циклооксигеназы, коагулопатия, низкий уровень циркулирующих антител, что отражает избыточную неуправляемую активацию моноцит-макрофагальных цитокинов [21, 31], бесконтрольность которой является основой формирования СПОН при критическом состоянии различной этиологии.

Токсическое влияние LPS проявляется целым комплексом нарушений, обусловленных одновременным повреждением как циркулирующих клеток в кровотоке, так и эндотелиоцитов. Повреждение эндотелиальных клеток приобретает особое значение в развитии СПОН, так как в отличие от ранее существовавших взглядов на эндотелий как пассивный барьер теперь известна его важнейшая роль в регуляции микроциркуляции путем влияния на констрикцию расслабление и сосудистую проницаемость [7, 9, 14, 24, 28].

Среди множества «метаболических поломок» особого внимания заслуживает так называемый оксирадикальный стресс, который формирует аутоповреждения при перитоните [45]. Оксирадикальная активация фосфолипидов не только инициирует продукцию эйкозаноидов, но и ответственна за альтерацию мембран клеток и внутриклеточных органелл. Усиление продукции оксирадикалов способствует накоплению веществ, инактивирующих естественные продукты синтеза эндотелиальных клеток, нейронов, тромбоцитов, клеток эндокарда и миокарда, обеспечивая преобразование микроциркуляции.

Под влиянием липида А эндотоксина нарушается целостность мембраны эритроцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов полиморфноядерных лейкоцитов, следствием чего является выброс в кровоток ряда биологически активных веществ - цитокинов, таких как ТНФ-β и ТНФ-α, интерлейкинов (IL 1-6) и пр. [18].

ТНФ - фактор некроза опухолей - инициатор освобождения фосфолипаз, нарушения продукции N0, ингибирования ангиотензина II, что приводит к повреждению систолической и диастолической функции левого желудочка, угнетению сократительной способности миокарда и артериальной гипотензии [26].

Избыточная системная активация моноцит-макрофагальных цитокинов является весьма вредной, так как стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких как лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4), эйкозаноиды, интерлейкины, тромбоксан, брадикинин. Эти медиаторы воспаления в свою очередь приводят к нарушению микроциркуляции, изменению проницаемости капилляров и формированию отеков путем увеличения гидростатического капиллярного давления и активации вазодилатации [22, 26].

Одновременно с этим изменяется активность клеточного кальция и метаболизм белка в скелетных мышцах, усиливается распад глюкозы, нарастает ацидоз, повышается концентрация острофазовых протеинов [38, 44].

Большинство цитокинов - это эндогенные пирогены, ответственные за развитие гипертермического синдрома, типичного для сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции. Так, при активации моноцита в кровоток поступает IL-l, который, проникая через гематоэнцефалический барьер к нейронам преоптической области гипоталамуса, стимулирует теплопродукцию и нарушает поведенческие процессы [35].

Таким образом, тяжесть нарушения микроциркуляции и формирования множественной недостаточности органов при острой кишечной непроходимости, осложненной развитием СПОН, зависит от сочетанного повреждения гомеостаза под воздействием цитокинов [35].

Нарушения коагуляции сопровождаются тромбоцитопенией, появлением продуктов деградации фибриногена, а также фибронектина - ключевого модулятора иммунного ответа, который обеспечивает бактериальную опсонизацию и активацию Т-лимфоцитов, активацию свертывания с истощением белков-антикоагулянтов [37]. Прекалликреин и HMN - эти важнейшие компоненты коагуляции - являются как активаторами калликреинкининовой системы, так и стимуляторами хемотаксиса нейтрофилов, выделения эластазы, метаболитов кислорода, разрушающих сосудистый эндотелий [35]. Это приводит к нарушению модуляции свертывания, потому что эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность благодаря выработке антикоагулянтов, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений. Нарушается синтез фактора Виллебранда и активатора плазминогена. Поврежденный эндотелий способен вырабатывать фактор активации тромбоцитов - сильный стимулятор их агрегации, тромбоксан А2, серотонин, фибронектин [14, 24].

Следовательно, в присутствии тромбопластина, поступающего в кровоток из поврежденных тканей и клеток, на фоне нарушенных функций эндотелиоцитов оба пути коагуляции формируют блокирование капиллярной циркуляции - основы СПОН [31, 35].

Активация системы комплемента под влиянием эндотоксина сопровождается значительной инволюцией обоих его путей: С3а и С5а обеспечивают продукцию анафилотоксинов, интерлейкинов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов - RAF, ТНФ, тромбоксана А2, а также активацию полиморфноядерных лейкоцитов с высвобождением лизосомальных ферментов, радикалов кислорода, продуктов арахидоновой кислоты [20, 35]. Таким образом, установлено, что массивная воспалительная реакция в результате высвобождения цитокинов приводит к полиорганной недостаточности [16].

Описанные структурно-метаболические повреждения тканей отражают особенности морфогенеза и патогенеза полиорганной недостаточности у больных перитонитом, в том числе и вызванным острой кишечной непроходимостью. Патогенез полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости во многом обусловлен развитием эндотоксемии и морфофункциональными изменениями микроциркуляторного русла жизненно важных органов. Очевидно, что без глубоких знаний характера и динамики морфофункциональных изменений, протекающих на уровне гемомикроциркуляции в органах-мишенях при эндотоксикозе и после его устранения, не может быть качественного улучшения патогенетической терапии больных с полиорганной недостаточностью, осложняющей течение острой кишечной непроходимости. Выяснение основных этапов формирования морфофункциональных изменений, а также морфометрических показателей перестройки внутриорганных сосудов в различных органах позволят также расширить представления о механизмах адаптации системы кровообращения, что имеет теоретическое и практическое значение для неотложной хирургии.