Сокращения:
ОНП — околоносовые пазухи
ПРС — полипозный риносинусит
ХРС — хронический риносинусит
IgE — иммуноглобулин класса E
IL — интерлейкин
Введение
Одним из нерешенных вопросов современной оториноларингологии является патогенез полипозного риносинусита (ПРС) [1—4]. Актуальность изучения этой проблемы связана с большой частотой рецидивов ПРС после перенесенного хирургического лечения, а также недостаточным уровнем приверженности пациентов лечению самого заболевания [5]. В настоящее время ПРС относят к хроническим воспалительным заболеваниям слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП). ПРС характеризуется вовлечением в патологический процесс бокаловидных клеток, нарушением микроциркуляторного русла, мукоцилиарного клиренса, образованием и рецидивирующим ростом полипов, инфильтрированных эозинофилами, нейтрофилами [6—9]. Основными клиническими проявлениями заболевания являются: гипосмия, назальная обструкция, ринорея, цефалгии, ослабление внимания и памяти. Как правило, ПРС трудно поддается медикаментозной коррекции и хирургическому лечению, приводит к значительному снижению качества жизни пациентов [10, 11].
Цель исследования — обобщение данных о патогенезе ПРС.
Материал и методы
Проведен анализ научных публикаций, представленных в базах данных Scopus, Web of Science, Medline, РИНЦ, eLIBRARY.RU, за период 2012—2022 гг. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: полипозный риносинусит, этиология, патогенез, полипоз носа.
Результаты
В научной литературе за последние годы все чаще встречаются сведения о роли хронического воспаления 2-го типа как пускового механизма формирования полипоза носа [8, 9, 12].
В ряде исследований, касающихся морфологических особенностей полипозно-измененной слизистой оболочки полости носа, ОНП и бронхов при бронхиальной астме, были выявлены эозинофильная инфильтрация, утолщение базальной мембраны, дистрофические изменения мерцательного эпителия [13—18].
Подтверждена значимая роль аллергии в развитии ПРС. Особое место занимают пациенты с ПРС и верифицированной сенсибилизацией, повышенным уровнем местного интерлейкина (IL) 5 и иммуноглобулина класса Е (IgE), которые подвергались неоднократным эндоскопическим функциональным хирургическим вмешательствам по поводу рецидивов полипозного процесса [19, 20]. У пациентов с ПРС с высокими содержанием эозинофилов в ткани полипов и назальном секрете после перенесенного хирургического лечения рецидив ПРС регистрируется в 50% случаев в течение 3 лет после операции [21, 22]. Формирование полипоза носа часто развивается на фоне длительного, вялотекущего течения аллергического ринита. В то же время воздействие разных триггеров (нерациональное применение лекарственных препаратов общего и местного действия, антропогенная нагрузка, токсическое воздействие, алкоголь, табакокурение и др.) часто приводят к иммунокомпрометированным состояниям, усилению локальных иммунных изменений слизистой оболочки носа [23—25].
У пациентов с ПРС с сопутствующей аллергической патологией выявлено накопление серотонина как в сыворотке крови, так и в гомогенате полипозной ткани, что указывает на активную роль нейромедиаторного серотонинового механизма в патогенезе ПРС [26]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, подтверждающие этиологическую роль IgE-зависимого воспаления в формировании назальных полипов, в настоящее время этот вопрос остается дискутабельным [27, 28].
В подтверждение гипотезы о том, что хроническое воспаление является одним из провоцирующих факторов в формировании ремоделирования слизистой оболочки полости носа, было установлено, что на этом фоне формируются множественные повреждения базальной мембраны, эпителиальный разрыв с формированием в дальнейшем полипов [29, 30].
Ключевыми цитокинами Th-2-воспаления являются IL-5, IL-4 IL-13. Обеспечивая дифференцировку Th2-лимфоцитов, IL-4 IL-13 вызывают гиперплазию тучных клеток и гиперсекрецию назального секрета. Повышенная концентрация триптазы и гистамина, вырабатываемого тучными клетками, и гиперпродукция эпителиоцитами GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) приводят к увеличению концентрации эозинофилов в слизистой оболочке носа и ОНП. В этом плане представляет интерес изучение экспрессии генов цитокинов, участвующих в развитии воспаления при разных фенотипах ПРС. Доказано, что при сочетании ПРС с атопией наблюдается наибольшее разнообразие экспрессируемых генов цитокинов. При этом более стабильным набором цитокинов, характерных в основном для Th1- и Th2-иммунного ответа, обладает фенотип ПРС с сопутствующей бронхиальной астмой, в связи с чем рекомендуется аллергологическое обследование и скрининг бронхиальной астмы всем больным ПРС [31].
Доказано участие IL-6 в возникновении эпителиальной дисфункции, а IL-17 — в ремоделировании слизистой оболочки [32, 33]. Подтверждена тесная связь воспалительного процесса при ПРС с выраженной экспрессией IL-4, IL-5 и IL-13 и IgE [34].
Известно, что существуют гены цитокинов, которые, предположительно, могут участвовать в формировании наследственной предрасположенности к ПРС. Результаты исследований подтверждают возможность генетической обусловленности ПРС, связанной с полиморфизмом G/G гена IL1В (rs1143627) [35]. Это определяет актуальность поиска генетических предикторов заболевания как современного направления персонализированной медицины. По мнению исследователей, IL-33 является одним из ключевых факторов в развитии аллергических заболеваний, таких бронхиальная астма и ПРС, а рецептор IL-33 ST2 и однонуклеотидные полиморфизмы гена IL3 rs3939286 и rs1342326 могут предопределять тяжесть течения заболевания, формирование определенных фенотипов ПРС [36, 37].
Установлена роль молекулярной регуляции апоптоза при полипозной гиперплазии слизистой оболочки носа. Как известно, в формировании патологических форм апоптоза принимает участие около 30 факторов, а его эффекторную стадию запускают факторы транскрипции p53 и p21 и каспаза-3. Блокируют наступление апоптоза пептиды Bcl-2 и MDM2, регулирующие баланс p53 и p21. Отмечено, что интенсивность апоптоза зависит от клинико-морфологического типа назальных полипов. Наименьшая экспрессия p53, p21 и MDM2 была зарегистрирована при фиброзно-воспалительном (нейтрофильном) типе назальных полипов, более высокая — при эозинофильном (аллергическом) типе. Такая различная экспрессия проапоптотических факторов препятствует воспалительным пролиферативным процессам, что подтверждает возможность регуляции апоптоза при хроническом продуктивном воспалении [38, 39].
В основе другой, грибковой, теории патогенеза ПРС лежит потенцированная Т-лимфоцитами активация эозинофилов, их миграция в ОНП для уничтожения грибковых элементов путем выделения токсических белков (эозинофильного катионного белка, эозинофильной пероксидазы, эозинофильного нейротоксина и главного эозинофильного белка) и образование вследствие этого густого муцина, пролонгирующего процесс воспаления слизистой оболочки полости носа и провоцирование роста полипов [9, 27, 40]. Длительное воздействие муцина на ОНП может вызывать деструкцию стенок последних [7, 41].
Одним из основных провоцирующих факторов в развитии хронического патологического процесса в ОНП, запускающим цепь иммунных реакций, может являться персистирующая риновирусная инфекция [42—44].
Большое количество работ посвящено исследованиям микробиома полости носа и ОНП. В целом наиболее часто регистрируемыми микроорганизмами при ПРС являются стафилококки и стрептококки [45— 48].
Развитие полипозного процесса на фоне длительного обсеменения слизистой оболочки полости носа и ОНП стафилококковой флорой поддерживается специфическим суперантигеном, который вырабатывается Staphylococcus aureus. Вследствие этого стимулируется синтез антител IgE к стафилококковому энтеротоксину. Дополнительно индуцируется синтез IgE в полипозной ткани, который в определенной мере влияет на выраженность эозинофильного воспаления. Установлена четкая взаимосвязь между тканевым иммунным ответом назальных полипов и стафилококковой колонизацией при наличии у пациентов сопутствующей бронхиальной астмы [49, 50]. Доказательством роли дисбиотических изменений в возникновении и развитии ПРС является увеличение условно-патогенных бактерий семейства Enterobacteriacea на слизистой оболочке носа больных ПРС [51].
Было изучено влияние вегетативного дисбаланса на возникновение патологических состояний слизистой оболочки полости носа и ОНП. Как показали наблюдения, атрофические процессы в слизистой оболочке полости носа возникают на фоне преобладания симпатических импульсов, а вазомоторно-полипозные — на фоне парасимпатических [52]. Участие нейропетидов, наряду с другими компонентами воспалительного процесса, обусловливает изменения клеточного и гуморального иммунитета, увеличение железистой секреции, расширение сосудов, нарушение мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа и ОНП. Проведенные исследования показали наличие специфических сигнальных маркеров в слизистой оболочке носа, влияющих на формирование разных типов ПРС [53, 54].
Ряд авторов сообщают о роли изменения траектории воздушной струи вдыхаемого воздуха в патогенезе ПРС [8, 55].
Определенный интерес представляют работы по изучению влияния дефицита витамина D у пациентов с ПРС на пролиферацию фибробластов слизистой оболочки носа и ОНП. Установлено, что назначение витамина D у этой категории больных приводило к значительному снижению индекса пролиферации синоназальных фибробластов [56].
Заключение
Таким образом, приведенные данные подтверждают многофакторность механизмов, участвующих в развитии ПРС [57]. Формирование назальных полипов происходит при взаимодействии с факторами внешней среды приобретенных либо врожденных биологических дефектов. Возникать эти дефекты могут на разных уровнях (от клеточного до организменного) при наличии каких-либо внешних провоцирующих факторов [57]. Исходя в том числе из многофакторной теории возникновения полипоза носа, была предложена классификация ПРС с выделением фенотипов: полипоз как следствие нарушения аэродинамики потока воздуха в носовых ходах; ПРС, возникший в результате хронического гнойного риносинусита, грибкового поражения слизистой оболочки; полипоз носа при муковисцидозе; ПРС на фоне нарушения метаболизма арахидоновой кислоты; полипоз носа при синдроме Картагенера [58, 59].
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует об увеличении распространенности ПРС. Отсутствие единой точки зрения на патогенетические факторы вносит значительные трудности в прогнозирование течения заболевания и разработку алгоритмов эффективного лечения, в связи с чем требуется дальнейшее углубленное изучение данной проблемы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.А. Ленгина, М.Ю. Коркмазов
Сбор и обработка литературы — Е.Л. Казачков, А.М. Коркмазов
Статистическая обработка данных — М.А. Ленгина
Написание текста — М.А. Ленгина, А.М. Коркмазов, И.Д. Дубинец
Редактирование — М.Ю. Коркмазов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.