Актуальность

Описан клинический случай успешного лечения комбинированной травмы правой верхней конечности у мужчины 37 лет. Выбор метода хирургического лечения таких пострадавших в существенной степени зависит от глубины и локализации комбинированной ожоговой высокоэнергетической травмы. Сроки проведения некрэктомии, ампутации сегментов конечностей и кожной пластики при глубоких ожогах остаются предметом споров. Основными путями повышения эффективности хирургического лечения таких пострадавших следует считать активную хирургическую тактику, широкое внедрение хирургической некрэктомии, использование современных физических способов диссекции некротизированных тканей с применением гидрохирургической системы Versajet, проведение вакуумного (VAC)-дренирования и впоследствии выполнение отсроченной аутодермопластики [1—4].

Наиболее рациональными уровнями ампутации плеча являются нижняя треть и средняя треть, так как при этом можно использовать электрические узлы активных протезов плеча. По данным Н.А. Шенк [5], Г.Д. Шушкова [6], А.Н. Кейера [7], В.Г. Петрова [8], длинные культи имеют несомненное преимущество (особенно после ампутации верхних конечностей на уровне плеча), так как обладают большой силой и выносливостью, позволяют человеку обслуживать себя двуручным схватом, лучше держать равновесие при ходьбе, легче управлять протезом. Однако такое протезирование имеет ряд сложностей: это необходимость освобождения плечевого сустава и надежная фиксация протеза, качественная подгонка приемной гильзы, соблюдение косметических требований [9—10].

В случае комбинированной травмы важно учитывать и этиологический фактор повреждения. В случае ожоговой травмы обработку ожоговых ран предпочтительно осуществлять гидрохирургической системой Versajet [11]. В основе данной системы — использование водоструйных технологий, обеспечивающих подачу жидкости в высоком скоростном режиме. Это позволяет одновременно удерживать, иссекать и удалять поврежденные и инфицированные ткани без травматизации здоровых тканевых структур [12, 13]. Во время повторных оперативных вмешательств, проведения некрэктомий в имеющийся мягкотканный дефект вкладывается стерильный пористый материал по контуру и размерам раны [14, 15]. В пористый материал внедряются стерильные полихлорвиниловые дренажные трубки. Дополнительно пористый материал обрабатывается антисептиком. Данная система обеспечивает также создание локального вакуума, и уже в ходе операции немедленно производится удаление из раны инфицированного детрита [16, 17].

Цель настоящей работы — поделиться опытом успешного хирургического лечения пациента с высокоэнергетическим переломом трубчатых костей правой верхней конечности, осложненным компартмент-синдромом и контактным ожогом правой половины грудной клетки 3%, которому была проведена ампутация правой верхней конечности на уровне средней трети плеча.

Материал и методы

Клиническое наблюдение. Пациент М., 37 лет, получил производственную травму — правую верхнюю конечность затянуло во вращающийся механизм, направлен в ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» 13.02.23 с диагнозом «Комбинированная травма правой верхней конечности. Открытый IIIC (Gustillo—Anderson) перелом средней и нижней третей правой плечевой кости со смещением. Закрытый перелом нижней трети правой лучевой кости со смещением. Закрытый перелом 4—5-й пястных костей правой кисти без смещения. Компартмент-синдром. Необратимая ишемия правой верхней конечности от уровня средней трети правого плеча. Контактный ожог правой половины грудной клетки 3%».

Местный статус пациента. Больной на каталке, в тяжелом состоянии. На правой верхней конечности и на правой половине грудной клетки — асептические повязки. При снятии повязок отмечается ожог на правой половине грудной клетки. Выраженный отек правой верхней конечности и кисти, синюшность кожных покровов от средней трети правого плеча, по внутренней поверхности отмечается рана овальной формы в диаметре до 18 см, на дне раны — загрязненные мышечные волокна. Отмечается патологическая подвижность в средней и нижней третях правого плеча, крепитация в области нижней трети лучевой кости и 4—5-й пястных костей. Активные движения в локтевом и кистевом суставах справа отсутствуют. Чувствительность в правой кисти отсутствует. Дистальная пульсация не определяется. Контактный ожог правой половины грудной клетки 3% (рис. 1).

Рис. 1. Состояние пациента до проведения оперативного вмешательства.

В клинике была проведена динамическая рентгенография. На рентгенограммах правого плеча в прямой проекции от 13.02.23 определяется оскольчатый перелом средней трети правой плечевой кости со смещением отломков. На рентгенограммах правого лучезапястного сустава в двух проекциях определяется оскольчатый перелом нижней трети правой лучевой кости со смещением отломков (рис. 2). При ультразвуковом исследовании от 13.02.23 осмотрены артерии правой верхней конечности — дистальнее подключичной артерии кровоток не регистрируется. Определяется выраженный отек мягких тканей всей правой верхней конечности.

Рис. 2. Рентгенограмма правого плеча до оперативного вмешательства.

На хирургическом консилиуме было решено провести ревизию раны правого плеча, фасциотомию правого плеча, правого предплечья, фиксацию переломов нижней трети правой плечевой кости и нижней трети правой лучевой кости в аппарате внешней фиксации, при нежизнеспособности мягких тканей (мышц) правой верхней конечности — ампутацию правой верхней конечности, уровень ампутации будет определен интраоперационно. Пациент и его семья были ознакомлены со всеми осложнениями и рисками операции, после чего от них было получено письменное согласие на проведение хирургического вмешательства. В ходе операции было принято решение провести ампутацию правой верхней конечности на уровне средней трети правого плеча. Учитывая наличие контактного ожога правой половины грудной клетки 3%, обработку ожоговых ран предпочтительно осуществлять гидрохирургической системой Versajet.

В дальнейшем поэтапно проводились: хирургическая обработка раны, некрэктомия (27.02.23, 02.03.23), наложение аппарата внешней фиксации на культю правого плеча, свободная кожная пластика, вакуумная терапия раны (09.03.23), перевязка под наркозом (13.03.23), хирургическая обработка ран культи плеча, свободная кожная пластика (28.03.23) (рис. 3—7). Параллельно с проведением оперативных вмешательств и наложением VAC-повязок пациенту назначался комплекс консервативной терапии, направленной на предотвращение нарастания ишемии. Антибактериальная терапия проводилась нами согласно данным антибиотикограмм (зинфоро 600 мг в/в 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг в/в капельно 2 раза в сутки).

Рис. 3. Интраоперационный этап: хирургическая обработка раны, некрэктомия.

Рис. 4. Хирургическая обработка раны, некрэктомия, формирование культи.

Рис. 5. Хирургическая обработка ран культи плеча, некрэктомия.

Рис. 6. Хирургическая обработка ран культи плеча, некрэктомия гидрохирургической системой Versajet.

Рис. 7. Свободная кожная пластика, вакуумная терапия раны.

Улучшение периферического кровообращения было направлено на снятие спазма сосудов (спазмолитики), повышение толерантности мышечной ткани к ишемии (актовегин). Проводились: адекватное обезболивание (в первые сутки допустимо применение наркотических анальгетиков, в последующем осуществляется переход на ненаркотические анальгетики: кетопрофен 100 мл в/в 2 раза в сутки), антикоагулятная терапия (надропарин кальция 0,4 мл п/к 1 раз в сутки).

Этапное хирургическое лечение ран, после очищения ран от нежизнеспособных тканей и формирования грануляционной ткани — выполнение отсроченной аутодермопластики с последующей консультацией у комбустиолога. После проведенного комплексного лечения наблюдалась положительная динамика гемодинамических показателей, отмечалось резкое снижение отека конечности, очищение раны от раневого детрита, имел место выраженный рост грануляций в ране. Послеоперационный период протекал гладко, на момент выписки (10.04.23) (рис. 8) пациент находился в удовлетворительном состоянии с диагнозом: «Состояние после комбинированной травмы правой верхней конечности, ампутации правой верхней конечности на уровне средней трети правого плеча. Синдром фантомной боли».

Рис. 8. Состояние после комбинированной травмы правой верхней конечности, ампутации правой верхней конечности на уровне средней трети правого плеча.

Рис. 9. Результат через 1 год. Контрактуры нет, после протезирования водит машину.

Обсуждение

Ампутация правой верхней конечности на уровне средней трети правого плеча с комплексным применением гидрохирургической системы Versajet, проведение VAC-дренирования и впоследствии выполнение отсроченной аутодермопластики обеспечили неосложненное течение раневого процесса, позволили сократить количество перевязок, достигнуть значительного уменьшения болевых ощущений в ранах, сократить сроки стационарного лечения пациента и добиться хороших функциональных результатов.

Заключение

Таким образом, основой успешности результатов операции являются этапность в лечении, активное наблюдение за раневой поверхностью с целью раннего выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.