За последнее время на рынке перевязочных средств появляются новые изделия медицинского назначения, при создании которых применяются передовые технологии, позволяющие улучшать течение процессов заживления ран, предупреждать формирование послеожоговых рубцов, сокращать сроки пребывания больных в стационаре, повышать качество жизни обожженных, как в период острой ожоговой травмы, так и после их выздоровления [2-3]. Перечисленные обстоятельства имеют огромное значение для педиатрической комбустиологии, так как опыт свидетельствует о том, что большая часть обожженных детей нуждается в проведении местного консервативного лечения [4, 8-10]. Использование адекватной местной терапии у больных с так называемыми пограничными ожогами (II-III степени) способствует отказу от проведения оперативных вмешательств по восстановлению утраченного кожного покрова и снижает риск развития патологических рубцов в зоне повреждения [5-7]. Не следует забывать о негативном влиянии на ребенка не только смены повязок на ожоговой ране, но и самого факта его пребывания в условиях лечебно-профилактического учреждения [3, 4, 8]. Важной проблемой остается соотношение цены и качества используемых повязок.

К современным перевязочным средствам, используемым в педиатрической практике, предъявляются требования атравматичности, гипоаллергенности, нетоксичности, разумной цены и соответствующего качества продукции [1, 9, 10].

В клинике термических поражений МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России на протяжении ряда лет ведутся работы по выявлению наиболее эффективных перевязочных средств которые бы отвечали приведенным выше требованиям.

Целью настоящего исследования явилось изучение течения раневого процесса на фоне применения современных перевязочных средств Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag)*, Silkofix POVI у детей с ожоговыми ранами, обоснование показаний к их применению с оценкой эффективности.

За период с сентября 2012 г. по март 2013 г. данные повязки были использованы у 138 детей с термической травмой. Наблюдаемые больные в зависимости от применяемых повязок разделены на 4 группы.

В 1-й группе (23 пациента) использовали повязку Fibrotul Ag. Это - раневая липидоколлоидная бактерицидная стерильная неадгезивная повязка на полимерной сетчатой основе с ионами серебра. Состоит из гидроколлоидных частиц (карбоксиметилцеллюлоза), мягкого парафина, наночастиц серебра, полимеров, полиэстерной сетки. HeiQ AGS-20 - композит с наночастицами серебра, которые включены в матрицу повязки и являются источником ионов серебра для подавления роста бактерий, грибов. Частицы карбоксиметилцеллюлозы поглощают экссудат и превращаются в когезивный гель вместе с мягким парафином, который оказывает эффект атравматичности. Формируется липидоколлоидный комплекс, способствующий созданию в ране влажной среды, благодаря которой повязка не фиксируется к раневой поверхности и окружающим тканям. Главным преимуществом повязки является ее атравматичность при первичном нанесении на раневую поверхность и последующих манипуляциях. Медицинское изделие хорошо моделируется и легко принимает анатомический контур раны. Мелкоячеистая полиэстерная основа не расслаивается при замене и не оставляет волокна в пораженной области, что облегчает процедуру. За счет сетчатой структуры экссудат легко проникает во вторичную абсорбирующую повязку. В ходе работы выявлено, что повязка хорошо поддерживает влажную среду в ране, что важно для профилактики образования вторичного некроза в ячейках пересаженных кожных трансплантатов с большим коэффициентом перфорации. Она не прилипает к перчаткам как другие атравматичные сетки, что упрощает ее применение.

Данную повязку можно рекомендовать больным с локальными, в том числе инфицированными, ожогами I-II степени независимо от термического агента; на перфорированные трансплантаты после аутодермопластики; на гранулирующие и донорские раны.

Во 2-ю группу вошли 45 обожженных, при местном лечении которых использовалось перевязочное средство Fibrocold Ag. Медицинское изделие представляет собой бактерицидную гидроколлоидную стерильную адгезивную повязку на полимерной основе с ионами серебра. Полимерная основа в виде полупроницаемой пленки из полиуретана с планиметрической сеткой, покрытая адгезивной матрицей с содержанием гидроколлоидных частиц (карбоксиметилцеллюлоза) и частиц Zeomic (антибактериальный цеолит, содержащий ионы серебра), импрегнированных по всей поверхности повязки. Zeomic - антибактериальный цеолит, состоящий из композитных структур, включающих ионы серебра в матрице диоксида кремния (SiO2). По данным разработчиков, это вещество обеспечивает токсическую безопасность, вместе с этим, создает достаточные антимикробные концентрации Ag. Fibrocold Ag обладает способностью поглощать раневой экссудат, образует гель, тем самым обеспечивая влажную среду в ране. Влажная среда в зоне поражения способствует быстрому очищению раневой поверхности от некротических тканей, ускоряя процесс подготовки раны к кожной пластике. За счет образования геля повязка не прилипает к ране, и ее можно безболезненно удалить. Средство медицинского назначения легко фиксируется к здоровой коже вокруг ожога, тем самым не смещается, что особенно важно для наиболее активной части больных - детей. Прозрачная основа повязки позволяет контролировать состояние раны и образование геля, а также наблюдать за течением раневого процесса в динамике и контролировать площадь эпителизации, не снимая перевязочное средство. При скоплении раневого экссудата повязка, как правило, изменяет окраску (с желтой на белую), что является показанием к ее смене.

Показания к применению: локальные ожоговые раны II-III степени; подготовка ран к аутодермопластике; мелкие гранулирующие раны (рис. 1-4).

3-ю группу составили 25 детей, у которых на ожоговые раны выполняли аппликацию повязки гидрогелевой бактерицидной неадгезивной на полимерной основе Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag). Она содержит ионы серебра, обладает легким охлаждающим эффектом и высокой абсорбирующей способностью, прозрачная, бактерионепроницаемая, гипоаллергенная. Ее микропористая основа обеспечивает воздухо- и влагообмен. Изготовлена на основе полимерной полиуретановой пленки, покрытой гидрогелем с ионами серебра.

Данное перевязочное средство целесообразно применять при локальных ожогах (термические, химические ожоги, ожоги после электротравмы) I-II степени, на аутодермотрансплантаты, в том числе с большим коэффициентом перфорации 1:4, на донорские и мелкие длительно не заживающие гранулирующие раны.

По механизму действия изделия медицинского назначения Fibrocold Ag или Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag) похожи. Разница между этими повязками состоит в том, что Fibrocold Ag хорошо прилипает к окружающей рану здоровой коже и без труда снимается при смене повязки, а Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag) удобно моделируется на ране, но легко смещается, что требует дополнительной фиксации к здоровой коже.

У 35 больных 4-й группы при местном консервативном лечении использовали Silkofix POVI. Повязка мазевая с повидон-йодом на тканевой сетчатой основе. Обладает такими свойствами, как бактерицидность, атравматичность, воздухопроницаемость.

Показания к применению: локальные ожоговые раны (термические, химические ожоги, ожоги после электротравмы) I-II-III степени; гранулирующие длительно не заживающие раны; ожоговые раны, осложненные герпетической инфекцией; инфицированные и донорские раны; раны после краевого лизиса трансплантатов.

Оценка эффективности того или иного изделия медицинского назначения осуществлялась с помощью клинических и лабораторных показателей.

В частности, в качестве клинических критериев оценки результативности перевязочных средств мы учитывали возраст пострадавших, вид термического агента (табл. 1),

Из табл. 1 видно, что перевязочные средства использовались у детей первых 3 лет жизни. В большинстве наблюдений повреждающим агентом была горячая жидкость.

Особенности течения раневого процесса у детей с ожогами в зависимости от вида повязок представлены в табл. 2. Побочные явления, зафиксированные при использовании Fibrocold Ag (у 2 пациентов), заключались в мацерировании здоровой кожи, окружающей ожоговые раны, на которые проводилась аппликация данного перевязочного средства.

Лабораторные исследования, характеризующие раневой процесс на фоне использования тех или иных изделий медицинского назначения, сводились к мониторированию микробного пейзажа ожоговых ран на этапах их заживления. Чаще всего (в 67% случаев) определялись монокультуры, преимущественно кокковой природы (Staphylococcus epid., Staphylococcus aureus, Staphylococcus sp.), чувствительные к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. Микст-флора (33% посевов) была умеренно резистентна к антибиотикам широкого спектра действия. Чаще всего диагностируемые микробные пейзажи: сочетания грамположительной кокковой флоры (Staphylococcus epid., Staphylococcus aureus, Staphylococcus sp.) с грамотрицательными микроорганизмами (Acinetobacter sp., Klebsiella pneumonia, Enterobacter).

Анализ полученных результатов по применению Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag), Silkofix POVI при местном консервативном лечении ожоговых ран у детей позволяет сделать следующие рекомендации по их использованию.

1. Любая из перечисленных выше повязок может применяться в качестве монотерапии:

- в случае поверхностных ожогов I-II степени - Fibrotul Ag;

- при ожогах кожи II-III степени, так называемых мозаичных ожогах - Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag.

2. При длительно не заживающих гранулирующих ранах площадью менее 1% поверхности тела (п.т.), а также при высеве герпетической инфекции с раневой поверхности - Silkofix POVI.

3. После дебридменда ожоговой раны - Fibrocold Ag или Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag) (как монотерапия до полной эпителизации раневой поверхности).

4. Для подготовки гранулирующей раны к аутодермопластике - Fibrocold Ag или Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag).

5. В случае атопического дерматита, острой аллергической реакции в виде токсико-аллергической сыпи или крапивницы либо мацерации в области здоровой кожи вокруг ран - Fibrotul Ag или Silkofix POVI.

6. При ожогах III степени целесообразно применять «линейку» перевязочных средств. Так, в первые сутки после травмы при сомнительной «пальцевой пробе», определяющей глубину повреждения в начале заболевания, - Fibrocold Ag (на его фоне формируются четкие границы глубоких и поверхностных ожогов). На этапе аутодермопластики - Fibrotul Ag (на пересаженные кожные трансплантаты). При возникновении местных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде инфицирования раны в ячейках пересаженных трансплантатов или частичного их лизиса - Silkofix POVI.

7. При мозаичных ожогах II-III степени - «линейка» перевязочных средств: на «свежие» раны при первичном осмотре пострадавшего - Fibrotul Ag, после определения глубины повреждения тканей - Fibrocold Ag или Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag), затем после очищения ран от фибрина - Fibrotul Ag до полной эпителизации зоны поражения.

Таким образом, изделия медицинского назначения Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag (Fibrogel Ag), Silkofix POVI могут успешно применяться в комбустиологии детского возраста при местном консервативном лечении ожоговых ран I-II-II степени независимо от вида термического агента. Учитывая доказанную эффективность и разумную стоимость, перечисленные выше перевязочные средства можно рекомендовать к использованию в других областях медицины, занимающихся лечением больных с ранами различной этиологии.