За последние десятилетия количество оперативных, особенно резекционных, вмешательств на желудке в стационарах общехирургического профиля существенно сократилось, и это обусловлено объективными причинами. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной степени перестала быть хирургической проблемой, что связано с развитием фармакологии и внутрипросветной эндоскопии. Хирургическому лечению подлежат лишь осложненные формы язвенной болезни: стеноз выходного отдела желудка, пенетрирующие язвы и (значительно реже) язвенные кровотечения, рецидивирующие, несмотря на эндоскопические манипуляции и консервативное лечение.

Рак желудка в структуре онкологических заболеваний продолжает занимать значительное место и остается актуальной хирургической проблемой [5, 12, 16]. Гастрэктомии и обширным резекциям желудка принадлежит основное место в лечении злокачественных новообразований этого органа [19-21]. Однако большинство таких вмешательств выполняется в условиях онкологических отделений и стационаров. Лишь незначительное количество этих больных поступают в общехирургические отделения, где, как правило, диагностируют запущенные, осложненные формы рака желудка.

Усовершенствование методов диагностики, комбинированного лечения позволили достигнуть хороших результатов лечения этой группы больных. За более чем 100-летний период усилиями многочисленных хирургических школ удалось значительно (с 60 до 2%) снизить летальность после гастрэктомии, а 5-летняя выживаемость после выполнения радикальных резекций и гастрэктомий, по данным мировой литературы, составляет от 16 до 71% [24]. Тем не менее наблюдающиеся на сегодняшний день отдаленные и функциональные результаты этих операций не могут удовлетворять хирурга. Достигая основной цели - радикализма оперативного вмешательства, эти операции влекут за собой новую проблему. Возникают так называемые «болезни оперированного желудка», которые в значительной степени ухудшают качество жизни и снижают работоспособность, что обусловливает инвалидизацию 3,8-32% оперированных больных. Очевидно, что лечение рака желудка представляет собой не только медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему [1, 6, 10, 11, 13, 23]. Таким образом, вопросы качества жизни этой категории больных ни в коей мере не потеряли актуальности.

Все известные способы дистальной резекции желудка и гастрэктомии можно разделить на две принципиально различные группы. В основу этого деления легли базовые модификации резекций желудка, предложенные более века назад, - Бильрот-I и Бильрот-II. Претерпев на протяжении истории развития желудочной хирургии некоторые изменения и модификации, эти методы и по сей день составляют основной арсенал хирурга.

Способ Бильрот-I, обладающий явными функциональными преимуществами, связанными с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке [4, 7, 8, 13, 17, 22], в хирургии рака желудка зачастую технически невыполним.

Способ Бильрот-II, безусловно, более выгодный и надежный в отношении технического исполнения, требует обязательного выключения двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения. Это влечет за собой значительно более грубое изменение нормальных анатомо-физиологических соотношений, чем при способе Бильрот-I, и в результате более частые и более тяжелые пострезекционные расстройства.

Основным методом хирургии рака желудка остается гастрэктомия. Если при резекциях желудка в 10,5-24% наблюдений двенадцатиперстная кишка все же включается в процесс пищеварения [14, 15], то при гастрэктомии в подавляющем большинстве наблюдений этот вариант восстановления непрерывности пищеварительного тракта выполнить невозможно. Вместе с тем при гастрэктомии из процесса пищеварения исключается не только двенадцатиперстная кишка, но и 40-50 см приводящей тощей кишки.

Исключение, либо дискоординация дуоденального пищеварения при стандартных операциях приводят к различным постгастрэктомическим и пострезекционным осложнениям, таким как демпинг-синдром, синдром «приводящей петли», рефлюксная болезнь, синдром мальабсорбции. Они являются неразлучными спутниками операций по Бильрот-II, но нередко встречаются и после операций по Бильрот-I.

Таким образом, можно резюмировать:

- любая резекция желудка или гастрэктомия, завершающаяся выключением из процесса пищеварения двенадцатиперстной кишки, является инвалидизирующим вмешательством, в той или иной степени ухудшающим качество жизни больных;

- «удовлетворительные» функциональные результаты операций по Бильрот-II обусловлены значительными компенсаторными возможностями организма, а не совершенством метода. Немаловажную роль играет и отсутствие патронажа оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде;

- тотальное удаление желудка приводит к гораздо более значительным функциональным нарушениям пищеварения, чем резекция в любом объеме. Это связано с полной утратой резервуарной функции желудка и кардиоэзофагеального сфинктера.

С целью предупреждения «болезней оперированного желудка» предложено более 70 модификаций реконструктивно-пластического этапа гастрэктомии и обширных резекций. Однако, несмотря на физиологическую целесообразность, эти методики не нашли широкого применения в практике и по сей день вызывают споры в медицинском сообществе.

Противники гастропластики считают нецелесообразным удлинение и усложнение и без того непростой для больного и хирурга операции. Формирование дополнительных анастомозов повышает риск развития их несостоятельности в послеоперационном периоде, а необходимость кишечной вставки создает опасность новых, не характерных для традиционных методик осложнений: парезов, некрозов и инвагинаций кишечных трансплантатов. Не последним по важности доводом является и то, что значительно более обширное по объему вмешательство выполняют ослабленному больному.

По нашему мнению, указанные выше недостатки реконструктивно-пластических операций при раке желудка можно нивелировать путем совершенствования хирургической техники, более широкого применения механического шва, а также использования высокотехнологичных методов оперирования. Сохранение максимально эффективной системы пищеварения принципиально важно именно у больных раком желудка, так как появление дополнительных патологических синдромов в послеоперационном периоде будет отрицательно сказываться на течении основного заболевания в целом.

Аргументация сторонников органозамещающих операций основывается прежде всего на их физиологичности, что в результате обеспечивает значительно более высокое качество жизни больных.

Общепризнанной в мировой хирургической практике и, пожалуй, единственной широко применяемой является методика, предложенная Henley, Longmire и Beal, заключающаяся в интерпозиции изолированной петли тонкой кишки. Изолированная тонкокишечная вставка, безусловно, решает проблему редуоденизации при гастрэктомии. Участок тощей кишки длиной 30-35 см выкраивают между третьей и четвертой тонкокишечными аркадами, проводят через окно брыжейки мезоколон с формированием эзофаго- и дуоденоеюнальных соустий и с последующим восстановлением непрерывности тонкой кишки (рис. 1) [18].

Нами была разработана и внедрена в клиническую практику методика еюногастропластики удвоенным тонкокишечным трансплантатом на сосудистой ножке с редуоденизацией [9].

Суть операции заключается в формировании дублированного тонкокишечного резервуара длиной 12-15 см на расстоянии 25 см от связки Трейтца с редуоденизацией. Следует отметить, что энтеро-энтероанастомоз резервуара - единственное из четырех соустий, при наложении которого использовали двухрядный ручной шов, причем лишь при формировании задней губы анастомоза. Переднюю губу энтеро-энтероанастомоза резервуара формировали механическим швом и перитонизировали отдельными швами. Анастомозы с двенадцатиперстной кишкой, культей желудка либо дистальным отрезком пищевода формировали эвертированным механическим швом. На создание органозамещающего резервуара уходило в среднем 15-20 мин (рис. 2).

Нередко при обширной резекции желудка мы сталкивались с невозможностью выполнить заместительную гастропластику. Чаще всего это было связано с распространением опухолевого процесса на область привратника и соответственно с невозможностью оставления достаточной культи двенадцатиперстной кишки для наложения надежного анастомоза либо с выраженными рубцовыми изменениями двенадцатиперстной кишки. Нами была изучена возможность наложения гастродуоденоанастомоза с нижнегоризонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Методика была предложена Леришем в 1926 г., однако применения в практике не нашла. Недостатки исходной методики были обусловлены тем, что в связи с наличием восходящей части нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, фиксированной к позвоночному столбу связкой Трейтца, содержимое культи желудка поступало не в отводящую часть, а в «слепой» приводящий отрезок двенадцатиперстной кишки. Мы проанализировали недостатки этой операции, и в клинике была разработана новая методика наложения гастродуоденоанастомоза. За основу были взяты предложения Я.Д. Витебского [2], который показал преимущества поперечных анастомозов перед продольными. При углубленном изучении данной проблемы стала очевидна перспектива объединить их с предложением E. Strong [25], который для улучшения эвакуации из двенадцатиперстной кишки рекомендовал пересекать связку Трейтца, а затем низводить восходящую часть нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Методика предложенной нами операции заключается в мобилизации и пересечении связки Трейтца у места выхода кишки из забрюшинного пространства. По нижнему краю восходящей части двенадцатиперстной кишки вскрывали брюшину на протяжении 8-10 см. Мобилизацию дуоденоеюнального отдела производили до верхних брыжеечных сосудов. Необходимым условием является сохранение первой тонкокишечной артерии. После завершения данного этапа двенадцатиперстная кишка принимает горизонтально-нисходящее положение. В дальнейшем на границе дуоденоеюнального перехода мы накладывали горизонтальный гастродуоденоанастомоз - конец культи желудка в бок кишки, анастомоз в большинстве наблюдений формировали двухрядным эвертированным механическим швом (рис. 3).

Всего за указанный период было выполнено 289 операций, из них по стандартным методикам 204, в том числе 70 гастрэктомий, 134 обширные дистальные резекции желудка: 27 операций по методу Бильрот-I и 107 операций с использованием различных модификаций Бильрот-II (модификации Бальфура, Гофмейстера-Финстерера). Заместительная еюногастропластика была произведена 25 больным: 12 - после гастрэктомии и 13 - после обширной дистальной резекции желудка. Операции были завершены наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза в 60 наблюдениях (рис. 4 и 5).

Послеоперационная летальность составила 6,2%. После гастрэктомии умерли 6 (8,6%) больных, после резекции желудка - 11 (8,2%), после еюногастропластики - 2 (8%), после наложения терминолатерального гастродуоденоанастомоза - 1 (1,7%) больной.

При анализе послеоперационных осложнений мы не выявили различий в их структуре и частоте возникновения во всех группах больных.

Функциональные результаты операций оценивали на основании данных рентгеноскопии, эндоскопии и гастросцинтиграфии. Мы не имели возможности выполнить радиоизотопные исследования всем больным, что связано с дороговизной методики.

В период внедрения новых операций в клиническую практику гастросцинтиграфия была выполнена всем больным, перенесшим гастропластику, и 12 больным после терминолатеральной гастродуоденостомии.

Для выявления функциональных различий также были обследованы 10 условно здоровых волонтеров и 30 больных, оперированных традиционными способами.

Эндоскопическое исследование проводили больным всех групп на 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода. У всех больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II и гастрэктомию, отмечали признаки еюногастрального и еюноэзофагеального рефлюксов. У больных, оперированных по Бильрот-I, этот показатель был ниже. Мы не отмечали явлений рефлюкса после еюногастропластики и гастродуоденостомии по предложенной методике. Признаки умеренно выраженного анастомозита были выявлены у одного больного после еюногастропластики и у 2 после гастродуоденостомии, они выражались в гиперемии и отечности области анастомоза без нарушения проходимости последнего. Явлений анастомозита не было уже на 21-е сутки, что связано, по нашему мнению, с отсутствием дуоденального рефлюкса. Практически у всех больных, перенесших традиционные вмешательства, отмечали признаки анастомозита, в меньшей степени они были выражены после операций по Бильрот-I. В этих группах эпителизация области анастомоза определялась лишь к 30-35-м суткам.

При рентгенологическом обследовании мы обращали внимание на скорость и характер эвакуации контрастного вещества через анастомозы, скорость опорожнения культи желудка и искусственных резервуаров. Нормальной скоростью эвакуации мы считали 30-60 мин. После стандартной гастрэктомии контрастное вещество поступало в кишку сразу, непрерывно, причем в большинстве наблюдений отмечено заполнение приводящей петли с последующим повторным забросом контрастного вещества в пищевод. После вмешательства по Бильрот-I время опорожнения культи было нормальным у 77,08% больных, ускоренным у 4,16% и замедленным у 18,76% больных. Как правило, замедленное опорожнение было временным и проходило уже через 1 мес после операции. После операций по методике Бильрот-II у 60% больных эвакуация бариевой взвеси проходила в нормальные сроки, была замедлена у 25%, ускорена у 15% больных. Существенным являлось также и то, что часть контрастной массы поступала и в приводящую кишку, через 6-8 мин возвращалась в культю желудка и далее в отводящую кишку. После наложения терминолатерального гастродуоденоанастомоза мы не отмечали рентгенологических признаков синдрома «приводящей петли». Характер эвакуации был порционным, в 82,14% наблюдений культя опорожнялась в течение 30-60 мин, ускоренная эвакуация отмечалась в 11,26%, замедленная - в 6,6% наблюдений.

После еюногастропластики, как после резекций, так и после гастрэктомии, эвакуация контрастного вещества была замедленной у всех больных. Опорожнение трансплантата происходило порционно в течение 60-120 мин, однако замедленная эвакуация клинически не проявлялась. Мы расценивали такой характер эвакуации как результат более длительного пареза кишечной вставки по сравнению с обычной культей желудка. Это связано с широким продольным рассечением и денервацией кишки при формировании дублированной кишечной вставки. Однако уже через 6-12 мес динамика пассажа контрастного вещества у этих больных соответствовала таковой у здоровых лиц. Искусственный желудок принимал более вертикальное положение, стенки трансплантата активно перистальтировали, эвакуация имела порционный характер, патологических рефлюксов не отмечено. Результаты сцинтиграфии соответствовали полученным при рентгенологическом исследовании.

Через 5 лет у наблюдавшихся больных мы оценивали также проявления демпинг-синдрома. Последний был выявлен у 47% больных после гастрэктомии, у 41,2% больных после стандартной резекции желудка типа Бильрот-I. После еюногастропластики явления демпинг-синдрома легкой степени выявлены у 1 (5,8%) больного.

Исходя из данных анализа, можно сделать вывод, что показатели летальности и послеоперационных осложнений после резекции желудка и гастрэктомии, выполненных в клинике, не зависят от способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта и не превышают показателей, приведенных в литературе. Выполнение операции с применением еюногастропластики либо с наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза не ведет к увеличению числа осложнений со стороны анастомозов. Анализ отдаленных результатов этих операций свидетельствует об их значимом функциональном преимуществе перед традиционными методами.

На основании наших наблюдений мы сформулировали основные критерии выбора способа реконструкции пищеварительного тракта после обширных резекций желудка и гастрэктомии:

- выполнение реконструктивных операций при раке желудка целесообразно лишь на ранних стадиях онкологического процесса и при условии радикального с онкологических позиций вмешательства;

- при паллиативных и условно-радикальных вмешательствах операцией выбора является способ Бильрот-II с анастомозом по Брауну на длинной петле;

- при экстренных вмешательствах, выполняемых на высоте кровотечения и в условиях перитонита, реконструктивно-пластические вмешательства не показаны;

- еюногастропластика изолированным удвоенным тонкокишечным трансплантатом является предпочтительным методом восстановления желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии;

- выполнение еюногастропластики не показано при распространении опухолевого процесса на область привратника либо при выраженных рубцовых изменениях в области двенадцатиперстной кишки. Также заместительная пластика должна выполняться без натяжения; таким образом, при наличии «короткой брыжейки» тонкой кишки эта методика не применима;

- при обширных резекциях желудка целесообразно выполнение горизонтального терминолатерального гастродуоденоанастомоза;

Таким образом, достижение наилучших функциональных результатов после обширной резекции желудка и гастрэктомии возможно лишь при дифференцированном подходе к выбору способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Выполнение сложных реконструктивных вмешательств требует соответствующего оснащения операционной и подготовки хирургической бригады. При всех неоспоримых функциональных преимуществах предложенных методик приходится констатировать, что «идеальной» операции не существует.