Несмотря на бурное развитие современной ангиохирургии, ампутация нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии остается одной из самых распространенных операций в общехирургических стационарах [10].

Ампутация конечности на уровне бедра - одно из самых древних хирургических вмешательств, техника ее выполнения отработана многими поколениями хирургов. Еще Н.И. Пирогов в 1865 г. писал: «Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное отчетливое составление показаний к ампутации» [5]. За прошедшие полтора века хирургия изменилась неузнаваемо, однако и сегодня в определении показаний к операции, уровня ампутации и способа формирования культи преобладает субъективный подход, основанный на личном опыте хирурга.

Причиной 85-90% «высоких» ампутаций на сегодняшний день является хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК) на фоне облитерирующих заболеваний артерий [9].

Результаты «больших» ампутаций конечности нельзя назвать удовлетворительными. Помимо самого факта инвалидизации больного вследствие потери конечности, высокой непосредственной послеоперационной летальности, достигающей 15-20% [10], и 5-летней выживаемости, составляющей всего 16-50%, эта операция сопровождается большой частотой ранних послеоперационных осложнений [7, 9, 12, 13]. Для объективизации определения уровня ампутации в настоящее время предложено несколько инструментальных методов. Определение проходимости магистральных и периферических артерий повсеместно проводится с помощью ультразвуковой допплерографии с учетом индекса регионарного давления, данных рентгеновской и лазерной допплеровской флоуметрии [1, 3]. Оценить жизнеспособность тканей на разных уровнях и прогнозировать заживление раны после ампутации возможно, определяя парциальное напряжение кислорода и принимая во внимание результаты термографии, радиоизотопной сцинтиграфии, пункционной биопсии мышц с гистологическим исследованием [1]. О необратимых ишемических изменениях мышечных массивов можно косвенно судить по концентрации миоглобина и креатининфосфокиназы в сыворотке крови. Проводятся работы по объективизации выбора уровня ампутации путем изучения электрофизиологических показателей мышечной ткани [6].

Интраоперационно жизнеспособность тканей на уровне ампутации традиционно определяют, оценивая выраженность отека, равномерность кровенаполнения мышечной ткани, ее кровоточивость, сокращение мышечных волокон при механическом раздражении и электрокоагуляции. Однако ни один из предложенных методов не позволяет достоверно судить о жизнеспособности тканей и прогнозировать заживление операционной раны на выбранном уровне.

Проанализирована медицинская документация 747 больных, перенесших ампутацию нижней конечности по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) за период с января 2004 г. по декабрь 2009 г. в ГКБ №53 Москвы.

Больные поступали в отделение после неудачных попыток реваскуляризации конечности (85) либо с клинической картиной распространенной гангрены стопы или голени (662).

При выполнении ампутации на уровне средней трети бедра у всех больных был использован классический двухлоскутный способ с формированием культи путем сшивания мышц-антагонистов и дренированием послеоперационной раны.

Произведена ретроспективная оценка частоты и характера ранних послеоперационных осложнений. При этом нормальным течением послеоперационного периода считали заживление раны первичным натяжением. Любое отклонение от нормального течения учитывали как осложнение.

Для экспресс-оценки степени ишемического повреждения мышц и объективизации выбора уровня ампутации у 40 больных применили модифицированную методику определения активности окислительно-восстановительных ферментов в мышечной ткани. Реакцию с нитросиним тетразолием (НСТ), предложенную Sandritter и Jetstadt в 1958 г., патологоанатомы использовали для выявления ранних стадий инфаркта миокарда, до развития макро- и микроскопических признаков ишемического повреждения сердечной мышцы [4, 11].

Принцип заключается в косвенном определении активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) или сукцинатдегидрогеназы в мышечной ткани, поскольку раннее ишемическое повреждение тканей сопровождается снижением активности дегидрогеназ. Способ основан на превращении водорастворимых тетразолиевых соединений (НСТ) при акцептировании ионов водорода в нерастворимые в воде темные пигменты - формазаны [4, 11].

Для исследования был выбран метод определения активности ЛДГ.

Лактатдегидрогеназа (НАД⁺-оксидоредуктаза) - фермент класса оксидоредуктаз, катализирующий на последней стадии гликолиза обратимую реакцию окисления L-молочной кислоты до пировиноградной.

L-лактат+НАД⁺<=>пируват+НАДН+H⁺, где НАД+ - никотинамид аденин динуклеотид; НАДН - никотинамид аденин динуклеотид, восстановленная форма.

При снижении активности ЛДГ, возникающем при ишемии, равновесие реакции сдвинуто в сторону образования L-лактата. При высоких концентрациях лактата, используемого в качестве основного субстрата, и НАД⁺ происходит окисление лактата в пируват с высвобождением в среду иона водорода, который, соединяясь со специфическими маркерами (НСТ), приводит к образованию формазанов, что обусловливает окрашивание мышечной ткани в синий цвет. В здоровых тканях реакция коэнзимов и ионов H⁺ с НСТ происходит значительно медленнее [4, 8].

Гистохимическая идентификация ишемического поражения скелетной мускулатуры проводилась путем погружения небольших участков различных мышц в смесь 0,02% раствора НСТ и 1М раствора лактата при температуре 37-40 °С. Необходимую для проведения реакции кислотность (рН=7,2-7,4) достигали при использовании фосфатного буфера. Степень ишемии определяли визуально с фиксацией времени и степени окрашивания мышечной ткани.

Непосредственно у операционного стола выполняли биопсию различных мышц ампутированной конечности. Для исследования были выбраны наружная широкая и полумембранозная мышцы на уровне ампутации. После изготовления подходящего поперечного среза толщиной 3-5 мм биоптат инкубировали в реакционном растворе (лактат + фосфатное основание + кофермент НАДН + НСТ). Ход реакции фиксировали на фотографиях.

Как правило, при сниженной активности фермента начальные изменения происходят на 1-2-й минуте в виде прокрашивания отдельных волокон. Затем на 4-10-й минуте в зависимости от степени ишемии появляются темно-синие участки. Нежизнеспособные мышцы сразу окрашиваются в темный, почти черный цвет, в то время как здоровые ткани не дают положительной реакции, сохраняя первоначальную розовую окраску. Данный процесс наблюдается вплоть до 12-15-й минуты, после чего реакция окрашивания каскадным образом происходит во всех взятых на пробу участках мышц. Скорость реакции фиксировали по времени тотального окрашивания фрагмента мышечной ткани. Одновременно для подтверждения достоверности разработанной методики проводили гистологическое исследование участков соответствующих мышц.

Показания к операции и уровень ампутации конечности определяли, исходя из результатов дооперационного обследования. Комплекс диагностических критериев включал пальпаторное определение пульсации магистральных артерий конечности на разных уровнях, ультразвуковую допплерографию артерий конечности с определением лодыжечно-плечевого индекса, транскутанное определение парциального напряжения кислорода в тканях, учет выраженности и распространенности некротических изменений тканей дистальных отделов конечности, а также неэффективности проводимого комплексного консервативного лечения.

Интраоперационно оценивали состояние тканей на уровне ампутации согласно традиционным критериям: отек подкожной клетчатки, наличие тромбов в просветах бедренной артерии и вены, цвет и равномерность окраски мышечной ткани, кровоточивость мелких сосудов и выраженность диффузной кровоточивости мышечной ткани, сократимость мышц различных групп при раздражении электрокоагулятором. При отсутствии сомнений в жизнеспособности тканей на уровне ампутации операцию заканчивали дренированием раны и формированием культи.

В послеоперационном периоде оценивали особенности заживления раны культи, фиксировали ранние осложнения. Проводили сопоставление особенностей течения послеоперационного периода с результатами интраоперационного гистохимического исследования.

При анализе медицинской документации установлено, что основным этиологическим фактором развития ХКИНК был атеросклероз (99,1%). Из сопутствующих заболеваний самыми распространенными являлись ишемическая болезнь сердца (75,1%), сахарный диабет (41,5%). Средний возраст больных, оперированных по поводу ХКИНК, составил 68,1 года. В изученной группе были 58,6% мужчин и 41,4% женщин.

Из 747 оперированных у 337 (45,1%) отмечены отклонения от заживления раны первичным натяжением. В структуре ранних послеоперационных осложнений превалировал краевой некроз и связанное с ним нарушение заживления кожной раны (30,0%), на втором месте был ишемический некроз мышц (15,4%), гематома культи имелась в 14,8%, нагноение раны - в 9,5% наблюдений.

У 245 (72,7%) больных имело место сочетание нескольких осложнений.

Из 40 больных, которым выполнялось интраоперационное определение активности ЛДГ мышц на уровне ампутации, ранние послеоперационные осложнения отмечены у 19 (47,5%), в том числе у 14 (35,0%) развился ишемический некроз мышц.

Результаты сопоставления скорости реакции прокрашивания мышечной ткани и частоты некроза мышц культи в послеоперационном периоде представлены в таблице,

Для выявления корреляционной связи между временем реакции и частотой развития ишемического некроза в послеоперационном периоде нами были произведены расчеты по методу Спирмена. Установлено существование сильной обратной достоверной корреляционной связи (ρ_s=-0,976; t=10,6). Таким образом, можно утверждать, что осложнения, обусловленные ишемией тканей на уровне ампутации, достоверно чаще развиваются у пациентов с меньшим временем реакции, и наоборот, чем медленнее прокрашивается участок мышцы, тем ниже вероятность ее ишемического некроза.

Несмотря на чрезвычайно высокую частоту осложнений после «больших» ампутаций нижних конечностей, многие исследователи отмечают сложности в их ретроспективной оценке, связанные с неудовлетворительной фиксацией развившихся осложнений в медицинской документации [9].

Попытки систематизации этих осложнений предпринимаются многими авторами. В частности, J. Harker [10] выделяет нагноение раны, некроз тканей культи, нарушение заживления кожной раны (dehiscence), проблемы с окружающей кожей, боль, остеомиелит, гематомы, отек культи. Следует отметить, что, хотя на практике граница между этими патологическими состояниями часто размыта, основным послеоперационным осложнением является нарушение заживления раны культи, связанное с ишемией тканей на уровне ампутации, инфекцией, дефектами хирургической техники и травмой в послеоперационном периоде.

Высокий разброс частоты и характера ранних послеоперационных осложнений, отмечаемый разными авторами [7, 12, 14], по-видимому, обусловлен целым рядом факторов, среди которых в первую очередь можно предположить различия в определении показаний к ампутации в разных стационарах и различные критерии определения уровня ампутации. Исходная степень ишемии конечности, распространенность некротических изменений дистальных отделов конечности, наличие инфицированных трофических язв и влажной гангрены закономерно влияют на частоту послеоперационных осложнений. В литературе также обсуждается влияние таких факторов, как предшествующие ангиохирургические вмешательства, проведение консервативного лечения и квалификация оперирующего хирурга [8, 14], однако имеющиеся данные нельзя назвать однозначными.

При всем разнообразии указанных факторов очевидно, что нарушение заживления раны и некроз тканей на уровне ампутации в первую очередь обусловлены их исходной ишемией. С этой точки зрения появление методики, позволяющей быстро и объективно оценить жизнеспособность тканей, способствовало бы значительному снижению частоты послеоперационных осложнений.

Полученные нами предварительные данные позволяют предположить, что интраоперационная объективная оценка степени ишемического поражения тканей дает возможность внести коррективы в выбор уровня ампутации и техники операции и в результате снизить число ранних послеоперационных осложнений.

Несмотря на то что клиническое приложение остается еще весьма ограниченным, несомненно, что эта методика будет востребована для объективизации выбора уровня ампутации, способа формирования культи и профилактики ранних послеоперационных осложнений. Помимо набора клинического материала для более достоверного подтверждения полученных данных, предстоит более детально изучить активность дегидрогеназ в различных мышцах, что позволит формировать культю из жизнеспособных тканей на более дистальном уровне и, таким образом, улучшить функциональные результаты ампутации.