Основой современной концепции хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) является точная топическая диагностика измененных околощитовидных желез (ОЩЖ) [1, 2]. Из инвазивных методов дооперационной топической диагностики в настоящее время применяется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием, которая нередко бывает малоинформативной и требует высокого профессионализма от врача-цитолога [4, 5]. К числу перспективных методов дооперационной топической диагностики относится ТАПБ с определением уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ) [3].

Известно несколько вариантов выполнения ТАПБ/ПТГ. Впервые данный метод в 1983 г. пытались использовать J. Doppman и соавт. [6] под контролем компьютерной томографии, но и не смогли определиться с критериями полученных значений иИПТ. C. Marcocci и соавт. [10] считали, что визуализируемое при УЗИ образование имеет паратиреоидную природу при содержании иПТГ в смыве из иглы от 53 пг/мл и выше. N. Kiblut и соавт. [9] применяли ТАПБ/ПТГ параллельно с sestamibi-сканированием ОЩЖ и использовали числовой критерий 100 пг/мл без четкого разграничения нормальной и патологически измененной ОЩЖ: если меньше 100 пг/мл, то это не ОЩЖ, если больше, то это ОЩЖ. Y. Erbil и соавт. [7] диагностировали в патологически измененных ОЩЖ средний уровень иПТГ, равный 4677±123 пг/мл (3600-5000 пг/мл),

а средний уровень иПТГ, равный 48±7 пг/мл (5-57 пг/мл), считали характерным для биоптата ткани щитовидной железы (ЩЖ). C. Maser и соавт. [11] определили, что значение иПТГ менее 45 пг/мл является недостаточным для верификации ОЩЖ.

M. Giusti и соавт. [8] промывали аспирационную иглу физиологическим раствором после подготовки цитологических образцов и считали, что содержание иПТГ на уровне 132 нг/л и выше или его значение, большее, чем содержится в сыворотке этого же больного, достаточно для верификации аденом ОЩЖ. По их мнению, при значении иПТГ менее 100 нг/л обнаруженное во время УЗИ образование не является ОЩЖ.

Цель исследования - изучение возможности применения ТАПБ с определением уровня иПТГ в аспирационном материале для топической верификации аденом и гиперплазии ОЩЖ.

В 2010 г. обследованы и оперированы 15 больных (14 женщин, 1 мужчина) ПГПТ, у которых патологически измененные ОЩЖ визуализированы до операции при УЗИ органов шеи. Возраст больных от 33 до 76 лет (в среднем 57,4±8,1 года). После установления клинического диагноза ПГПТ с целью топической диагностики всем больным было проведено УЗИ органов шеи (сканеры «Aloka Pro Sound SSD 5500», «Philips EnVisor» и «Medison Pico» с линейными датчиками 7,5-12 МГц). Во всех наблюдениях выполнена ТАПБ/ПТГ под ультразвуковым контролем (рис. 1).

После забора материала аспирационную иглу промывали 1,0 мл сыворотки с заведомо известным уровнем иПТГ, который определяли иммуноферментным методом (ИФА Anthos 2020, наборы PTH ElisaA, DRG Instruments GmbH, Germany). Значение иПТГ в смыве из иглы получали расчетным способом, вычитая среднее арифметическое значение иПТГ сыворотки из полученного значения иПТГ в смеси сыворотки и смыва с аспирационной иглы. Верифицировали измененную ОЩЖ при значении иПТГ 65 пг/мл и выше или значении иПТГ, большем, чем содержится в сыворотке этого же больного².

Трем больным была выполнена сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография с ⁹⁹Тс-sestamibi (ОФЭКТ).

У всех больных диагноз ПГПТ был подтвержден данными гистологического исследования: у 10 верифицированы аденомы ОЩЖ (светлоклеточная - у 8, темноклеточная - у 1, смешанного клеточного строения - у 1), у 5 - гиперплазия ОЩЖ.

По данным УЗИ органов шеи, размер визуализируемых образований в проекции патологически измененных ОЩЖ варьировал от 3×6×10 мм (объемом 0,09 см³) до 27×15×13 мм (объем 2,63 см³). После обнаружения образования, подозрительного на измененную ОЩЖ, выполняли ТАПБ/ПТГ под ультразвуковым контролем.

Уровень иПТГ, определенный в смывах из иглы, полученных при пункции визуализируемых образований, подозрительных на патологически измененные ОЩЖ, варьировал от 1,0 до 5044 пг/мл (в среднем 2719,58±1797,3 пг/мл). Уровень иПТГ в крови этих больных от 93 до 1326 пг/мл (в среднем 283,3±141,2 пг/мл).

В 3 наблюдениях при подозрении на патологически измененные ОЩЖ уровень иПТГ составлял 1,0 пг/мл и <1,7 пг/мл. Так, у одной больной на основании данных дооперационного УЗИ обнаружено изоэхогенное образование размером 15×14×19 мм в среднем сегменте у дорсальной поверхности левой доли ЩЖ, подозрительное на измененную ОЩЖ. Произведена ТАПБ, уровень ПТГ составил 1,0 пг/мл. Данный уровень иПТГ указывает на то, что визуализируемое образование не является патологически измененной ОЩЖ. Других подозрительных образований не обнаружено. Однако в нижнем сегменте левой доли ЩЖ визуализировались узловые образования диаметром до 10 мм. Поскольку результат исследования иПТГ был отрицательным, выполнена сцинтиграфия и ОФЭКТ, обнаружен очаг накопления радиофармпрепарата (РФП), располагавшийся интратиреоидно в нижнем сегменте левой доли ЩЖ. После удаления этой доли в ее нижнем сегменте обнаружено светло-коричневого цвета образование диаметром до 10 мм. При гистологическом исследовании операционного препарата диагностирована гиперплазия ОЩЖ (рис. 2).

У другой больной по данным УЗИ выявлено однородное гипоэхогенное образование размером 11×15×17 мм, прилежащее к нижнему полюсу левой доли ЩЖ, подозрительное на измененную ОЩЖ. Выполнена ТАПБ, уровень иПТГ в смыве из иглы <1,7 пг/мл. Данный уровень иПТГ указывает на то, что визуализируемое образование не является патологически измененной ОЩЖ. Поскольку результат исследования был отрицательным, выполнена сцинтиграфия и ОФЭКТ. Выявлен очаг накопления РФП в виде восьмерки у дорсальной поверхности правой доли ЩЖ позади ее нижней трети. Во время операции обнаружено светло-коричневого цвета образование размером 15×5 мм в виде восьмерки, расположенное верхним полюсом позади правой доли ЩЖ и уходящее нижним полюсом за трахею. Гистологическое заключение: аденома ОЩЖ из главных светлых клеток. В обоих наблюдениях ТАПБ/ПТГ позволили избежать ложного заключения о расположении измененных ОЩЖ (рис. 3).

У третьей больной по данным УЗИ было обнаружено неоднородное гипоэхогенное образование размером 10×12×12 мм, прилежащее к нижнему полюсу правой доли ЩЖ. Произведена ТАПБ, уровень иПТГ в смыве из иглы <1,7 пг/мл. Ввиду отрицательного результата была выполнена сцинтиграфия и ОФЭКТ. При исследовании выявлен очаг накопления РФП в области нижнего полюса правой доли ЩЖ. Во время операции после мобилизации правой доли ЩЖ обнаружено светло-коричневого цвета образование размером 17×12×5 мм, расположенное в типичном для нижней правой ОЩЖ месте. При гистологическом исследовании препарата выявлена гиперплазия ОЩЖ. Обнаруженное при УЗИ образование являлось измененной ОЩЖ, однако результат ТАПБ/ПТГ оказался отрицательным. Ошибка исследования, по-видимому, была связана с техническими погрешностями при заборе и хранении материала.

Таким образом, в одном наблюдении обнаруженное при УЗИ образование действительно являлось патологически измененной ОЩЖ, однако ТАПБ/ПТГ этого не подтвердила. В других 2 наблюдениях выявленные при УЗИ образования не были патологически измененными ОЩЖ по данным ТАПБ/ПТГ, что и подтверждено интраоперационно и гистологически.

В других 12 наблюдениях во всех образованиях, подозрительных на патологически измененную ОЩЖ по данным дооперационного УЗИ, уровень иПТГ в смывах колебался от 979 до 5044 пг/мл (в среднем составил 3137,76±1410,4 пг/мл), что в 15-77 раз выше верхней границы нормы иПТГ в крови. Все выявленные патологически измененные ОЩЖ располагались в типичных для них местах и визуализировались как гипоэхогенные неоднородные образования с кровотоком 2-5-го типа. На основании данных гистологического исследования образования с высоким уровнем иПТГ в смыве из иглы были верифицированы как патологически измененные ОЩЖ: в 4 наблюдениях - как гиперплазия ОЩЖ, в 8 - как аденома ОЩЖ.

Таким образом, из 15 больных с ПГПТ с помощью ТАПБ/ПТГ у 12 удалось четко определить наличие и расположение патологически измененных ОЩЖ. В 2 наблюдениях ТАПБ/ПТГ позволила избежать ложно-положительного результата при дифференциальной диагностике между патологически измененной ОЩЖ и узлом ЩЖ, что послужило поводом для проведения сцинтиграфии и ОФЭКТ с ⁹⁹Тс-sestamibi. В одном наблюдении ТАПБ/ПТГ оказались неинформативными, что, по-видимому, было связано с техническими погрешностями при заборе и хранении полученного материала. Достоверность определения патологически измененных ОЩЖ с помощью ТАПБ/ПТГ составляет 93,3%.

К сожалению, ТАПБ/ПТГ не решает вопроса, является ли обнаруженное патологическое изменение ОЩЖ гиперплазией, аденоматозной гиперплазией или истинной паратиреоаденомой.

Учитывая полученные результаты, мы внесли изменения в алгоритм топической диагностики ПГПТ. Изменения касаются только образований, визуализируемых при УЗИ. При всех образованиях, подозрительных на измененную ОЩЖ, следует выполнять ТАПБ/ПТГ. Если результат положительный, то больного без дополнительных дорогостоящих инструментальных исследований (сцинтиграфия, ОФЭКТ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) направляем на оперативное лечение. Если результат отрицательный, то проводим дальнейшую топическую диагностику согласно алгоритму (рис. 4).

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с определением уровня ПТГ в смыве из иглы является информативным, простым и безопасным методом дооперационной топической диагностики патологически измененных ОЩЖ. Для выполнения этого исследования требуется лаборатория, оснащенная оборудованием, реактивами для определения уровня интактного паратиреоидного гормона и подготовки сыворотки для промывания пункционной иглы. Показанием к применению метода при клинически доказанном первичном гиперпаратиреозе служит выявление по данным УЗИ образования, подозрительного на патологически измененную ОЩЖ.

Статья посвящена важной и актуальной проблеме - топической диагностике опухолей околощитовидных желез (ОЩЖ) при гиперпаратиреозе (ГПТ).

Авторы, на основании применения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с определением содержания паратиреоидного гормона в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ) у 15 больных с гиперпаратиреозом, предлагают включить метод в исследование при ПГПТ, изменив существующий алгоритм топической диагностики.

Сцинтиграфия ОЩЖ при ГПТ является общепринятым стандартным методом диагностики аденом ОЩЖ при ГПТ. Рекомендации по изменению общепринятого алгоритма, вероятно, преждевременны и возможны лишь после изучения чувствительности, специфичности и экономической целесообразности предлагаемого метода в сравнительном аспекте на большом числе клинических наблюдений с использованием современных принципов доказательной медицины.