Список сокращений
ТАФ — токсико-аллергическая форма
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ПТА — паратонзиллярный абсцесс
Введение
Распространенность хронического тонзиллита у взрослых достигает 10% [1], а тонзиллэктомия остается одной из наиболее часто выполняемых плановых операций в оториноларингологии [2], проведение которой сопряжено с высокими рисками интраоперационных и постоперационных кровотечений. Несмотря на то что лазерное излучение широко используется во всех областях хирургии и при ряде заболеваний в лор-практике, отношение к лазерной тонзиллэктомии до сих пор остается неоднозначным. В 2019 г. вышел систематический обзор научной литературы, посвященной лазерной тонзиллэктомии [3]. Проанализировано 14 рандомизированных контролируемых исследований (1133 пациента, 2266 удаленных миндалин), сравнивающих лазерную тонзиллэктомию с другими методами удаления небных миндалин. Установлено, что лазерная методика способствует сокращению времени оперативного вмешательства (в 77% исследований), уменьшению интраоперационного и послеоперационного кровотечения (в 86% и 92% исследований соответственно), уменьшению послеоперационной боли (в 64% исследований). Однако, по мнению авторов обзора, количество исследований и пациентов в них недостаточно для окончательных выводов.
Цель работы — сравнить выраженность болевых ощущений в послеоперационном периоде после экстракапсулярной тонзиллэктомии, выполненной лазером 1,94 мкм, и тонзиллэктомии, проведенной холодными инструментами.
Материал и методы
В группу исследования включены 60 пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, поступивших в лор-отделение для проведения плановой тонзиллэктомии. Пациенты были рандомизированы методом конвертов на две группы по 30 человек в каждой.
В 1-й группе тонзиллэктомию выполняли с применением холодного инструментария по следующей методике: после установки роторасширителя McIvor скальпелем проводили разрез по краю передней небной дужки, миндалину по капсуле тупо отсепаровывали распатором до нижнего полюса и отсекали петлей Бахона. Гемостаз осуществляли биполярным электрокоагулятором.
Во 2-й группе все этапы оперативного вмешательства (разрез, выделение миндалины и отсечение у нижнего полюса) выполняли лазером с длиной волны излучения 1,94 мкм, контактно, в импульсно-периодическом режиме (длительность импульса 50 мс, длительность паузы 100 мс), при мощности 10 Вт. Применения импульсно-периодического режима лазерного воздействия для разъединения тканей отличается от постоянного режима тем, что позволяет проводить рассечение без образования карбонизата и без налипания тканей к торцу оптоволокна. Диаметр кварцевого волоконного инструмента составлял 550 мкм. В случае присутствия кровоточащих сосудов участки миндаликовой ниши были коагулированы биполярным электрокаутером, который обладает более выраженными коагуляционными свойствами в сравнении с лазером. Время оперативного вмешательства в обеих группах составило 45—80 мин.
Во всех случаях оперативное вмешательство выполняли в условиях общей ингаляционной анестезии, оротрахеальной интубации.
Анамнестически оценивали наличие признаков токсико-аллергической формы (ТАФ 1 или 2) заболевания (субфебрилитет, сопряженная с тонзиллитом патология со стороны сердца, почек, суставов), паратонзиллярных абсцессов (давность составила 1—5 лет), длительность заболевания и кратность обострений тонзиллита в год. В послеоперационном периоде больным раздавались анкеты, в которых пациенты в течение 10 сут самостоятельно оценивали ежедневно следующие показатели: выраженность боли в баллах от 0 до 10 по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), кратность обезболивания за сутки. Обезболивание выполняли по требованию больного: в первые 5 сут послеоперационного периода — Sol. Analgini 50% 2 ml, Sol. Dimedroli 0,1% 1 ml, с 6-х суток при необходимости назначали кеторолак по 10 мг внутрь.
Статистический анализ проводили с помощью программ Microsoft Excel 365 и Anaconda Individual Edition (Python 3.9). Взаимосвязь между количественными показателями оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона; значимость различий количественных показателей между группами — с помощью t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна—Уитни; значимость различий качественных показателей между группами — с помощью критерия χ2. Влияние типа вмешательства, наличия паратонзиллярных абсцессов в анамнезе, времени после операции на выраженность боли и кратность обезболивания оценивалось при помощи смешанной модели ANOVA.
Результаты и обсуждение
Характеристика групп исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика групп исследования
| Показатель | Лазерная ТЭ | Традиционная ТЭ | p |
| Возраст (годы), среднее ± стандартное отклонение | 31,6±6,7 | 30,0±7,7 | 0,37* |
| Пол, n (%) | |||
| мужской | 11 (36,7) | 9 (30) | 0,78+ |
| женский | 19 (63,3) | 21 (70) | |
| Длительность заболевания (годы), медиана (1-й; 3-й квартили) | 9 (3,2; 10) | 8,5 (6; 12) | 0,29# |
| Количество обострений в год, среднее ± стандартное отклонение | 4,5±1,7 | 4,1±1,8 | 0,46* |
| ТАФ, n (%) | |||
| да | 12 (40) | 12 (40) | 1,0+ |
| нет | 18 (60) | 18 (60) | |
| Паратонзиллярный абсцесс в анамнезе, n (%) | |||
| да | 3 (10) | 4 (13,3) | 1,0+ |
| нет | 27 (90) | 26 (86,7) |
Примечание. * — t-критерий Стьюдента; # — U-критерий Манна—Уитни; + — критерий χ2 Пирсона; ТЭ — тонзиллэктомия; ТАФ — токсико-аллергическая форма заболевания.
По указанным показателям статистически достоверных различий между группами не выявлено, то есть группы сопоставимы по характеру патологии, полу и возрасту.
Сначала мы провели статистический анализ влияния типа оперативного вмешательства (без учета анамнестических факторов) на болевые ощущения.
При сравнении лазерной тонзиллэктомии и традиционной тонзиллэктомии имелась тенденция к снижению выраженности боли и кратности обезболивания во времени без статистически значимых различий между группами по t-критерию Стьюдента для независимых выборок (p=0,40 и p=0,23 соответственно) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика выраженности боли и кратности обезболивания в послеоперационном периоде в исследуемых группах в зависимости от типа оперативного вмешательства.
Далее мы провели статистический анализ влияния анамнестических факторов на выраженность боли в послеоперационном периоде при помощи регрессионного анализа. Установлено статистически значимое влияние наличия абсцессов в анамнезе на выраженность боли и кратность обезболивания в послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2. Регрессионный анализ влияния анамнестических факторов на выраженность болевых ощущений и кратность обезболивания
| Показатель | Выраженность боли | Кратность обезболивания | ||
| коэффициент регрессии | p | Коэффициент регрессии | p | |
| Длительность заболевания (годы) | –0,03 | 0,443 | 0,01 | 0,423 |
| Количество обострений в год | –0,03 | 0,798 | 0,01 | 0,806 |
| ТАФ | –0,04 | 0,922 | 0,02 | 0,929 |
| Паратонзиллярный абсцесс в анамнезе | 1,5 | 0,027 | 0,56 | 0,037 |
При оценке влияния методики тонзиллэктомии на выраженность боли мы также включили в анализ фактор наличия паратонзиллярного абсцесса в анамнезе (давность — от 1 до 5 лет). Были построены смешанные модели ANOVA для обоих типов вмешательств, в которых оценивалось влияние факторов «наличие абсцессов» (межгрупповой фактор) и «день послеоперационного периода» (внутригрупповой фактор) на исследуемые показатели (выраженность боли и кратность обезболивания):
— фактор «наличие абсцессов» — статистически значим для выраженности болевых ощущений и кратности обезболивания в случае традиционной тонзиллэктомии (F(1, 28)=5,185, p=0,031; F(1, 28)=4,234, p=0,049 соответственно);
— фактор «наличие абсцессов» — статистически незначим для выраженности болевых ощущений и кратности обезболивания в случае лазерной тонзиллэктомии (F(1, 28)=0,188, p=0,668; F(1, 28)=0,339, p=0,565 соответственно).
Таким образом, в группе лазерной тонзиллэктомии наличие абсцессов в анамнезе не оказывало влияния на выраженность боли и потребность в обезболивании в послеоперационном периоде. При традиционной тонзиллэктомии наличие абсцессов значимо и существенно увеличивало выраженность боли и необходимость в обезболивании в послеоперационном периоде (рис. 2).
Рис. 2. Динамика выраженности боли (на двух верхних графиках) и кратности обезболивания (на двух нижних графиках) в послеоперационном периоде в исследуемых группах в зависимости от наличия абсцессов в анамнезе.
ТЭ — тонзиллэктомия; ПТА — паратонзиллярный абсцесс.
Клинически значимые кровотечения (потребовавшие медицинского вмешательства) были отмечены на 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода у 1 больного после лазерной тонзиллэктомии и 1 больного после традиционной тонзиллэктомии соответственно.
Лазерное излучение с длиной волны 1,94 мкм обладает выраженным поглощением в воде, а использование импульсного режима воздействия позволяет достичь необходимого гемостатического эффекта и уменьшения при этом степени термического повреждения окружающих тканей. В сравнении с углекислым лазером, широко применяемым для тонзиллэктомии, лазер с длиной волны 1,94 мкм характеризуется более выраженными коагуляционными свойствами, отличается проведением по кварцевому волоконному инструменту, обладает меньшей стоимостью и проще в обслуживании. Таким образом, излучение с длиной волны 1,94 мкм выглядит перспективным для тонзиллэктомии. Результаты нашего рандомизированного исследования демонстрируют, что методика тонзиллэктомии не влияет на риск послеоперационных кровотечений (в обеих группах — 1/30), это свидетельствует о том, что воздействие в импульсном режиме с длиной волны 1,94 мкм не приводит к глубокому термическому повреждению тканей. За счет отсутствия выраженного термического повреждения миндаликовая ниша к концу операции имеет только небольшое количество коагулята без признаков обугливания тканей (рис. 3). Тенденция к менее выраженным болевым ощущениям после лазерной тонзиллэктомии можно объяснить использованием импульсно-периодического режима воздействия, который обеспечивает охлаждение тканей в паузы и небольшое термическое повреждение тканей, а также характеризуется отсутствием механического воздействия на ткани с целью их разъединения.
Рис. 3. Вид правой миндаликовой ниши к концу оперативного вмешательства (* — небные дужки).
Особенностью нашего исследования является то, что обезболивание в послеоперационном периоде пациенты получали по требованию, это позволяет расценивать кратность обезболивания как фактор, отражающий не только интенсивность, но и переносимость боли.
Установлено, что наличие ранее перенесенных абсцессов значимо увеличивает выраженность боли и потребность в обезболивании после традиционной тонзиллэктомии, что, по-видимому, обусловлено необходимостью механического выделения миндалины из рубцов в ходе операции. А в ходе лазерной тонзиллэктомии механического воздействия на рубцовую ткань не оказывается за счет режущих свойств излучения, что приводит к отсутствию различий в выраженности боли и кратности обезболивания у пациентов с перенесенными абсцессами в анамнезе и без них. В найденной нами литературе, посвященной выраженности боли после лазерной тонзиллэктомии, анализ влияния анамнестических факторов не проводился.
Таким образом, преимущество лазерной тонзиллэктомии перед традиционной в отношении болевых ощущений в послеоперационном периоде значимо у пациентов с паратонзиллярными абсцессами в анамнезе.
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что послеоперационный период после экстракапсулярной лазерной тонзиллэктомии характеризуется достоверно меньшей выраженностью боли и потребностью в обезболивании по сравнению с традиционной тонзиллэктомией (холодными инструментами) у больных с паратонзиллярными абсцессами в анамнезе. Лазерная тонзиллэктомия по сравнению с традиционной тонзиллэктомией не имеет повышенного риска кровотечений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.