Введение

До настоящего времени выбор оптимальной тактики лечения у больных ронхопатией (РП), особенно при наличии у них синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), представляет большие трудности. Эффективность терапевтических, как и хирургических методов лечения этих больных, остается явно неудовлетворительной и большинству больных не позволяет гарантированно добиться выздоровления [1].

За последние 20 лет наиболее востребованными стали методы терапевтического лечения [2, 3]. С одной стороны, это обусловлено меньшим риском возникновения осложнений и внедрением в практику лечения больных РП нового и, как предполагалось, весьма перспективного метода CPAP-терапии [4]. С другой стороны, агрессивность хирургических вмешательств обусловливала прогрессивный рост числа больных, страдающих от множества тяжелых и даже смертельно опасных осложнений, снижение числа больных, избавившихся от ночного храпа, и рост количества наблюдений развития рецидива заболевания с еще более агрессивным течением, чем до операции [5], стали основанием для резолюции специалистов Американской академии медицины сна (AASM), рекомендующей ограничить применение хирургических вмешательств для лечения больных РП, а для больных, страдающих СОАС средней или тяжелой степени, любое хирургическое вмешательство было рекомендовано считать противопоказанным [6].

Однако к настоящему времени предполагаемая эффективность лечения больных РП и СОАС методом CPAP-терапии не оправдала надежд [7], что наряду с отсутствием роста числа наблюдений полноценного выздоровления, достаточно высокой стоимостью оборудования и неудобством его применения способствовали снижению потребительского спроса.

Вместе с тем рост числа больных РП, особенно с СОАС, крайне нуждающихся в эффективном лечении и надежной профилактике смертельно опасных осложнений этого заболевания, побуждает специалистов к дальнейшему поиску прежде всего хирургических методов лечения [8, 9]. Одними из наиболее перспективных в этом направлении представляются разработки методов хирургического вмешательства на основе применения высокоэнергетического лазерного излучения (ЛИ) [10].

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных РП и СОАС путем применения метода лазерной скульптурной увулопалатопластики (ЛСУПП).

Материал и методы

Настоящее исследование основано на анализе результатов лазерного хирургического вмешательства на мягком небе (МН), проведенного с 2011 по 2020 г. 309 больным РП и СОАС в возрасте от 41 года до 79 лет. Из них было 184 (59,6%) мужчины и 125 (40,4%) женщин.

Ранее по поводу РП 107 из этих 309 больных проходили терапевтическое лечение (90, включая 33 пациента, которым была назначена CPAP-терапия) или перенесли традиционную и лазерную увулопалатопластику — ЛУПП (17 больных). У всех 107 больных эффект лечения был весьма кратковремен.

Диагноз РП и СОАС с определением его тяжести и наличия сопутствующих заболеваний были установлены каждому из 309 больных на основании анализа результатов обследования, состоящего из первичного осмотра сомнолога и оториноларинголога, анкетированного опроса, включающего определение громкости (интенсивности) храпа, антропометрии, эндоскопического осмотра верхних дыхательных путей (ВДП), рентгенологического исследования органов грудной клетки, ЭКГ, анализа результатов стандартных лабораторных исследований крови и мочи, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) тканей ВДП и лицевого черепа, передней активной риноманометрии, а также (при наличии показаний) осмотра специалистов других клинических дисциплин.

Наличие и степень клинической выраженности СОАС, генез формирования синдрома и характер обусловленных им патологических состояний, являющихся возможной причиной осложненного течения РП, определяли, анализируя результаты полисомнографии — ПСГ (26 больных), компьютерного сомнологического исследования — КСГ (16 больных) и полученные при этом усредненные показатели насыщения кислородом гемоглобина в артериальной крови (SpO₂) и индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Полученные данные подвергнуты статистическому анализу с использованием среды для статистических вычислений R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Описательные статистики для качественных переменных представлены в виде наблюдаемого числа наблюдений (относительная частота), а для количественных переменных — средняя (стандартная ошибка средней).

Для изучения ассоциации категориальных переменных использовали критерий χ² Пирсона и точный тест Фишера, в качестве меры силы связи при анализе таблиц сопряженности применяли статистику V Крамера (с соответствующим 95% доверительным интервалом). Для сравнения количественных переменных использовали тест t Уэлча. Корреляционный анализ порядковых переменных проводили с использованием рангового коэффициента корреляции τB Кендалла (с соответствующим 95% доверительным интервалом). Ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05. Для анализа частоты исчезновения храпа применяли пуассоновскую регрессию, в качестве меры эффекта выступало отношение частот событий, показывающее среднегодовое относительное увеличение числа пациентов без храпа.

В результате обследования установлено, что у 237 (76,7%) из 309 больных имелась неосложненная РП. Клинические проявления СОАС выявлены у 72 (23,3%) из 309 больных. Из них легкая степень синдрома установлена у 39 больных, средняя степень — у 18, а тяжелая степень — у 15. При этом у больных РП и СОАС средней и тяжелой степени (43 пациента) имелась гипертрофия небных миндалин III степени, что потребовало выполнения сочетанного хирургического вмешательства: последовательного осуществления ЛСУПП и лазерной вапоризация небных миндалин.

Сопутствующие заболевания, клиническая выраженность которых требовала перед операцией специальной медикаментозной коррекции, выявлены у 285 из 309 больных. У 24 из 309 больных сопутствующие заболевания не выявлены.

Перед выполнением ЛСУПП 78 (25,2%) из 309 больных осуществлено хирургическое устранение назальной обструкции, обусловленной полипами носа и околоносовых пазух, наличием синехий в полости носа или деформацией перегородки носа. Лазерная вапоризация кисты Торнвальдта, обнаруженная в процессе обследования 309 больных, выполнена 9 пациентам.

После соответствующей подготовки всем 309 больным в амбулаторных условиях под местной анестезией проведена ЛСУПП, которая у 43 из 309 больных была сочетанной с двухсторонней лазерной тонзиллэктомией (ТЭ).

Метод ЛСУПП нами разработан и применяется в повседневной практике с 2011 г. по настоящее время (патент РФ на изобретение №2760295 от 12.04.21) для лечения больных РП и СОАС, независимо от степени тяжести заболевания и ранее проводимого лечения [11]. При этом мы использовали модели новейших углекислотных лазерных хирургических систем SurgiTouch 780, Sharplan и AcuPulse производства компании LUMENIS, а также модели MULTIPULSE PRO CO₂ компании Asclepion Laser Technologies и Slim Evolution II компании Lasering.

Большое значение при разработке этого метода имело обеспечение качества в анатомических исследованиях патологических изменений МН у больных РП и СОАС [12].

Работа выполнена в соответствие с требованиями Этического кодекса врача Российской Федерации и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (протокол ЛЭК ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России №25 от 05.02.21).

Выполняемая нами ЛСУПП представляет собой хирургическое вмешательство, в процессе которого осуществляется послойное испарение патологически измененных участков слизистой оболочки и подслизистых тканевых структур МН путем локального воздействия на их поверхность сфокусированным лучом CO₂-лазера в режиме излучения Super Puls и использованием специального устройства, сканирующего сфокусированный лазерный луч по спиралевидной траектории ограниченного участка поверхности воздействия округлой формы, диаметр которой не превышает 1,0 см, что обеспечивает равномерное по глубине испарение конкретного участка ткани (рис. 1).

Рис. 1. Траектория перемещения лазерного луча в пределах ограниченной области сканирования, диаметр которой

не превышает 1,0 см (специальный режим работы CO₂-лазера).

Линейное перемещение области сканирования по траектории, произвольно избранной хирургом, обеспечивает равномерность глубины испарения ткани, что лежит в основе полноценного заживления лазерной раны путем реституции испаренной ткани без формирования рубцов. Глубина испарения определяется необходимым числом повторного перемещения лазерного сканирующего пятна по той же траектории.

Минимальная травматизация оперируемых тканей в процессе осуществления ЛСУПП может быть достигнута при максимально возможной фокусировке лазерного луча на поверхности его воздействия при мощности излучения на выходе из генератора 4—5 Вт и постоянном или импульсном режимах излучения Super Puls. Оптимальный диаметр сканирующей области составляет 0,3—0,4 см. Скорость перемещения сканирующего пятна хирург определяет самостоятельно, руководствуясь визуально определяемыми изменениями ткани, вызванными воздействием лазерного луча.

Перед испарением конкретного патологически измененного участка слизистой оболочки МН целесообразно наметить границы испарения. Это достигается воздействием на поверхность пятном расфокусированного луча, диаметр которого составляет 0,2—0,3 см. ЛИ мощностью 5—7 Вт следует использовать в постоянном или импульсном режимах. В результате лазерного воздействия на поверхность слизистой оболочки, как результат локальной фотокоагуляции, формируется бело-серое матовое пятно. Перемещение луча по заданной траектории позволит сформировать непрерывную или, в зависимости от скорости перемещения, пунктирную бело-серую линию, определяющую границу распространения патологического процесса (рис. 2).

Рис. 2. Линейная лазерная коагуляция слизистой оболочки мягкого неба.

а — носоглоточная поверхность; б — ротовая поверхность.

Раневая поверхность, сформировавшаяся после испарения патологически измененных участков слизистой оболочки и структур подслизистого слоя МН, как и ткани ложа удаленных миндалин, мы, предварительно осушив марлевым тампоном, обрабатывали 5% раствором перманганата калия, а затем вновь сушили, промокая марлевым тампоном (рис. 3).

Рис. 3. Непосредственный результат операции. Послеоперационная рана обработана 5% раствором перманганата калия.

По мере заживления ран струп, сформированный на их поверхности, постепенно замещается пленкой фибринозного налета, которая в дальнейшем замещается восстановленной в процессе реституции слизистой оболочкой.

Выполнение сочетанной операции, в которой последовательно осуществляют ЛСУПП, а затем лазерное удаление гипертрофированных небных миндалин, безусловно, увеличивает время хирургического вмешательства, но не утяжеляет его. Режим и параметры лазерного ЛИ при ТЭ могут быть изменены в зависимости от выраженности воспаления и отека ткани миндалин, их величины, а также самочувствия больного во время выполнения операции. Следует отметить, что для испарения миндалин целесообразно повысить мощность ЛИ на выходе из генератора до 7—10 Вт (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид раневой поверхности после лазерной вапоризации гипертрофированной правой небной миндалины (обработана 5% раствором перманганата калия) и гипертрофированного верхнего полюса левой небной миндалины (начало вапоризации).

По окончании операции больные в течение 1—2 ч наблюдаются в условиях клиники, а затем самостоятельно отбывают домой, где проводят ранний послеоперационный период в режиме амбулаторного наблюдения.

Для объективной оценки эффективности разработанного нами метода ЛСУПП, применяемого для лечения больных РП и СОАС любой степени, был проведен сравнительный анализ результатов субъективного и объективного исследований, которые осуществлялись больным на протяжении первого месяца после операции, и затем спустя 6 мес, 1, 2, 3 года и 5 лет.

Результаты

Болевые ощущения в области операции пациенты начинали ощущать, как правило, спустя 4—6 ч после ее окончания. Все без исключения больные отмечали умеренное нарастание интенсивности боли в течение первых 2—3 сут, а затем ее снижение вплоть до полного исчезновения боли к 7—10-му дню послеоперационного периода.

В медикаментозной коррекции болевых ощущений не нуждались 228 (73,8%) из 309 больных. Из них 205 (89,9%) больных были оперированы по поводу неосложненной РП, 18 (7,9%) — по поводу СОАС легкой степени, 5 (2,2%) — по поводу СОАС средней степени. Медикаментозная анальгезия потребовалась 81 (26,2%) из 309 больных. Из них 32 (39,5%) оперированы по поводу неосложненной РП, 21 (25,9%) — по поводу СОАС легкой степени, 13 (16,0%) — по поводу СОАС средней степени, а 15 (18,5%) — по поводу СОАС тяжелой степени.

Более выраженные болевые ощущения в значительной мере были обусловлены существенным увеличением объема удаленных во время операции тканей и, как следствие, увеличением области постоперационного воспаления тканей. Отчасти интенсивность болевых ощущений была обусловлена соответствующим психоэмоциональным состоянием больных.

Неприятные ощущения во рту в области операции в виде запаха «горелого мяса», чувства «комка» и «першения» в горле и др., создающие дискомфорт во рту больного, перенесшего лазерное хирургическое вмешательство на тканях небной занавески, отмечали все больные в течение первых 3—4-х суток после операции.

Макроскопические изменения тканей в области операции оценивали на 7, 14 и 21-й дни после операции. Тотчас после хирургического вмешательства раневая поверхность МН у всех больных была покрыта струпом черного цвета, сформировавшимся после обработки предварительно осушенной раневой поверхности 5% раствором перманганата калия. На 7-е сутки после операции струп оставался на раневой поверхности лишь у 13 (4,2%) из 309 больных. У остальных 296 больных раневая поверхность была покрыта пленкой фибрина. На 14-е сутки после операции полная эпителизация раневого дефекта слизистой оболочки МН установлена у 197 (63,8%) из 309 больных. Неполная эпителизация раневой поверхности имелась у 46 (14,9%) больных из 309 и наблюдалась преимущественно ни периферии раневых дефектов. Центральные участки ран при этом оставались под тонким слоем фибрина. У остальных 66 из 309 больных на 14-е сутки раневой дефект оставался покрытым толстым слоем фибринозного налета, который у 29 из 66 больных также покрывал и слизистую оболочку других отделов полости рта. На 21-е сутки после операции полная эпителизация раневого дефекта установлена у 297 (96,1%) из 309 больных. Важно отметить, что заживление лазерных ран происходило без формирования рубцов у всех больных. При этом не было выявлено клинических признаков нарушений функции МН в виде нарушения глотания, ощущений дискомфорта в процессе приема пищи, нарушений речи и тембра голоса, болевых ощущений во время разговора и движений головы. Эластичность и подвижность МН у них была полностью сохранена.

Частота возникновения эпизодов ночного храпа, изменение его интенсивности и оценка больными качества их ночного сна в различные сроки после операции были изучены на основании оценки результатов анкетированного опроса больных и лиц, проживающих и ночующих с ними в одном помещении. В результате проведенного исследования у большинства больных в течение первых 6 мес после операции установлена стойкая тенденция к полному исчезновению эпизодов ночного храпа при значительном улучшении качества сна, восстановлении утерянного чувства утренней свежести и бодрости после пробуждения, улучшении настроения и повышении работоспособности. Важно отметить, что указанные изменения фиксировали родственники и близкие больным люди, а также их коллеги, отмечая очевидность того, что операция пошла им явно на пользу.

Объективная оценка эффективности ЛСУПП проведена с помощью сравнительного анализа результатов ПСГ и КСГ, выполненных одним и тем же больным РП и СОАС до и в различное время после хирургического вмешательства.

На этапе предоперационного обследования ПСГ проведена 26 больным РП и СОАС. Признаки наличия синдрома средней степени диагностированы у 17 больных. Тяжелая степень синдрома определена у 9 больных. Исследование было повторно проведено спустя 1 и 2 года после операции у 16 из этих 26 больных: СОАС средней степени имелся у 11 из 16 больных, СОАС тяжелой степени — у 5 из 16 оперированных больных.

Сравнительный анализ усредненных показателей насыщения кислородом гемоглобина в артериальной крови (SpO₂) и ИАГ, полученных в процессе ПСГ, выполненной этим 16 больным до операции и спустя 1 и 2 года после нее, показал статистически значимое (p<0,005) улучшение не только кровообращения и газообмена в крови у всех пациентов, но и восстановление их физиологического дыхания во время ночного сна, а также существенное сокращение количества эпизодов прерывания сна.

Повторная КСГ проведена 65 больным РП с клиническими проявлениями СОАС, легкая степень которого была у 39, средняя степень — у 17, а тяжелая — у 9, через 1 и 6 мес, 1, 2, 3 года и 5 лет после операции. У каждого из них были определены и подвергнуты сравнительному анализу показатели ночного насыщения кислородом гемоглобина в артериальной крови, включая минимальные их значения, ИАГ, диапазон изменений амплитуды дыхательной, амплитуды движений грудной клетки, а также длительность истинного, поверхностного, глубокого сна и сна с быстрым движением глаз, выраженную в процентном отношении от времени общего сна.

Статистически значимые результаты сравнительного анализа усредненных величин приведенных выше показателей (p≥0,005), которые были получены у одних и тех же больных до и в различное время после операции, позволяют констатировать стойкое улучшение всех исследуемых показателей. Это соответствует практически полному восстановлению после операции кровообращения, стабилизации амплитуды дыхательных движений и газообмена в организме больного во время ночного сна, обеспечивая его качество и полноценность ночного отдыха независимо от установленной до операции степени СОАС.

Осложнений во время подготовки к операции и непосредственного ее выполнения, а также в течение всего послеоперационного периода мы не наблюдали. ЛСУПП оказалась эффективной у 304 (98,4%) больных РП и СОАС из 309, отобранных к операции.

Отсутствие лечебного эффекта после выполнения ЛСУПП отмечено у 5 (1,6%) из 309 оперированных больных. После операции у них сохранились храп и нарушения дыхания во время ночного сна со всеми последствиями. У 1 больного имелась РП с СОАС средней степени, а у 4 — РП с СОАС тяжелой степени.

Все эти 5 больных, имея чрезвычайно высокий ИМТ (≥40 кг/м²) и глубокие метаболические нарушения, вопреки всем увещеваниям врачей настаивали на выполнении им этого хирургического вмешательства, игнорируя требования о необходимости проведения предварительного корректирующего лечения. В послеоперационном периоде они также настойчиво сохраняли прежний образ жизни и питания. Следует отметить, что осложнений в процессе выполнения им операции, как и в послеоперационном периоде, не было. Всем 5 больным было рекомендовано соответствующее обследование и лечение в специализированных лечебных учреждениях, после чего в отношении каждого из них может быть рассмотрен вопрос о целесообразности повторного проведения такого хирургического вмешательства.

Обсуждение

Обобщая результаты сравнительного анализа данных субъективного и объективного обследований, проведенных нами до и в различное время после ЛСУПП, можно отметить, что улучшение качества ночного сна, положительные изменения самооценки качества их жизни и общесоматического состояния мы наблюдали в течение первого месяца после операции у 161 (53,0%) из 304 больных. Остальные 143 (47,0%) больных отмечали аналогичные изменения в течение последующих 2—5 лет после операции. Длительность так называемого латентного периода зависит от степени клинической выраженности основного заболевания и его осложнений, характера и тяжести сопутствующих заболеваний, особенно относящихся к разряду этиологических по отношению к РП. Однако наступающие положительные изменения, проявляясь постепенно и порой медленно, имеют стойкий и необратимый характер, что дает основание считать ЛСУПП весьма эффективным и наименее травмирующим оперируемые ткани методом хирургического вмешательства на МН у больных РП, даже при наличии СОАС тяжелой степени.

Изучение причин различного рода операционных неудач, транс- и послеоперационных осложнений, развития рецидива и прочих нежелательных последствий ЛУПП, представленных в литературе за последние 20 лет [13], позволяет утверждать, что основной причиной их возникновения и развития служат последствия чрезмерного механического и термического повреждения оперируемых тканей и последующее посттравматическое воспаление. При этом травма, наносимая в процессе лазерного хирургического вмешательства, как правило, обусловлена нерациональным выбором параметров используемого ЛИ, совокупность которых в итоге определяет адекватность локального высокоэнергетического лазерного воздействия на оперируемую ткань. Рациональный выбор параметров ЛИ позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с РП и СОАС, что и подтверждают результаты применения метода ЛСУПП.

Выводы

1. Как субъективная, так и объективная оценка результатов применения метода лазерной скульптурной увулопалатопластики для стойкого и полноценного избавления больных ронхопатией с синдромом обструктивного апноэ во сне от ночного храпа и его осложнений, свидетельствуют не только о безопасности выполнения и высокой эффективности этой операции, но и стойкости полученных результатов на протяжении 5 лет и дольше после нее.

2. Несмотря на рекомендации AASM и тенденцию к ограничению применения хирургических, в том числе лазерных, операций, направленных на избавление больных ронхопатией от ночного храпа, методы лазерной увулопалатопластики постепенно приобретают все большее число сторонников. Приведенные результаты применения лазерной скульптурной увулопалатопластики подтверждают обоснованность развития этого направления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Б Князьков

Сбор и обработка материала — В.Б. Князьков, М.Л. Стаханов

Написание текста — В.Б. Князьков, М.Л. Стаханов

Редактирование — Н.А. Дайхес, Э.Н. Праздников

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.B. Knyazkov

Data collection and processing — V.B. Knyazkov, M.L. Stakhanov

Text writing — V.B. Knyazkov, M.L. Stakhanov

Editing — N.A. Daikhes, E.N. Prazdnikov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.