Лапароскопически-ассистируемая правосторонняя гемиколэктомия, выполненная M. Jacobs и соавт. в июне 1990 г. [13], положила начало внедрению видеоэндоскопических операций в колоректальную хирургию. В последующие два десятилетия данный метод получил широкое распространение во многих клиниках мира. Однако до настоящего времени активное применение лапароскопических операций при лечении рака толстой кишки сдерживается скептическим отношением ряда онкологов ввиду сомнений в соблюдении принципов абластики. Кроме того, такие недостатки лапароскопически-ассистируемых вмешательств, как отсутствие тактильных ощущений и потеря трехмерного восприятия пространства, существенно ограничивают применение малоинвазивной техники в сложных ситуациях - у больных с избыточной массой тела, у ранее перенесших операции на органах брюшной полости, а также при местно-распространенных опухолях. В ряде наблюдений применение лапароскопической техники существенно увеличивает продолжительность операций на толстой кишке и, кроме того, требует от хирурга длительного освоения специальных навыков. С целью преодоления перечисленных выше ограничений с начала 90-х годов прошлого столетия стал применяться метод лапароскопических операций с ручной ассистенцией (в англоязычной литературе - «hand-assisted laparoscopic surgery»), подразумевающий использование наряду с эндоскопическими инструментами руки хирурга, введенной в брюшную полость [5]. Для оценки возможностей применения этого метода у больных раком ободочной кишки нами проанализирован собственный опыт выполнения таких операций.

В ГНЦ колопроктологии с 2004 по 2010 г. ручная ассистенция была использована в ходе лапароскопических операций у 193 больных раком ободочной кишки.

Средний возраст больных, перенесших лапароскопическую резекцию ободочной кишки с ручной ассистенцией, составил 63,6±11,3 года (24-87 лет). Следует отметить, что 62 (32,1%) пациента были в возрасте 70 лет и старше. Среди пациентов мужчин было 85 (44%), женщин - 108 (56%).

Рак I стадии (классификация TNM, 7-я редакция, 2010 г.) диагностирован у 27 (14,0%) больных (табл. 1).

В большинстве наблюдений - 127 (65,8%) - опухоль была представлена умеренно дифференцированной аденокарциномой. При гистологическом исследовании 17 (8,8%) операционных препаратов диагностирована хорошо дифференцированная аденокарцинома, в 49 (25,4%) наблюдениях была обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома.

Наибольший размер опухоли, по данным патоморфологического исследования операционных препаратов, варьировал от 3 до 12 см, при этом в 73 (37,8%) наблюдениях составлял более 6 см, в 15 (7,8%) - более 10 см. Средняя протяженность опухоли составила 5,5±2,5 см.

У 137 (71,0%) больных наблюдалась избыточная масса тела различной степени выраженности, в том числе у 63 (32,6%) больных отмечено ожирение I-III степени, когда индекс массы тела был 30 кг/м² или более. В среднем индекс массы тела составил 27,6±4,6 кг/м² (17-43,6 кг/м²). У 84 (43,5%) больных отмечались рубцы и спайки вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости.

В соответствии с локализацией и характером поражения толстой кишки выполнялись резекции различных отделов ободочной кишки (табл. 2).

Интраоперационные осложнения не развились ни в одном наблюдении. В 8 (4,1%) наблюдениях для завершения операции потребовалась лапаротомия. В 4 наблюдениях переход на открытое вмешательство был произведен после ревизии вследствие местного распространения опухоли. Еще в 2 наблюдениях при наличии местно-распространенного рака разрез был продлен на заключительном этапе мобилизации кишки для безопасного отделения опухоли от мочеточника. У одного пациента в период освоения методики лапаротомия выполнена на этапе мобилизации левого изгиба ободочной кишки вследствие его высокого расположения и наличия сращений с селезенкой. Еще в одном наблюдении причиной перехода на открытый способ выполнения операции послужило выраженное развитие жировой клетчатки брыжейки ободочной кишки. Следует отметить, что 6 из 8 конверсий пришлись на первые 2 года использования методики в клинике.

Продолжительность лапароскопических операций с ручной ассистенцией составила в среднем 168±45 мин (75-320 мин): у больных с ожирением (n=63) - 170±34 мин (110-260 мин), у больных без ожирения (n=130) - 168±50 мин (75-320 мин). При этом на продолжительность вмешательства не оказывали влияния ни индекс массы тела пациентов (p=0,82), ни предшествующие операции на органах брюшной полости.

Продолжительность лапароскопической операции у больных раком ободочной кишки без операций в анамнезе (n=109) составили 167±45 мин (100-320 мин), у ранее оперированных (n=84) - 170±46 мин (75-310 мин); p=0,71.

Длина операционной раны колебалась от 6 до 18 см и составила в среднем 8,1±2,0 см. В 162 (83,9%) наблюдениях операция выполнялась с использованием только двух троакаров - для камеры и одного рабочего инструмента (аппарат Ultracision или Ligasure).

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (5,7%) пациентов (табл. 3).

Парез желудочно-кишечного тракта наблюдался у 2 пациентов, у 3 больных отмечались эпизоды нарушения сердечного ритма с нестабильной гемодинамикой, потребовавшие лечения в палате интенсивной терапии. У 2 больных в послеоперационном периоде развилась задержка мочеиспускания, еще у 1 - правосторонний пневмоторакс. Эти осложнения разрешились на фоне консервативного лечения, больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила в среднем 9,0±2,4 сут (4-26 сут). Вместе с тем уже на 5-й день после лапароскопической резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией 128 (66,3%) больных не предъявляли жалоб и не нуждались в парентеральном введении лекарственных средств.

До настоящего времени большинство операций по поводу рака ободочной кишки по-прежнему выполняется традиционным способом, несмотря на однозначные результаты, полученные в ходе крупных многоцентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнению лапароскопических и открытых резекций толстой кишки [9, 10, 20, 23]. Так, H. Bonjer и соавт. [6] провели метаанализ отдаленных результатов 4 наиболее крупных исследований - Barcelona Trial, COST, COLOR и CLASICC, выполненных в Испании, США, Европе и Великобритании соответственно, в которые были включены более 2700 пациентов. Авторы пришли к выводу, что лапароскопические операции не уступают открытым по показателям общей и безрецидивной 3-летней (Barcelona Trial, COLOR, CLASICC) и 5-летней (COST) выживаемости.

Результаты проведенной ранее в ГНЦ колопроктологии работы [2] (табл. 4)

Также не было выявлено достоверных различий в показателях 3- и 5-летней выживаемости у больных, перенесших открытые и лапароскопически-ассистируемые операции по поводу рака правой половины ободочной кишки (табл. 5).

Кроме того, в ГНЦ колопроктологии были проведены цитологические исследования, оценивающие риск распространения опухолевых клеток по брюшине в результате лапароскопических операций, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума. Было показано, что ни лапароскопически-ассистируемые [2], ни лапароскопические операции с ручной ассистенцией [3] не сопровождаются увеличением риска диссеминации опухолевых клеток по париетальной и висцеральной брюшине.

На этом основании было установлено, что лапароскопически-ассистируемые операции и лапароскопические вмешательства с ручной ассистенцией могут применяться при раке ободочной кишки без нарушения принципов онкологического радикализма.

К настоящему времени в ряде клиник накоплен значительный опыт применения ручной ассистенции при лапароскопических резекциях толстой кишки. Так, в опубликованной в этом году статье из клиники Мейо приводится опыт выполнения 1103 подобных операций [8].

Место лапароскопических операций с ручной ассистенцией в колоректальной хирургии остается предметом дискуссии. При сравнении с открытыми вмешательствами операции с ручной ассистенцией демонстрируют все преимущества миниинвазивной хирургии, характерные для лапароскопически-ассистируемых операций [7, 14, 17]. Кроме того, применение ручной ассистенции в ходе лапароскопической резекции толстой кишки позволяет добиться сокращения продолжительности вмешательства и уменьшения частоты конверсий [15, 16, 22]. Как показал метаанализ сравнительных исследований, проведенный A. Aalbers и соавт. [4], непосредственные результаты лапароскопически-ассистируемых вмешательств и лапароскопических операций с ручной ассистенцией не имеют достоверных различий. По мнению ряда авторов, ручная ассистенция позволяет шире применять лапароскопические технологии в лечении рака ободочной кишки за счет технически сложных ситуаций - при ожирении, спайках в брюшной полости и крупных опухолях [11, 12, 21, 22].

В литературе уделяется мало внимания оценке онкологических результатов лапароскопических резекций толстой кишки с ручной ассистенцией.

C. Ringley и соавт. [19] отмечают большее количество удаленных лимфатических узлов, чем при лапароскопически-ассистируемых резекциях. R. Pendlimari и соавт. [18] приводят данные о 79% безрецидивной 3-летней выживаемости в группе из 194 больных после лапароскопической резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией.

Результаты исследований, выполненных в ГНЦ колопроктологии, в целом коррелируют с данными литературы. Так, Г.И. Воробьев и соавт. [1] при сравнении с лапароскопически-ассистируемыми операциями не выявили различия в течении послеоперационного периода при анализе интенсивности послеоперационного болевого синдрома, расхода анальгетиков, потребности в парентеральном введении лекарственных средств, сроков восстановления кишечной перистальтики и способности к самообслуживанию. Вместе с тем ручная ассистенция позволяет выполнять лапароскопическую резекцию ободочной кишки при избыточной массе тела больного, при наличии спаек в брюшной полости и опухолей крупных размеров без существенного увеличения продолжительности вмешательства и риска интраоперационных осложнений. За счет «лапаролифтинга» данный способ обеспечивает комфортные условия выполнения операций и при низком давлении газа в брюшной полости [1], что позволяет использовать преимущества миниинвазивной хирургии у пациентов со сниженными функциональными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Таким образом, применение ручной ассистенции в ходе лапароскопической резекции ободочной кишки повышает возможности интраоперационной ревизии и улучшает условия выполнения операции за счет хорошей координации движений и ориентирования хирурга.

Данный способ можно рекомендовать для применения у больных раком ободочной кишки при технических трудностях, таких как избыточная масса тела, наличие спаек после ранее перенесенных вмешательств на органах брюшной полости, а также при противопоказаниях к напряженному карбоксиперитонеуму. Метод выполнения лапароскопической операции с ручной ассистенцией демонстрирует все преимущества лапароскопической хирургии, при этом имеет низкий уровень конверсий в открытые операции, что расширяет показания к применению малоинвазивных вмешательств у больных раком ободочной кишки.