Введение
Хронический тонзиллит (ХТ) — это инфекционно-аллергическое заболевание с рецидивирующим течением, при котором хронический очаг инфекции локализуется в небных миндалинах (НМ) [1].
Современный взгляд на этиологию и патогенез ХТ, а также других заболеваний лимфатического глоточного кольца сложно представить без трудов основателей отечественной оториноларингологии: Л.И. Свержевского, Н.А. Преображенского, В.Т. Пальчуна, В.Н. Зака, В.Т. Талалаева и др. [2—4].
ХТ и по сей день продолжает оставаться актуальной проблемой. По данным различных авторов, его распространенность составляет от 3,7—10% до 37% у взрослых [1, 5—7] и от 12—15% до 63% у детей [6, 8—10], при этом чаще всего заболевание выявляется в возрасте 15—30 лет [11].
Точные факторы преобразования НМ из органа местного иммунитета в очаг хронического воспаления не установлены. Однако известно, что особая роль в возникновении ХТ принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА) [12—14]. Широкий спектр суперантигенов БГСА (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D, SPE F, М-протеины) вызывает моноклональную или аутореактивную активацию Т- и В-лимфоцитов [15]. Иммунная реакция стрептококковых М-протеинов (серотипы 3, 5, 18) характеризуется «молекулярной мимикрией» и перекрестной реакцией антител с миозином, синовией, сарколеммной мембраной и мозгом [16]. Эти свойства объясняют наличие большого числа поздних системных осложнений ХТ (острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита, PANDAS-синдрома и других). Еще одним фактором, ухудшающим течение ХТ, являются биопленки микроорганизмов, впервые описанные в 2003 г. R.A. Chole и B.T. Faddis [17]. В дальнейшем был установлен ряд различий между свойствами микроорганизмов в биопленке и планктонной культуре, включая резистентность к антибактериальным препаратам. Определена их роль в формировании длительно текущего воспалительного процесса в НМ, а также найдена четкая корреляция между степенями выраженности образования биопленок БГСА (I—IV) и формами ХТ [18, 19].
Помимо системных осложнений (кардит, гломерулонефрит, артрит) для ХТ характерны и местные гнойно-септические осложнения, зачастую представленные паратонзиллитом (ПТ) и паратонзиллярным абсцессом (ПА). Число пациентов с ПА, несмотря на повышение обращаемости пациентов с ХТ за амбулаторной помощью, увеличивается [5, 20]. В статистике обращаемости пациентов за неотложной лор-помощью ПТ и ПА занимают 1,3—3,8%, однако показатели различаются в зависимости от региона России [21, 22]. Подобные тенденции к росту числа ПА также были замечены и зарубежными авторами, которые отмечают увеличение количества пациентов с ПА за последние несколько лет на 18% [23, 24].
Согласно данным А.И. Крюкова и соавт., за период с 2002 по 2017 г. число тонзиллэктомий (ТЭ) по поводу ХТ составило 7,7% от общего числа операций, произведенных в лор-стационарах Москвы. С 2008 по 2017 г. наблюдался устойчивый тренд к увеличению числа плановых ТЭ, вместе с тем на тот же период приходится постепенное снижение экстренных операций в связи с осложнениями ХТ. По состоянию на 2017 г. осуществлялось в 2 раза меньше абсцесстонзиллэктомий, чем в 2002 г., что составило лишь 5% от всех операций на глотке. В то же время после 2006 г. и вплоть до 2017 г. число плановых ТЭ в Москве в связи с ХТ увеличилось почти в 2 раза, с 1000 до 2425 операций в год. Таким образом, прослеживается зависимость между увеличением числа плановых ТЭ и заметным снижением числа экстренных абсцесстонзиллэктомий за тот же период [25].
ТЭ на протяжении многих лет остается одной из самых востребованных оториноларингологических операций, ежегодно их проводится около 600 тыс. [26—31].
Показаниями к ТЭ в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна (1978) являются:
1. ХТ токсико-аллергической формы (ТАФ) II;
2. Неэффективность повторных (2—3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и ТАФ I [1].
Если речь идет о безангинной форме ХТ, то не всегда пациента можно с уверенностью направлять на ТЭ. Недавние исследования демонстрируют, что безангинная форма среди взрослых пациентов с ХТ встречается достаточно часто, в 42,2%, при этом у 17% пациентов с такой формой ХТ наблюдались рецидивирующие ПА [32]. Среди детей безангинная форма обнаруживается в 36% случаев [33]. Вероятно, для наиболее эффективного выявления нетипичных (безангинных) форм ХТ необходима разработка новых клинико-лабораторных параметров, указывающих на наличие ХТ, поскольку существующие на сегодняшний день показатели, такие как АСЛО, стрептоДНКаза, СРБ, РФ, не всегда коррелируют с тяжестью течения ХТ.
Показания к ТЭ Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS) включают в себя количество задокументированных ангин: 7 и более случаев за прошедший год, 5 и более за прошедшие 2 года подряд или 3 и более за прошедшие 3 года подряд [34].
В критериях SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) при определении показаний к ТЭ у взрослых [35] учитывается более 6 эпизодов стрептококкового фарингита (подтвержденного культуральным исследованием) за 1 год, 5 эпизодов за 2 года подряд или 3 и более инфекций в течение 3 лет подряд.
Возникает вопрос о целесообразности ожидания 5—7 обострений ХТ в год для направления пациента на ТЭ как в детском, так и во взрослом возрасте.
В современной оториноларингологии показаниями к ТЭ помимо ХТ являются гипертрофия НМ, выраженная асимметрия НМ, подозрение на злокачественное новообразование, синдром обструктивного апноэ сна [35—37].
Одним из самых грозных осложнений ТЭ является кровотечение. Частота его встречаемости после ТЭ, по некоторым данным, варьирует у детей от 1,83% до 11,9% [38, 39], у взрослых — от 2,6% до 6,9% [40—42]. В крупном ретроспективном исследовании, опубликованном в 2021 г., была продемонстрирована вероятность возникновения послеоперационных кровотечений непосредственно по дням для двух групп пациентов: в первой группе проводилась ТЭ на фоне ПА, во второй — в связи с рецидивирующим ХТ. Наибольшая частота кровотечений у пациентов первой группы была выявлена на восьмой послеоперационный день, при этом максимальному риску подверглись молодые пациенты в возрасте 20—24 лет, а во второй группе — на шестой послеоперационный день, интервалы возраста наибольшего риска в данной группе составляли 25—29 лет и 45—49 лет. Таким образом, авторами было доказано, что риск кровотечений при операциях по поводу ПА выше, чем по поводу ХТ [43]. Подтверждает этот факт также исследование, проведенное R. Giger и соавт. [44].
Классическая, или холодная, ТЭ является самым известным и положительно зарекомендовавшим себя методом, который предполагает использование стандартного хирургического инструментария, в то время как горячие методы основаны на применении различных физических свойств (лазер, коблация, электрокаутерия, ультразвуковой скальпель, микродебридер и др.) [45, 46].
Несмотря на различные хирургические практики, классическая ТЭ является по сей день одним из самых часто используемых методов, главным образом из-за наименьшего числа интраоперационых и послеоперационных осложнений [47, 48].
В недавнем исследовании (2022) А.И. Крюковым и соавторами сравнивались объективные клинические признаки, а также лабораторные показатели и изменения качества жизни (КЖ) у пациентов после разных методов ТЭ (классической ТЭ с использованием петли Бохона, ТЭ с использованием лазера, аппарата «Сургитрон», шейвера и коблации) [49]. Классическая ТЭ заняла лидирующую позицию почти по всем сравниваемым пунктам и продемонстрировала значительное улучшение КЖ пациентов (снижение частоты боли в горле, неприятного запаха изо рта, дискомфорта в области сердца и суставов), а объективная клиническая симптоматика по результатам фарингоскопии (регионарный лимфаденит, гипертрофия боковых валиков, остатки лимфоидной ткани, гранулезный/субатрофический фарингит и др.) встречалась реже, чем во всех остальных исследуемых группах. Наиболее низкие значения лабораторных показателей (АСЛ-О, С-реактивный белок, ДНаза В, стрептатест и др.) выявлены также у пациентов данной группы.
Высокую эффективность классической ТЭ подтверждают и результаты зарубежных исследований [28, 50]. Существует множество источников, доказывающих, что среди всех экстракапсулярных методов классическая ТЭ вызывает наименьшее количество койко-дней и число повторных госпитализаций [45, 46, 51, 52].
Среди физических методов лазерная хирургия занимает одно из ведущих мест по частоте использования. Коагуляция при данном методе осуществляется термическим спаиванием сосудов, останавливая кровотечение быстро и эффективно, снижая риск послеоперационного кровотечения. Однако происходящий при этом термический ожог тканей имеет долгий период заживления и является причиной длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде [53].
В поисках более щадящей методики лазерного вмешательства сотрудниками ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ была разработана практически бескровная методика удаления небных миндалин с применением гольмиевого лазера (Ho:YAG). К основным его преимуществам можно отнести тот факт, что лазерный луч аппарата выходит на конце тонкого кварцевого световода, тем самым создавая мелкоточечное воздействие по принципу инъекций. Еще одним плюсом является механизм коагуляции сосудов по принципу их скручивания, а не прижигания. При сравнении оригинальной методики и классической ТЭ было обнаружено, что в первом случае интраоперационная кровопотеря оказалась в 6,03 раза меньше. Выраженность послеоперационной боли в горле при этом находилась в обеих группах на одинаковом уровне [54]. Таким образом, оригинальная методика с применением гольмиевого лазера демонстрирует на практике высокую эффективность.
Результатом многолетних международных исследований по поиску стандарта мониторинга в сфере здравоохранения стала разработка системы оценки КЖ [55]. Данный показатель чрезвычайно важен в оценке пользы хирургического вмешательства. Это широкое понятие, охватывающее физические и профессиональные функции, психологическое состояние, социальное взаимодействие и соматические ощущения пациентов. Основными критериями КЖ после ТЭ, являются: боль в горле, дискомфорт при глотании, неприятный запах изо рта, количество пропущенных по болезни рабочих дней, частота визитов к врачу, применение дорогостоящих препаратов (чаще антибиотиков) [56]. В соответствии с современными парадигмами достижение улучшения КЖ является одной из главных целей при лечении ХТ [55—58].
Главные инструменты для оценки КЖ после ТЭ — это стандартизированные опросники. Так, например, шкала TAHSI (Tonsil and Adenoid Health Status Instrument), разработанная для детей, включает в себя 6 подразделов: частота рецидивов ангин, дискомфорт при глотании и приеме пищи, затруднение дыхания и неприятный запах изо рта, частота обращений к врачу в связи с болью в горле, а также стоимость лечения и изменения в поведении ребенка (его эмоциональный статус, включая беспокойство, частые истерики и т.д.).
Другим примером стандартизированных опросников могут служить разработанные еще в 90-х годах прошлого века концепция «Здоровье, связанное с качеством жизни» (Health Related-Quality of Life — HR-QoL) и методика «Краткий опрос из 12 пунктов» (12-Item Short Form Survey — SF-12). Они основаны на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL). В частности, вопросы касаются имеющихся у пациента ограничений бытовой деятельности (уборка, приготовление пищи), энергии, эмоциональных проблем (грусть, подавленное настроение из-за заболевания), а также влияния всего вышеперечисленного на социальную жизнь и взаимодействия. HR-QoL и SF-12 достаточно неспецифичны, могут быть модифицированы для конкретных ситуаций и применимы в оценке широкого спектра состояний, включая КЖ после ТЭ [59].
Отечественные авторы, проанализировав результаты опросника на основе анкеты исследования «Определяемая польза по результатам тонзиллэктомии» (Specific Benefit from Tonsillectomy Inventory — SBTI), в которую входят стандартные вопросы о боли в горле, затруднении глотания, а также о потере трудоспособности и количестве повторных визитов к врачу, пришли к выводу о значимом улучшении КЖ пациентов после ТЭ [60, 61].
Помимо безусловного улучшения показателей КЖ было обнаружено, что более чем у 98% пациентов после ТЭ за полугодичный период снизилось количество инфекционных заболеваний и рецидивов ангин, а также была отмечена большая экономическая целесообразность проведения ТЭ, нежели продолжительного консервативного лечения [31, 62—64]. С полученными данными согласуются и результаты исследования «Влияние аденотонзиллэктомии на качество жизни, связанное со здоровьем, у педиатрических пациентов» (The Impact of Adenotonsillectomy on Health-Related Quality of Life in Paediatric Patients), проведенного в 2018 г. Оценка КЖ осуществлялась на основе шкал-опросников TAHSI и HR-QoL перед операцией (аденоидэктомия/аденотонзиллэктомия/тонзиллэктомия) и 6 мес спустя. Основными группами показателей были: нарушения сна, субъективные симптомы (боли в горле, дискомфорт при глотании и т.д.), поведение детей (вялость, апатия, частые истерики), изменение повседневной жизни, а также количество дней, пропущенных в детском саду/школе у ребенка, а у опекуна/родителя — на работе. Средние баллы по каждому из показателей до операции составили 14,1; 15,83; 6,89; 7,54; 13,78, после операции — 4,65; 4,22; 4,32; 3,1; 4,2 соответственно. Таким образом, по всем группам исследуемых показателей у пациентов наблюдалось безусловное улучшение КЖ [65].
Обсуждение
Результаты исследований демонстрируют после ТЭ значительное улучшение КЖ пациентов, низкую вероятность повторных госпитализаций и обращений к врачу, а также экономическую целесообразность в сравнении с продолжительными консервативными методами лечения [31]. Выбор в пользу консервативного лечения ХТ, к сожалению, приводит к большей вероятности возникновения серьезных местных гнойно-септических осложнений (ПТ, парафарингита и ПА) и, как следствие, экстренных операций. Из-за данного обстоятельства пациенты подвергаются более высокому риску кровотечений как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах [43, 44]. В связи с вышеуказанным весьма актуальным становится вопрос о пересмотре и объективизации показаний для ТЭ, так как порой роль консервативной терапии при ХТ необоснованно преувеличена.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.