Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза [2, 7, 9]. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близко расположенную артерию. Она также может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто возникают аневризмы селезеночной артерии, реже - нижней и верхней панкреатодуоденальных артерий [3, 11]. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без явной причины [1].

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. [3, 7]. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы [6]. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии [8].

Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери. Единственным клиническим признаком, который может указывать на наличие АСА, является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без эндоскопически выявленного источника.

Принято выделять истинные и ложные АСА. Истинная аневризма обычно обусловлена патологической трансформацией стенки артерии и чаще встречается у женщин. Напротив, ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита.

Ложные аневризмы возникают в тех ситуациях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию ее стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в ее центре сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с главным панкреатическим протоком кровь через большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСДК) может поступать в просвет.

Считается, что разрыв истинной аневризмы - явление редкое, а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Диагностика АСА затруднена. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография [1, 4, 5, 10].

Цель исследования - обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

С 2006 г. по март 2011 г. в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находились на лечении 5 больных ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокисты поджелудочной железы, сформировавшейся после перенесенного панкреонекроза. Среди больных было 4 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3 до 8 мес. Больные жаловались на боли в эпигастральной области и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 3 больных, кровотечение в кисту - у 2 больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Все больные были оперированы.

Выполнены следующие оперативные вмешательства: гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией - 3, разобщение цистогастроанастомоза, перевязка селезеночной артерии на протяжении - 1, перевязка селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле - 1.

На основании данных лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Было выделено два варианта образования ложной аневризмы. В первом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии и кровоизлияния в формирующуюся полость, выполненную некротическими тканями. В таких наблюдениях размер аневризмы составлял от 2 до 5 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформировавшейся постнекротической кисты, размер аневризм варьировал от 4 до 8 см.

Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причем на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток как гиперденсный участок с нечеткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах селезеночной артерии у 2 пациентов ее удалось выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее была выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезенки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезенкой. У другого больного селезенка сохранена без нарушения кровообращения в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных после дистальной резекции поджелудочной железы сформировались наружные панкреатические свищи, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3 нед.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З., 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастральной области. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ №1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы диаметром до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным результатом, показаний к оперативному лечению не было, выписана с улучшением.

07.02.11 после погрешности в диете вновь был приступ болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Проведено повторное консервативное лечение в хирургическом стационаре по месту жительства по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не был устранен. В последующем присоединилась рвота с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клинической картины профузного кровотечения не было. За время болезни отмечен однократный подъем температуры до 38 °С.

24.02 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ №1 с жалобами на боли в эпигастральной области, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту, АД 110/90 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, пульсация брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) диаметром до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени, селезенка не пальпируются. На момент осмотра признаков продолжающегося кровотечения и показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в отделение реанимации.

Общий анализ крови при поступлении: Hb 89 г/л, эр. 2,67·10¹²/л, гематокрит 29,2, л. 8,3·10⁹/л, СОЭ 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза 110 ед/л (норма <100 ед/л).

УЗИ: поджелудочная железа визуализируется нечетко, фрагментами. Вирсунгов проток не визуализируется. Образование в проекции тела и хвоста железы неправильной вытянутой формы, пониженной эхогенности, размером 91×50 мм, неоднородной структуры с эхогенной взвесью.

Селезенка расположена обычно, размер 123×51 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Ультразвуковые признаки хронического холецистита, структурные изменения поджелудочной железы по типу острого деструктивного(?) панкреатита. Объемное образование в проекции тела и хвоста поджелудочной железы (больше данных о наличии псевдокисты). Спленомегалия.

ФГДС: слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) бледная, с очаговой яркой гиперемией, рыхлая, отечная. Просвет луковицы сужен за счет оттеснения задней стенки извне; слизистая в выходном отделе луковицы ДПК инфильтрирована, с петехиальными кровоизлияниями. В просвете содержимого нет. БСДК плоский, не изменен. Желчь в момент осмотра не поступает. Заключение: оттеснение задней стенки луковицы ДПК извне. Выраженный дуоденит. Признаков и угрозы продолжающегося кровотечения на момент осмотра нет.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства: при контрастном усилении в артериальную фазу отмечено появление на уровне поджелудочной железы, рядом с селезеночной артерией, зоны накопления контрастного вещества округлой формы, диаметром 14 мм - псевдоаневризма. Поджелудочная железа увеличена в размерах, отечна, с наличием множества кистозных образований, некоторые из них с неравномерно утолщенной стенкой, накапливающей контрастное вещество, максимальным диаметром 25 мм. На уровне тела определяется гиперденсивная зона размером 45×33 мм - геморрагический компонент. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована, с наличием кистозных образований максимального размера 31 мм на уровне головки поджелудочной железы (рис. 1).

СКТ-картина панкреонекроза с геморрагическим компонентом и формированием псевдокист. Ложная аневризма селезеночной артерии. Жировой гепатоз. Гепатоспленомегалия. Расширение вен брюшной полости.

Больная оперирована 03.03.11. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии: поджелудочная железа на всем протяжении увеличена в размерах, плотная, в области головки определяются множественные кисты диаметром от 15 до 20 мм. В области тела железы пальпируется плотное образование диаметром до 7,0 см, которое распространяется на забрюшинную часть, занимает все тело и часть хвоста ПЖ, данное образование пульсирует по передней поверхности. Селезенка увеличена (20×10×10 см), имеются варикозно-расширенные вены в области ее ворот и по большой кривизне желудка. Печень желтого цвета, дряблая, выраженный жировой гепатоз. Других патологических изменений в брюшной полости не найдено.

С учетом большого размера аневризмы селезеночной артерии решено перевязать ее на протяжении. Мобилизован верхний край поджелудочной железы. С техническими трудностями вначале найдена, скелетирована левая желудочная артерия и по ней обнаружены общая печеночная артерия и чревный ствол, селезеночную артерию выделить не удалось, так как она сразу впадает в аневризму. Тогда выделен чревный ствол и взят на турникет (рис. 2).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.

Полученные данные демонстрируют высокую информативность компьютерной томографии поджелудочной железы в диагностике АСА, осложнившей течение хронического панкреатита. Она позволяет не только диагностировать аневризму, но и предположительно определить артерию, из которой произошло кровотечение, одновременно дать оценку состояния поджелудочной железы, что необходимо для определения лечебной тактики и выбора оптимального метода выключения аневризмы из кровотока, если предполагается рентгеноэндоваскулярное лечение [10].

Консервативный подход в лечении АСА оправдан для бессимптомного течения небольшой аневризмы селезеночной артерии. В остальных ситуациях показано оперативное пособие. Основной задачей оперативного вмешательства является проксимальное и дистальное лигирование всех питающих ее сосудов с сохранением по возможности кровоснабжения селезенки. Если такое вмешательство невозможно, необходимо производить резекцию аневризмы с дистальной частью поджелудочной железы и спленэктомию [8].

Таким образом, бессимптомность АСА затрудняет своевременную предоперационную и прижизненную диагностику, а объем и скорость кровопотери при разрыве аневризмы даже в случае немедленно начатой операции могут привести к смерти больного. На наш взгляд, требуется детальное целенаправленное обследование пациентов с высоким риском развития АСА на предмет ее выявления и лечения в плановом порядке.

В настоящее время хирургическая тактика и характер опративного вмешательства при АСА продолжают обсуждаться. Перспективным продолжением диагностической ангиографии считается рентгеноэндоваскулярное лечение, заключающееся в эмболизации селезеночной артерии, выполняемой путем введения стандартных эмболов в проксимальный отдел артерии либо установки баллонорасширяемого стент-графта. Кроме того, этот метод позволяет снизить портальное давление и уменьшить явления гиперспленизма у больных с циррозом.

В большинстве наблюдений выполняют спленэктомию с иссечением аневризмы. Такие операции часто сопровождаются массивным кровотечением, большим количеством осложнений и высокой летальностью. Реже производят наложение проксимальной и дистальной лигатуры без удаления аневризмы и селезенки. Описано наблюдение дупликатурной аневризморафии у больного с разрывом АСА. В плановом порядке возможно выполнение аневризмэктомии с реконструкцией или протезированием селезеночной артерии.

Превентивное выделение, временное пережатие, а при необходимости и лигирование селезеночной артерии у места ее отхождения от чревного ствола позволяют избежать массивной интраоперационной кровопотери и существенно повышают безопасность оперативного вмешательства. Выполнение спленэктомии показано при явном нарушении кровоснабжения селезенки, особенно при наличии спленомегалии.

Таким образом, диагностика ложных аневризм артерий, прилежащих к постнекротическим кистам поджелудочной железы, возможна на основании современного комплексного лучевого обследования больных, страдающих острым и хроническим панкреатитом. Оперативные вмешательства по устранению ложных аневризм ветвей чревного ствола сопряжены с высоким риском кровотечения и всегда бывают сложными для оперирующего хирурга.