Общепринятая лечебная тактика при гнойных осложнениях в зоне имплантированных электрокардиостимуляторов (ЭКС), как и большинства других медицинских имплантатов, предусматривает их удаление с реимплантацией новых устройств в отдаленном периоде. При развитии бактериального эндокардита и сепсиса целесообразность такой тактики не вызывает сомнений, даже несмотря на то, что риск повреждения магистральных сосудов и сердца при деимплантации эндокардиальных электродов составляет от 1,4 до 11%, а летальность - 0,8% [3, 5, 7-10, 16-19]. Однако при местных гнойных осложнениях в качестве альтернативы таким вмешательствам рядом авторов рассматривается возможность купирования гнойного процесса путем хирургической обработки в зоне ЭКС без удаления всей системы стимуляции [3-6, 12, 13, 16, 18]. В этом случае удается избежать наиболее травматичного этапа оперативного вмешательства - удаления эндокардиальных электродов. Однако большинство специалистов по электрокардиостимуляции считают такую тактику неприемлемой из-за высокой частоты рецидивов гнойного процесса при ее использовании [7, 9, 17, 20]. В соответствии с принципами гнойной хирургии можно полагать, что рецидив локального гнойного процесса связан с неадекватной обработкой гнойного очага вследствие недооценки его распространения или несовершенства методики оперативного вмешательства.

Цель работы - улучшить результаты лечения местных гнойных осложнений в зоне ЭКС путем применения общепринятых хирургических принципов лечения гнойных ран.

На кафедре общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и в отделении сложных нарушений сердечного ритма и проводимости ГКБ №4 Москвы проведен анализ результатов хирургического лечения 97 больных с гнойными осложнениями в зоне ЭКС за период 2000-2010 гг. Было выделено 2 группы больных.

В 1-й группе проведен ретроспективный анализ медицинской документации 56 пациентов, которым в период с 2000 по 2008 г. были выполнены санирующие оперативные вмешательства в зоне ЭКС с сохранением функционирующей системы стимуляции. Во 2-й группе у 41 пациента с гнойными осложнениями в зоне ЭКС в 2009-2010 гг. провели проспективное исследование, в ходе которого был осуществлен отбор 30 больных (группа 2a) с доказанным местным гнойным процессом. Им была выполнена хирургическая обработка с сохранением системы электрокардиостимуляции. Остальным 11 пациентам 2-й группы по разным причинам система электрокардиостимуляции была удалена (группа 2б). Эта группа исключена из окончательного анализа лечения, но использована для выработки алгоритма предоперационного обследования больных. В 1-й и 2а группах проведен сравнительный анализ результатов в зависимости от полноты предоперационного обследования и объема хирургической обработки.

В 1-й группе в предоперационном периоде бактериологическое исследование отделяемого из зоны ложа ЭКС выполнено у 33 (58,9%) больных; эхокардиографию (ЭхоКГ) и бактериологическое исследование крови использовали в единичных наблюдениях. 5 (8,9%) больных этой группы страдали сахарным диабетом (табл. 1).

В группе 2а бактериологическое исследование тканей из зоны ЭКС проведено у 27 (90,0%) больных, бактериологическое исследование крови - у 24 (80%), трансторакальная эхокардиография - у 15 и чреспищеводная эхокардиография - у 18 больных. Для оценки распространения воспалительного процесса по ходу электродов у 5 (16,7%) больных было выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) подключичной и верхней полой вен и ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей подключичной области. Решение о сохранении системы стимуляции принимали на основании результатов предоперационного обследования, исключающих генерализованный гнойный процесс. Всем пациентам, 4 (13,3%) из которых страдали сахарным диабетом (см. табл. 1), была выполнена радикальная хирургическая обработка зоны ложа ЭКС и подкожных фрагментов электродов с реимплантацией прежнего ЭКС, подвергнутого антисептической обработке, в новое ложе под большой грудной мышцей. Во время операции проводили окончательную оценку состояния тканей по ходу электродов. У 20 (66,7%) больных диссекция тканей выполнена с помощью монополярной электрокоагуляции. Во всех наблюдениях операция завершена наложением первичного шва, из них в 19 (63,3%) - с активным дренированием остаточной раневой полости по Редону. Промывные системы не использовали. Все операции в этой группе произведены бригадой специалистов, имеющих специализацию по гнойной хирургии. Ткани, удаленные в ходе хирургической обработки, у 28 (93,3%) больных были подвергнуты гистологическому исследованию.

Большинство больных не получали антибактериальной терапии (табл. 2).

Оценка результатов лечения в группе 2a проводилась в раннем послеоперационном периоде, через 1, 6, 12 мес, в дальнейшем ежегодно. Любые воспалительные изменения в зоне системы стимуляции рассматривали как рецидив воспалительного процесса после хирургического вмешательства.

Предоперационное бактериологическое исследование отделяемого и тканей из ложа ЭКС показало преобладание стафилококков в обеих группах. В группе 2а в виде монокультуры или в комбинации с другими микроорганизмами чаще выявляли S. aureus: 50% против 36,4% в 1-й группе (табл. 3).

Бактериологическое исследование крови, проведенное во 2-й группе, выявило рост S. aureus у 4 больных, что соответствовало результатам исследования тканей из ложа ЭКС у этих же больных. При ЭхоКГ выявлены вегетации на эндокардиальных электродах в 2 наблюдениях. Эти больные были исключены из анализа (переведены в группу 2б).

УЗАС, выполненное в группе 2а, не выявило признаков тромбофлебита в сосудах, через которые были проведены электроды. При УЗИ левой подключичной области у одного пациента с рецидивом гнойного процесса вокруг электрода была обнаружена воспалительная инфильтрация тканей в виде гипоэхогенной зоны до 1,1 см в диаметре.

При интраоперационной ревизии обнаружены воспалительные изменения в тканях по ходу электродов у 2 (6,7%) больных группы 2а. В обоих наблюдениях в этой зоне на фоне локального отека и воспалительной инфильтрации периэлектродной капсулы наблюдали очаги грануляционной ткани, распространявшиеся до зоны фиксации электродов в подключичной области. Обоим больным удалось выполнить хирургическую обработку в пределах здоровых тканей с хорошими результатами через 10 и 14 мес наблюдения.

Гистологическое исследование выявило гнойный процесс различной активности на фоне пролиферативных изменений с формированием грануляционной ткани в 27 (96,4%) наблюдениях, что характерно для парапротезной инфекции.

Хирургическая обработка, выполненная в 1-й группе, была успешной у 38 (67,9%) больных; у 18 (32,1%) пациентов развились рецидивы нагноения. Единственный рецидив (1,8%), развившийся в раннем послеоперационном периоде, осложнился сепсисом. Поздние рецидивы нагноения были диагностированы в среднем через 12 мес (от 2 до 47 мес) у 17 (30,4%) больных, в том числе у 2 с сахарным диабетом. Во всех наблюдениях они протекали в виде локального гнойного процесса. Оперативные вмешательства, не отвечающие современным требованиям к лечению гнойных заболеваний, были выполнены 47 пациентам 1-й группы и привели к рецидиву у 16 (33,3%) из них. После радикальной хирургической обработки, проведенной у 9 больных, рецидив нагноения развился у 1 (11,1%) из них.

Длительность наблюдения за больными группы 2а в среднем составила 16,3±5,4 мес (от 9 до 27 мес). Через 3 мес после операции во 2-й группе без каких-либо признаков воспаления в зоне ЭКС от перитонита неустановленной этиологии умерла одна больная. У всех больных сахарным диабетом наблюдали неосложненное течение раневого процесса. В раннем послеоперационном периоде рецидив гнойного процесса в группе 2а наблюдали у 2 (6,7%) больных. Причиной рецидива, развившегося у одного пациента, которому проводили трехкамерную электрокардиостимуляцию, признана неотработанность методики вмешательства, продолжительность которого превысила 4 ч, а послеоперационный период осложнился краевым некрозом кожи с последующим формированием свища. Больной от удаления системы электрокардиостимуляции отказался. Гнойный свищ в зоне вмешательства, сохранявшийся в течение 14 мес, закрылся самостоятельно, и в течение 4 мес (до настоящего времени) гнойного отделяемого в ложе ЭКС нет. Причина рецидива гнойного процесса у другого больного была связана с недиагностированным нарушением целостности изоляции и инфицированием электрода под ней. В отдаленном послеоперационном периоде (9 мес) мы наблюдали рецидив гнойного процесса в виде повторного формирования пролежня ЭКС у больной группы 2а, которой проводили двухкамерную стимуляцию. Причиной рецидива являлось скопление жидкости под изоляцией электрода в зоне ее старого дефекта, выявленного во время первичной обработки и герметизированного силиконовой муфтой. Выполнена повторная хирургическая обработка и замена поврежденного электрода с хорошим результатом в сроки до 3 мес. Таким образом, за период наблюдения рецидив гнойного процесса развился у 3 (10,0%) больных группы 2а. При этом только 1 (3,3%) из них потребовалось полное удаление системы стимуляции.

Влияния антибактериальной терапии на возникновение рецидива в 1-й группе не отмечено: при ее назначении рецидив был у 38,1% больных, при отказе от нее - у 28,6%. В группе 2а у обоих больных ранний рецидив гнойного процесса возник, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Описанный поздний рецидив гнойного процесса развился только у 1 (5,3%) из 19 больных, не получавших антибиотики. Однако в качестве причины рецидива в этом наблюдении следует рассматривать в первую очередь инфицирование пространства под изоляцией электрода через давний дефект.

Средняя продолжительность послеоперационного лечения в стационаре в 1-й группе составила 15,8±11,0 сут, в группе 2а - 10,8±3,9 сут.

Возможность сохранения системы стимуляции при локальных нагноениях в зоне ЭКС до настоящего времени остается поводом для дискуссий среди специалистов [2]. По данным D. Klug и соавт. [9], инфицирование внутрисосудистых фрагментов электродов отмечается в 79,3% наблюдений даже при локальном гнойном процессе. Такая ситуация по мнению большинства специалистов, делает лечение любых гнойных осложнений без удаления системы электрокардиостимуляции невозможным [7, 9, 17, 20]. В то же время микроорганизмы в зоне ЭКС выявляются у 33% больных при выборочной замене системы стимуляции без каких-либо признаков воспалительного процесса [8]. Многочисленные работы косвенно свидетельствуют, что при локальном гнойном процессе неудаленные внутрисосудистые фрагменты эндокардиальных электродов редко являются источником рецидива гнойного процесса [1, 14, 15, 19]. Результаты нашей работы подтверждают, что положительные бактериологические тесты не являются абсолютным показанием к удалению системы стимуляции и позволяют рассчитывать на купирование воспалительного процесса без ее удаления у большинства больных.

Результаты проведенного предоперационного обследования в обеих группах отразили типичный спектр микроорганизмов в зоне инфицированных систем стимуляции, а также соотношение локальных и распространенных форм гнойного процесса, которое, по данным литературы, составляет около 10% [4, 17]. В качестве одной из причин неудовлетворительных результатов лечения в 1-й группе необходимо рассматривать недостаточное предоперационное обследование, что вело к необоснованному сохранению системы стимуляции у ряда больных с вялотекущим бактериальным эндокардитом. Однако вклад этого фактора в статистические данные не должен превышать среднего соотношения локальных и генерализованных процессов, т.е. 10%. Данные ультразвукового и бактериологического исследований во 2-й группе уже на предоперационном этапе позволили оценить истинную распространенность воспалительного процесса у большинства больных. Однако анализ литературы [19, 21] и причин рецидива в группе 2а указывает на необходимость более строгого отбора для данных операций: любое скопление жидкости под изоляцией электродов должно рассматриваться как показание к деимплантации системы электрокардиостимуляции или замене электрода. Улучшение результатов лечения в группе 2а, на наш взгляд, в значительной степени связано с пересмотром методики оперативного вмешательства в соответствии с принципами лечения гнойных ран. При анализе результатов лечения в 1-й группе мы установили, что нерадикальные операции, как правило, осложнялись рецидивом нагноения. Радикальная хирургическая обработка зоны ЭКС, использованная в группе 2а, позволила принципиально улучшить результаты лечения. Важными предпосылками к радикальной санации гнойного очага были правильная интраоперационная оценка состояния тканей и выбор адекватного объема некрэктомии у большинства больных. В связи с этим к проблеме лечения гнойных осложнений в зоне ЭКС необходим мультидисциплинарный подход с обязательным привлечением специалистов по гнойной хирургии, что и было осуществлено в группе 2а.

Отличием нашей работы от методик зарубежных коллег [11, 19] явилось сохранение не только электродов или их фрагментов, но и ЭКС. На наш взгляд, ЭКС, подвергнутый стерилизации с использованием современных антисептиков, является, по-видимому, наименее вероятным источником повторного инфицирования. В единичных наблюдениях опасность представляют все-таки эндокардиальные электроды. R. Cassagneau и соавт. [20] отметили рецидив гнойного процесса у 50% больных, даже несмотря на замену ЭКС на новый, что указывает на первостепенную роль современных хирургических принципов при выполнении таких оперативных вмешательств.

Несмотря на существующие рекомендации по антибактериальной терапии больных с гнойными осложнениями после имплантации ЭКС, мы не выявили зависимости результатов лечения от назначения антибактериальных препаратов. Наши результаты вряд ли следует рассматривать как показание к полному отказу от антибиотиков во всех наблюдениях локальных гнойных осложнений в зоне ЭКС, однако они, несомненно, указывают на необходимость рационального подхода к данному вопросу и его дополнительного изучения.

Таким образом, операции, предусматривающие сохранение системы стимуляции в условиях локального гнойного процесса, могут быть использованы в широкой практике.

Современные методы диагностики, обязательные на предоперационном этапе, позволяют выявить бактериальный эндокардит (сепсис) у большинства больных. Его наличие исключает возможность сохранения системы стимуляции. Любые скопления жидкости под изоляцией эндокардиальных электродов являются показанием к деимплантации системы стимуляции.

Основной операцией у больных с локальными гнойными осложнениями должна быть радикальная хирургическая обработка тканей с последующим перемещением электрокардиостимулятора из зоны воспалительного процесса. При соблюдении принципов лечения гнойных ран результаты таких малотравматичных операций сопоставимы с результатами использования методик, предусматривающих деимплантацию системы электрокардиостимуляции.