Среди пострадавших, поступающих с ранением груди, преобладают пациенты, не нуждающиеся в выполнении неотложной торакотомии. При решении тактических вопросов у этой категории больных учитывается комплекс данных, характеризующих как тяжесть состояния, так и тяжесть внутренних повреждений, основанных на совокупности клинических проявлений и результатов инструментальных исследований. В XX веке практически единственным методом экстренной инструментальной диагностики заболеваний и повреждений груди была рентгенография. Лишь с 90-х годов прошлого столетия в России с этой целью стало применяться ультразвуковое исследование (УЗИ), которое показало значительные возможности в выявлении основных патологических состояний [12].

Целью работы явилось определение значения УЗИ в выборе лечебной тактики при ранениях груди.

Проанализированы данные клинико-инструментального обследования 655 пациентов, проходивших лечение в НИИСП за период с 2002 по 2011 г., разделенных на 2 группы. В 1-й группе у 435 пострадавших с проникающими ранениями груди без повреждения перикарда и сердца был проведен ретроспективный анализ результатов применения ультразвуковой диагностики гемоторакса. Во 2-й группе у 220 пострадавших с ранением перикарда и сердца проанализированы результаты диагностики гемоперикарда. Результаты УЗИ плевральных полостей у 201 (91,4%) из них использовались в изучении диагностики гемоторакса. Средний возраст пациентов с ранением груди без ранения перикарда и сердца составил 32,5±8,9 года. Мужчин было 89,6%, женщин - 10,4%. Среднее значение индекса ISS составило 9,15±3,4, индекса RTS - 7,756±0,159, среднее значение шокового индекса Альговера (ШИА) - 0,83±0,2. Средний объем гемоторакса был равен 383±355 мл. Преобладали пострадавшие со стабильными показателями гемодинамики [6]. Видеоторакоскопия (ВТС) была выполнена 153 (35,2%) пациентам, ШИА у них составил 0,77±0,12. Традиционная тактика применялась у 282 (64,8%) пострадавших, со средним значением ШИА 0,87±0,25.

Средний возраст 220 пострадавших с ранением перикарда и сердца составил 35,6±10,6 года. Мужчин было 91,1%, женщин - 8,9%. Среднее значение индекса ISS составило 21,9±11,4, индекса RTS - 6,624±1,549, ШИА - 1,5±0,9. Средний объем гемоперикарда составил 101±76 мл, средний объем гемоторакса - 770±507 мл. Ранение левого желудочка сердца было у 90 (40,9%) пациентов, левого предсердия - у 10 (4,5%), правого желудочка - у 58 (26,4%), правого предсердия - у 15 (6,8%) пациентов. Проникающее ранение перикарда без повреждения миокарда отмечено у 47 (21,4%) пациентов. Всем пострадавшим была выполнена типичная торакотомия.

УЗИ пострадавшим с ранениями груди выполняли при поступлении на приборах среднего класса: Logiq 500 («General Electric», США), Cypress («Siemens», Германия), Micromax («Sonosite», США). УЗИ для оценки свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях проводили по программе FAST и модифицированного FAST [15, 17].

Бригадами скорой помощи в операционную без обследования в приемном отделении были доставлены 440 (57,2%) пациентов. В условиях приемного отделения обследованы 215 (32,8%) пострадавших. В зависимости от их состояния исследование выполняли как в положении сидя, так и в положении лежа на спине. Исследование перикарда проводили в положении лежа на спине. Для оценки гемоторакса брали значение максимального разобщения листков плевры на уровне синуса, для оценки гемоперикарда - максимальное разобщение листков перикарда в диастолу. Для статистической обработки использовали данные только информативных исследований, исключая пациентов с распространенной эмфиземой, с отсутствием акустического окна. Статистическую обработку данных проводили с применением программного пакета Statistica 7. В зависимости от вида распределения данных применяли методы параметрической или непараметрической статистики.

Результаты УЗИ плевральных полостей, выполненного 636 пациентам, представлены в табл. 1,

Для проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии корреляции между объемом гемоторакса и степенью разобщения листков плевры при УЗИ был рассчитан коэффициент корреляции. Зависимость между объемом гемоторакса и степенью разобщения листков плевры оценивали в рангах. Коэффициент корреляции R (Спирмена) составил +0,689, p<0,05, что свидетельствует о наличии положительной корреляции между исследуемыми параметрами. По степени разобщения листков плевры в диапазоне от 1 до 3 рангов можно оценить средний объем крови в плевральной полости. С повышением ранга от 4 и более средние значения объема гемоторакса перестают различаться.

В более ранние сроки в нашем институте проанализированы результаты обследования 105 пострадавших с проникающими ранениями груди и живота и 24 пациентов с закрытой травмой, при этом чувствительность ультразвукового метода в диагностике гемоторакса и гемоперитонеума составила 98,4% [4]. При проведении в последующем УЗИ у 556 пациентов с сочетанными ранениями груди показатель чувствительности составил 96,6% [10]. По данным F. Brooks и соавт. [14], на основании обследования 61 пациента с закрытой травмой и проникающими ранениями груди показатели чувствительности и специфичности ультразвуковой диагностики в выявлении гемоторакса составили соответственно 92 и 100%.

Другим фактором, влияющим на результат УЗИ, является период от первичного обследования до операции. При наличии продолжающегося внутриплеврального кровотечения разной интенсивности результаты, полученные при УЗИ и характеризующие объем гемоторакса, могут отличаться от операционных данных. Это можно иллюстрировать клиническим примером.

Больная Ш., 41 года, поступила в приемное отделение НИИСП 27.11.04 в 22 ч 45 мин, через 45 мин после ранения. При поступлении состояние было расценено как удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 84 в 1 мин, ШИА 0,65. Дыхание выслушивалось над всеми отделами легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Слева в седьмом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями имелась рана размером 2,0×0,5 см с гематомой диаметром 3 см вокруг нее без тканевой эмфиземы. В 22 ч 50 мин выполнено полипозиционное УЗИ груди (сидя и лежа) и живота (лежа), при котором разобщения листков плевры, перикарда и брюшины выявлено не было. В 23 ч 20 мин, через 1 ч 20 мин после ранения и через 45 мин после УЗИ, была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) груди, при которой выявлены гематома мягких тканей грудной стенки и гемоторакс слева объемом 30 мл. С учетом низкой локализации раны для исключения торакоабдоминального характера ранения было показано выполнение ВТС. В 2 ч 10 мин (через 4 ч 10 мин после ранения) пациентка была доставлена в операционную. Гемодинамические показатели оставались стабильными: АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 108 в 1 мин, ШИА 0,77. Проводилась подготовка к операции под общей анестезией с раздельной вентиляцией легких. Было инфузировано 1400 мл кристаллоидных растворов. 28.11 в 3 ч 20 мин (через 5 ч 20 мин после ранения) была выполнена ВТС, при которой из левой плевральной полости удалено 200 мл крови без сгустков (средний темп кровотечения составил 38 мл/ч). В седьмом межреберье имелась рана париетальной плевры размером 1,5×0,7 см без кровотечения на момент операции. Выявлена сквозная рана диафрагмы размером 1,0×0,5 см, которая была ушита, плевральная полость дренирована. При лапаротомии повреждений в брюшной полости нет. Послеоперационный период протекал без осложнений, наступило выздоровление.

Как следует из приведенного примера, при полипозиционном УЗИ, выполненном через 45 мин после ранения, не был выявлен гемоторакс объемом около 30 мл, определенный только при СКТ. В связи с продолжающимся умеренным кровотечением через 5 ч во время операции был диагностирован гемоторакс объемом 200 мл. Анализ историй болезни свидетельствует, что пациенты со стабильными гемодинамическими показателями были оперированы в среднем через 2,0±0,97 ч после поступления, причем при применении традиционной тактики - через 1,72±0,9 ч, при использовании ВТС - через 2,6±0,9 ч (p<0,05). Такая разница объясняется необходимостью большего периода для коррекции физиологических нарушений, связанных с эндобронхиальной интубацией двухпросветной трубкой и раздельной вентиляцией легких [16]. Таким образом, результаты УЗИ следует оценивать с учетом периода, прошедшего от момента ранения до первичного исследования и от первичного исследования до операции. Если у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики оперативное вмешательство по каким-либо причинам не выполняется в кратчайшие сроки после поступления, то, исходя из особенностей внутриплеврального кровотечения [2, 5], считаем целесообразным выполнение повторного УЗИ в течение часа. Появление разобщения листков плевры позволит на этапе ультразвуковой диагностики подтвердить наличие проникающего ранения. Если степень расхождения плевральных листков не отличается от предыдущих измерений, то это свидетельствует об отсутствии продолжающегося кровотечения. При повторной констатации отсутствия разобщения листков плевры можно предположить либо отсутствие гемоторакса, либо непроникающий характер ранения, что значительно уменьшает объем хирургического и анестезиологического вмешательств. Из этого следует, что результаты УЗИ прямо влияют на выбор лечебной тактики. Применение УЗИ в динамике целесообразно у пострадавших не только со стабильной, но и с нестабильной гемодинамикой.

Больной Ю., 23 лет, доставлен в операционную с множественными двусторонними ранами груди через 1 ч после ранения. АД 80/40 мм рт.ст, ЧСС 130 в 1 мин, ШИА 1,6. При УЗИ, выполненном в положении на спине, в правой плевральной полости выявлено разобщение листков плевры на уровне синуса 2,6 см. Слева на том же уровне разобщение листков плевры 5,5 см. В перикарде жидкость не обнаружена. При динамическом УЗИ через 10 мин, во время подготовки к операции и проведения инфузионной терапии, разобщение листков плевры справа увеличилось с 2,6 до 4,8 см. Выполнено дренирование плевральных полостей: слева эвакуировано 1200 мл крови, справа - 100 мл крови. Первым этапом была выполнена левосторонняя торакотомия. В ходе операции через 30 мин после предыдущего исследования было выполнено повторное УЗИ правой плевральной полости, при котором отмечено нарастание разобщения листков плевры справа с 4,8 до 5,8 см. Вторым этапом без ушивания контралатеральной торакотомной раны была произведена торакотомия справа. Из правой плевральной полости эвакуировано 2100 мл крови и сгустков. С обеих сторон был выявлен одинаковый характер повреждений: ранение межреберных сосудов с интенсивным кровотечением и глубокие раны легкого с кровотечением. Произведены остановка кровотечения, ушивание ран легкого. Общая кровопотеря составила 4500 мл, реинфузировано 2000 мл эритроцитной взвеси. Послеоперационный период протекал с нагноением торакотомных ран. Наступило выздоровление.

Ультразвуковые признаки гемоперикарда при ранении груди являются показанием к экстренной торакотомии [1]. Пациенты с ранением перикарда и сердца поступали в среднем через 2,7±1,9 ч после ранения. В условиях операционной УЗИ было проведено 67,6% пациентов. Пострадавшие были оперированы через 1,03±0,6 ч после поступления. В сроки до 30 мин от момента поступления были оперированы 73 (33,2%) пациента с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями ранения сердца, у которых при УЗИ выявлено наибольшее разобщение листков перикарда (табл. 2).

Сравнение ультразвуковых и операционных данных показало, что среди 220 пострадавших истинно положительный результат ультразвуковой диагностики гемоперикарда имел место у 142 (64,5%), ложноположительный результат - у 5 (2,3%) пострадавших. Истинно отрицательный результат (отсутствие разобщения листков перикарда) отмечен у 14 (6,4%), ложноотрицательный результат - у 59 (26,8%) пострадавших. Таким образом, чувствительность ультразвукового метода в выявлении гемоперикарда в нашем исследовании составила 70,6%, специфичность - 73,7%.

Результаты сравнения ультразвуковой диагностики гемоперикарда с результатами операций представлены в табл. 3,

У пострадавших с разобщением листков перикарда до 1 см (87,7%) при ложноположительном результате УЗИ среднее разобщение листков перикарда составило 0,3±0,1 см, что соответствует значению физиологической нормы, тогда как у пациентов с подтвержденным гемоперикардом - 0,6±0,2 см. Достоверность различия показателей не оценивали в связи с незначительным количеством ложноположительных результатов. При разобщении листков перикарда более 1 см диагноз гемоперикарда был подтвержден во всех наблюдениях.

Задачей применения инструментальных методов при ранении груди является определение тяжести анатомических повреждений, от которых в совокупности с клиническими проявлениями зависит выбор лечебной тактики. В неотложной диагностике при ранении груди наиболее важно выявление гемоперикарда и гемоторакса. УЗИ стало базовым методом диагностического скрининга, поскольку это исследование может быть выполнено непосредственно в операционной, не требует специальной подготовки исследуемого, не оказывает на него вредного воздействия и показывает результат в режиме реального времени. Следует отметить, что за последние годы диапазон применения УЗИ при травме груди расширяется. В публикациях показана возможность его использования в диагностике пневмоторакса и пневмоперитонеума, повреждений диафрагмы и легкого [8, 9, 11, 13, 20]. Основной трудностью ультразвуковой диагностики, как показывают результаты наших исследований, является сложность обнаружения малых по объему внутриполостных кровоизлияний, не сопровождающихся клиническими проявлениями. В диагностике гемоторакса это связано с выполнением исследования плевральной полости только в горизонтальном положении больного на спине [19]. Эходоступность сердца определяет эффективную диагностику гемоперикарда и зависит от многих факторов [3]. В их ряду анатомические особенности, которые у 9,9% пациентов не позволили выполнить информативное исследование перикарда в связи с «узостью акустического окна». Объективной трудностью для ультразвукового метода является невозможность получения полноценного результата в диагностике гемоторакса и гемоперикарда при наличии распространенной тканевой эмфиземы и большого пневмоторакса. Отсутствие изменений при первичном УЗИ не всегда является гарантией отсутствия внутриплевральных повреждений. Повторное исследование, дающее возможность контролировать состояние перикарда и плевральной полости в динамике, - это ценный метод, позволяющий безопасно с любым временным интервалом следить за внутриполостными изменениями. Известно, что выбор метода хирургического вмешательства при локализации ран в «области возможного ранения сердца» [5] является проблемой экстренной хирургии. Вопреки тактике, применяемой за рубежом [18], у нас наличие признаков гемоперикарда даже у гемодинамически стабильных пациентов служит абсолютным показанием к выполнению торакотомии, перикардотомии для ревизии сердца [1]. Считается, что в полости перикарда в норме может содержаться около 60-80 мл серозной жидкости [7, 17]. В нашем исследовании при перикардотомии у 6 (2,7%) пациентов с разобщением его листков в среднем на 0,5±0,1 см не был диагностирован гемоперикард, а выявлена серозная жидкость объемом от 10 до 80 мл. Мы считаем, что при наличии признаков проникающего ранения груди у гемодинамически стабильных пациентов с разобщением листков перикарда в диапазоне 0,4-0,6 см выбор оперативного доступа должен склоняться в сторону применения ВТС. Так, при 153 ВТС ранение перикарда было выявлено у 12 (7,8%) больных, ранение сердца - у 7 (4,6%) из них. При этом диагностическая перикардотомия в ходе ВТС была произведена 4 пострадавшим с ранением перикарда и позволила исключить гемоперикард. При выявлении гемоперикарда в ходе ВТС во всех наблюдениях была предпринята конверсия в торакотомию.

Другой актуальной проблемой являются так называемые низкие ранения груди. Традиционно при локализации ран в «опасной для грудобрюшных ранений зоне» [5] выявление гемоторакса без признаков свободной жидкости в брюшной полости служит показанием к выполнению атипичной торакотомии с целью исключения ранения диафрагмы. ВТС при низких ранениях груди без убедительных данных о торакоабдоминальном характере ранения является альтернативой такой тактике. Применение ВТС позволяет не только диагностировать повреждение диафрагмы, но и выполнить полноценную ревизию, устранить внутриплевральные повреждения и адекватно дренировать плевральную полость. При этом обнаружение при УЗИ свободной жидкости в брюшной полости, особенно при левосторонних ранениях груди, является признаком торакоабдоминального ранения, при котором показана лапаротомия.

Таким образом, УЗИ является важным методом диагностического скрининга при ранениях груди. Его основные достоинства: доступность, неинвазивность, безопасность, возможность многократного применения.

Для получения точных результатов у гемодинамически стабильных пострадавших целесообразно выполнение УЗИ в двух положениях больного: лежа на спине и сидя. Выполнение УЗИ только в положении лежа на спине приводит к увеличению количества ложноотрицательных заключений в диагностике гемоторакса.

УЗИ, выполненное в динамике, позволяет контролировать состояние плевральной полости и полости перикарда, являясь важным инструментом дооперационной диагностики проникающих ранений груди и ранений перикарда, и влияет на выбор рациональной тактики как при изолированных, так и при сочетанных ранениях груди.