Внедрение в офтальмохирургическую практику методики непрерывного кругового капсулорексиса [1, 2] способствовало появлению специфического для этой техники передней капсулотомии в ходе удаления катаракты осложнения, получившего название «переднекапсулярный контракционный синдром», который впервые был описан в 1993 г. [3, 4].
В ходе развития данного осложнения происходит фиброз и сморщивание передней капсулы хрусталика с характерным сужением переднекапсулярного отверстия вплоть до его полного заращения, что сопровождается децентрацией и дислокацией интраокулярной линзы (ИОЛ), выраженными изменениями рефракции, нарушениями связочного аппарата хрусталика и рядом патологических изменений в других оболочках глазного яблока [5—7].
При предложенных ранее методиках передней капсулотомии в ходе факоэмульсификации или экстракапсулярной экстракции катаракты это осложнение практически никогда не встречалось, что объясняется треугольной формой капсулотомии или зубчатым краем округлой капсулотомии, который не имеет в таких случаях тенденции к сморщиванию с сужением капсулотомического отверстия [8, 9].
Фемтолазерный капсулорексис имеет ряд существенных преимуществ, поднимающих хирургию катаракты на качественно новый уровень. Прежде всего это точно заданные форма, размер и локализация переднего капсулотомического отверстия [10—13], а также многократное сокращение продолжительности вмешательства, предсказуемость рефракционного эффекта [14, 15].
Меньшая нагрузка на связочный аппарат хрусталика делает технологию фемтолазерного капсулорексиса более предпочтительной при наличии слабости цинновых связок [16—20].
Известно, что устойчивость края переднего капсулотомического отверстия предопределяет стабильность результатов операции и зависит от биомеханических свойств капсулы и ее структуры в послеоперационном периоде. Во многих исследованиях приводятся данные, свидетельствующие о том, что проведение фемтолазерного капсулорексиса не вызывает значительного ослабления прочностных свойств капсулы и не способствует ее повреждению в области переднего капсулотомического отверстия по сравнению с мануальным способом капсулорексиса [21, 22]. Однако это мнение разделяют не все исследователи. В других работах, напротив, указывается на меньшую механическую устойчивость края капсулорексиса после использования фемтосекундного лазера [23, 24].
По мнению ряда авторов, определяющим фактором, влияющим на устойчивость и прочность края переднего капсулотомического отверстия при фемтолазерном капсулорексисе, является выбранный уровень энергии. Отмечено, что увеличение уровня энергии достоверно приводит к ослаблению механической устойчивости края фемтолазерного капсулорексиса за счет существенного повышения фототермического и деструктивного действия [13, 23].
В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения о влиянии фемтолазерного капсулорексиса на частоту и степень выраженности капсулярного контракционного синдрома (фимоза передней капсулы хрусталика). Согласно одному клиническому исследованию, частота и площадь сужения послеоперационного отверстия в передней капсуле хрусталика существенно меньше после фемтолазерного капсулорексиса по сравнению со стандартным мануальным способом при факоэмульсификации [25]. Не исключено, что это может быть связано с возможным подавлением пролиферативной активности эпителиоцитов под действием фемтолазерного излучения.
Однако в другой работе указывается на быстрое развитие переднекапсулярного контракционного синдрома после фемтолазерного капсулорексиса при пигментном ретините [26].
До настоящего времени развитие переднекапсулярного контракционного синдрома (фимоз передней капсулы хрусталика) принято ассоциировать с мануальным непрерывным круговым капсулорексисом, его малым диаметром, слабостью ресничного пояска у пациентов после ультразвуковой факоэмульсификации. Развитию данного синдрома может способствовать наблюдаемое при отягощенном анамнезе (пигментный ретинит, увеит, псевдоэксфолиативная глаукома, сахарный диабет) ослабление ресничного пояска, в норме сдерживающего контракционные усилия со стороны капсулы хрусталика [5]. Помимо этого отмечено, что существенно чаще переднекапсулярный контракционный синдром отмечается после имплантации гидрофильных ИОЛ [27].
На современном этапе развития офтальмологии золотым стандартом лечения переднекапсулярного контракционного синдрома и предупреждения его возможных последствий является применение YAG-лазера с целью расширения капсулотомического отверстия, восстановления правильного положения оптики ИОЛ и прекращения тракций цинновых связок [28—32].
Известные способы YAG-лазерного лечения переднекапсулярного контракционного синдрома заключаются в выполнении передней послабляющей капсулотомии в радиальном направлении или параболической формы путем последовательного соединения множества лазерных перфораций передней капсулы. В результате лазерного вмешательства происходят расширение отверстия в передней капсуле хрусталика, прекращение его дальнейшего сужения, прекращение тракций цинновых связок, восстановление центрации ИОЛ, уменьшение рефракционных нарушений, возникающих вследствие деформации капсульного мешка и расположенной в нем оптики ИОЛ [33—37].
Однако при такой методике возможны осложнения в виде непрогнозируемых разрывов передней капсулы, распространяющихся на заднюю капсулу с риском дислокации ИОЛ в стекловидное тело [38, 39].
Предлагается выполнять циркулярную капсулотомию с помощью YAG-лазера, что не имеет недостатков, характерных для проведения радиального рассечения передней капсулы, но связано с определенными проблемами сохранения остатков или всего лоскута передней капсулы в передней камере глазного яблока после лазерного вмешательства [40, 41].
С целью повышения эффективности и безопасности YAG-лазерной капсулотомии и предупреждения тяжелых осложнений предложена методика комбинированной YAG-лазерной капсулотомии при переднекапсулярном контракционном синдроме. После достижения мидриаза производят воздействие с помощью YAG-лазерного офтальмодеструктора, излучающего в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 1,064 мкм. С целью рассечения всей толщины капсулы энергию лазерного импульса последовательно увеличивают до сквозной точечной перфорации. Значения энергии лазерных импульсов при этом могут варьировать, но не должны превышать 2 мДж, так как большее увеличение энергии снижает прогнозируемость направления разрезов фиброзно-измененной передней капсулы. Микроперфорации передней капсулы выполняют в тангенциальном направлении (параллельно экватору хрусталика) в количестве от трех до четырех, в один ряд, в четырех косых меридианах. Нанесение микроперфораций в косых меридианах является наиболее безопасным, так как в случае возникновения нижнего разрыва капсульного мешка из-за лазерного воздействия появляется опасность дислокации ИОЛ. Затем соединяют микроперфорации передней капсулы, формируя единые тангенциально ориентированные разрезы передней капсулы хрусталика в преэкваториальной зоне. После этого последовательно производят радиально направленные микроперфорации в передней капсуле от центра к периферии. Соединение этих микроперфораций завершает формирование полноценного радиального разреза фиброзно-измененной передней капсулы. Образованное в передней капсуле отверстие имеет неправильную форму, но без тенденции к сужению. Предупреждению распространения радиальных разрезов к экватору капсульного мешка препятствуют предварительно сформированные тангенциальные (перпендикулярные радиальным) лазерные разрезы передней капсулы [32, 42].
Однако все способы YAG-лазерного воздействия на переднюю капсулу хрусталика имеют значительную продолжительность вмешательства и чаще всего производятся в несколько этапов. Для предупреждения возможных неконтролируемых разрывов передней капсулы во всех методиках имеются те или иные приемы, которые способствуют их предупреждению, но не исключают развития. Помимо развития воспалительной реакции, в большинстве случаев после YAG-лазерного вмешательства отмечается весьма существенное повышение внутриглазного давления [7, 36].
Хирургические методы лечения переднекапсулярного контракционного синдрома заключаются в иссечении центральной части фиброзно-измененной передней капсулы. В связи с необходимостью повторного хирургического вмешательства и связанного с этим риска тяжелых осложнений в настоящее время хирургические методы применяются редко, главным образом при особо плотной, по данным оптической когерентной томографии, передней капсуле, невозможности фокусировки лазера, например при нистагме, а также при полной окклюзии капсулотомического отверстия (завершившийся фимоз передней капсулы). Несмотря на необходимость повторной внутриглазной операции, в описанных выше клинических ситуациях хирургическое иссечение измененной передней капсулы оказывается зачастую менее травматичным по сравнению с многократными YAG-лазерными вмешательствами, связанными с высоким суммарным уровнем энергии, а также позволяет быстрее восстановить зрительные функции [7, 42—44].
В ходе хирургического вмешательства изначально выполняют вискодиссекцию передней капсулы, что позволяет полностью отделить ее от поверхности оптики ИОЛ. После этого производят тангенциальные надрезы края капсулорексиса микроножницами с последующим удалением сформированных лоскутов передней капсулы. При полном заращении капсулотомического отверстия предварительно выполняют вскрытие передней капсулы одноразовой иглой с изогнутым наконечником. Предлагается также использовать в качестве первого этапа вмешательства для вскрытия фиброзно-измененной передней капсулы YAG-лазер [7, 43, 45]. Помимо микроножниц, удаление центральной зоны передней капсулы может быть выполнено с помощью специального витреотома [7, 46].
Кроме специального витреотома, предлагается расширение капсулотомического отверстия диатермическим микрозондом, которым воздействуют на периферический лоскут передней капсулы с последующим удалением сформированного центрального кольца [47].
Общеизвестные проблемы хирургических и YAG-лазерных методов лечения способствовали поиску других способов лечения переднекапсулярного контракционного синдрома. В частности, в последние годы предложена комбинированная методика, заключающаяся в проведении круговой передней капсулотомии фемтосекундным лазером с последующим удалением сформированного лазером кольцевидного центрального лоскута передней капсулы через клапанный микроразрез роговицы по лимбу [48—50].
На сегодняшний день предложена трехэтапная методика лечения переднекапсулярного контракционного синдрома. На первом хирургическом этапе, который проводят в условиях операционной, после формирования клапанных микроразрезов по лимбу производят вискодиссекцию передней капсулы хрусталика, добиваясь ее отделения от передней поверхности оптики ИОЛ. Переднюю камеру также заполняют вискоэластиком, достигая нормализации внутриглазного давления.
На втором этапе производят круговую капсулотомию с помощью фемтосекундного лазера диаметром от 4,4 до 5,0 мм. ОКТ-устройство фемтолазерной системы позволяет центрировать капсулотомию, определять глубину воздействия лазером для профилактики повреждения оптики ИОЛ лазерным излучением. Помимо этого с помощью ОКТ-устройства определяют плотность фиброзно-измененной передней капсулы хрусталика. Рекомендуемая авторами мощность лазерного излучения с учетом фиброза и увеличенной толщины передней капсулы составляет 15 мДж. Авторы не отмечали вытекания вискоэластика в ходе докинга интерфейса фемтосекундного лазера, но при этом не исключают такого осложнения процедуры.
Для выполнения третьего этапа пациента возвращают в операционную и удаляют сформированное центральное кольцо фиброзно-измененной передней капсулы микропинцетом 23-gauge. В случае сохранения «мостиков» передней капсулы их аккуратно разрывают тем же микропинцетом. На завершающем этапе удаляют вискоэластик из передней камеры [49, 51].
Другие авторы считают возможное поверхностное повреждение оптики ИОЛ на ее периферии излучением фемтосекундного лазера несущественным осложнением лазерной процедуры, не влияющим на качество зрения, и предлагают двухэтапную комбинированную методику [48, 50, 52, 53].
При выполнении двухэтапного комбинированного лечения на первом фемтолазерном этапе с помощью оптического когерентного томографа хирургической лазерной системы формируют ОКТ-картину, определяют толщину фиброзно-измененной передней капсулы хрусталика, диаметр фемтолазерной капсулотомии. По мнению авторов методики, предпочтительнее выполнять фемтолазерную капсулотомию в местах наибольшего разделения передней капсулы хрусталика и передней поверхности оптики ИОЛ. Мощность применяемого лазерного излучения остается дискуссионным вопросом, ее определяют главным образом на основании оптической плотности фиброзно-измененной передней капсулы. Толщину и степень плотности передней капсулы определяют по данным полученной ОКТ-картины. После проведения фемтолазерной капсулотомии пациента переводят в операционную. Через парацентезы по лимбу вводят вискоэластик в переднюю камеру и разделяют возможные сращения между передней капсулой и оптикой ИОЛ. Сформированное центральное кольцо передней капсулы удаляют с помощью пинцета для капсулорексиса. При сохранении «мостиков» передней капсулы по окружности фемтолазерного рассечения их рассекают витреальными микроножницами 23-gauge. На завершающем этапе операции удаляют оставшийся в передней камере вискоэластик [50, 53].
Необходимо отметить, что эти публикации об использовании фемтосекундного лазера носят единичный характер. К сожалению, изложенный в них материал не содержит конкретных подходов, обеспечивающих одновременно эффективное и безопасное фемтолазерное рассечение фиброзно-измененной капсулы при переднекапсулярном контракционном синдроме. Кроме того, согласно этим работам применение фемтосекундного лазера при переднекапсулярном контракционном синдроме сопряжено с необходимостью проведения второго — хирургического — этапа, заключающегося в устранении сформированных «мостиков» в области лазерных разрезов передней капсулы и последующем извлечении иссеченного фрагмента капсулы. В связи с изложенным представляется актуальным проведение дальнейших исследований в направлении поиска оптимальных и менее инвазивных фемтолазерных технологий, в том числе на основе применения комбинированных лазерных вмешательств, которые смогли бы обеспечить эффективное и безопасное лечение переднекапсулярного контракционного синдрома.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.